再普樂治療軀體化障礙

再普樂治療軀體化障礙再普樂治療軀體化障礙第1頁病例資料首次就診：年8月3日。普通資料：女性，54歲。曾經(jīng)為一百貨企業(yè)經(jīng)理。主訴：全身不適7年?？赡馨l(fā)病誘因：1998年下崗。1999年（7年前）停經(jīng)。今后逐步出現(xiàn)下述各種不適癥狀。再普樂治療軀體化障礙第2頁病例資料泌尿系統(tǒng)：患者重復(fù)出現(xiàn)尿頻，尤其以夜尿增加顯著，每晚4-5次，常因夜尿而整晚無法入睡。無尿急尿痛。曾行尿常規(guī)檢驗提醒白細胞（+-++），中段尿培養(yǎng)為大腸埃希氏菌，對亞胺培南、阿米卡星敏感。經(jīng)抗感染治療后，復(fù)查尿常規(guī)及尿培養(yǎng)均正常，但尿頻癥狀無顯著好轉(zhuǎn)。為深入明確診療，行膀胱鏡檢驗提醒腺性膀胱炎，行手術(shù)治療后，癥狀仍無改進。再普樂治療軀體化障礙第3頁病例資料呼吸循環(huán)系統(tǒng)：重復(fù)胸悶，氣短、窒息感。但胸悶連續(xù)時間長，有時可連續(xù)半小時以上，長嘆息后偶可緩解。偶有心慌。上述癥狀嚴(yán)重影響患者日?；顒?。屢次查血壓在130-145/85-95mmHg左右。心電圖：竇性心律，心肌缺血。查胸片、心臟超聲、心肌酶譜、心梗指標(biāo)均未見異常。予抗栓、擴冠等十幾個藥品治療后效果欠佳。遂于年在省人民醫(yī)院行心臟血管造影，提醒血管狹窄（詳細不詳），并行前降支支架植入術(shù)，但術(shù)后仍重復(fù)胸悶發(fā)作，無任何改進。再普樂治療軀體化障礙第4頁病例資料消化系統(tǒng)癥狀：腰腹痛、大便次數(shù)多，每日多達14-15次，但每次僅能解出少許細條狀軟便，便后仍有便意未盡感，且便后腹痛仍無法緩解，伴腸鳴、腹部灼熱感、惡心、干嘔。曾行血常規(guī)、大便常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物正常。生化全套：ALT53.2IU/L，GLU6.69mmol/L，UA472.3umol/L。腹部B超：脂肪肝。腰椎MRI：腰5/骶1椎間盤變性、輕度突出。電子腸鏡、結(jié)腸運輸試驗檢驗未見異常。PET-CT檢驗：未見異常。再普樂治療軀體化障礙第5頁病例資料自我感受：

最初對自己疾病還有信心，但因重復(fù)治療，效果欠佳，近期開始有點煩躁，情緒稍低落，擔(dān)心自己是不是得了醫(yī)生還未了解疑難雜癥。自訴有醫(yī)生考慮可能是心理問題，但患者自覺必定有病灶在，只是醫(yī)生還未發(fā)覺，仍希望能經(jīng)過檢驗，尋找到真正病因，藥到病除。家人（丈夫）感受：

處處尋醫(yī)，全家都被拖累，被“他”搞得筋疲力盡，這種日子不知何時是個頭。

再普樂治療軀體化障礙第6頁精神情況檢驗：

痛苦焦慮面容。意識清楚，衣著整齊，交談合作、切題，語速、節(jié)奏較快，語量多，音量中等，不停重復(fù)自己病情，要求醫(yī)生了解并記得其陳說。否定有幻覺、妄想。情緒稍低落，興趣稍減退，精力尚可。訴：吃不香，睡不好。精神痛苦，自知力存，認(rèn)可自己有病，但否定為心理性疾病。感到自己被疾病折磨得筋疲力盡。

再普樂治療軀體化障礙第7頁診療心理測驗

綜合醫(yī)院焦慮/抑郁情緒量表（HADS）：抑郁9分，焦慮10分。

SCL-90總陽性項目數(shù)42項，總分166分。軀體化因子得分20分，陽性癥狀均分3.33分；抑郁因子得分25分，陽性癥狀均分2.77分；焦慮因子得分21分，陽性癥狀均分2.62分。

HAM-D（17項）：20分（中度抑郁），HAM-A（17項）：26分。既往史：高血壓病史2年。診療：軀體化障礙再普樂治療軀體化障礙第8頁軀體化障礙—診療關(guān)鍵點存在各式各樣，改變多端軀體癥狀最少兩年，且未發(fā)覺任何恰當(dāng)軀體解釋；不停拒絕多名醫(yī)生關(guān)于其癥狀沒有軀體解釋忠言與確保；癥狀及其行為造成一定程度社會和家庭功效損害。ICD-10精神與行為障礙分類中軀體化障礙診療關(guān)鍵點再普樂治療軀體化障礙第9頁軀體化障礙—診療標(biāo)準(zhǔn)癥狀標(biāo)準(zhǔn)：以各種多樣、重復(fù)出現(xiàn)、經(jīng)常改變軀體癥狀為主，以下四組之中，最少有2組共六項體檢和試驗室檢驗不能發(fā)覺軀體障礙證據(jù)病人感到痛苦不停求診，但陰性結(jié)果不能打消其疑慮。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：常有社會、人際及家庭行為方面障礙病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)最少已2年CCMD-3中軀體化障礙診療標(biāo)準(zhǔn)再普樂治療軀體化障礙第10頁軀體化障礙—臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀：打嗝、返酸、嘔吐、①惡心（干嘔）；②腹痛、腹脹；嘴里無味或③舌苔過厚；④大便次數(shù)多、稀便，或水樣便。呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀：⑤氣短；⑥胸痛。泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：排尿困難或⑦尿頻；生殖器或其周圍不適感；異?；虼罅筷幍婪置谖?；皮膚癥狀或疼痛癥狀：有瘙癢、燒灼、刺痛、麻木感；疤痕；肢體或關(guān)節(jié)疼痛感。再普樂治療軀體化障礙第11頁軀體化障礙—臨床特征描述癥狀時有夸大，缺乏特異、實質(zhì)性內(nèi)容。常同時在幾個醫(yī)生那里就診，因而同時接收幾個治療頻繁使用藥品造成藥品濫用危險。常進行許多無須要、甚至創(chuàng)傷性檢驗和手術(shù)，有重復(fù)住院。常有社會、人際及家庭行為方面障礙慢性波動性病程，極少完全緩解，多在成年早期起病再普樂治療軀體化障礙第12頁軀體化障礙—治療必須建立一個穩(wěn)定治療聯(lián)盟。認(rèn)可病人疼痛和痛苦，對其進行系統(tǒng)全方面評定。將診療告訴病人，醫(yī)生應(yīng)在主動地解釋和現(xiàn)實地和病人討論預(yù)后、目標(biāo)和治療計劃之間保持平衡。向病人指出他們癥狀缺乏軀體疾病證據(jù)，可能和應(yīng)激相關(guān)，幫助病人取得內(nèi)省。與病人家庭建立良好關(guān)系，了解癥狀，促進其改變。個別病人可輔以抗焦慮藥和抗抑郁藥。再普樂治療軀體化障礙第13頁年首次住院年8月3日

百憂解1片1/日，氯硝西泮1片每晚1次。8月10日夜間睡眠改進，無夜尿。大便每日1-2次，粘液便，便后不盡感，無腹痛。8月13日因自覺服藥后白天思睡，自行停用氯硝西泮。睡眠稍差，大便次數(shù)增多，每日3-4次，夜尿3-4次/晚。再次加用氯硝西泮。8月18日患者自覺癥狀改進，帶藥出院。再普樂治療軀體化障礙第14頁年再次住院

年8月3日：自覺服藥時間長，自行停藥。年1月起：出現(xiàn)重復(fù)眩暈，惡心嘔吐，雙上肢麻木。查頸椎片：頸部3-7骨質(zhì)增生，雙側(cè)4/5，5/6椎間孔變窄。予藥品及理療后癥狀無改進。腹痛、大便次數(shù)多，每日5-6次，伴少許粘液。夜尿頻，每晚3-5次。再次服用百憂解及氯硝西泮后癥狀無改進。

4月23日：入院后予欣百達60mg每早1次。氯硝西泮1片每晚1次。

5月2日：睡眠稍改進，余癥狀無顯著緩解。因患者擔(dān)心氯硝西泮成癮性，改用再普樂5mg，每晚1次。

5月3日：睡眠改進，但仍夜尿頻，大便多。

5月4日：頭暈顯著改進，無肢體麻木，無腹痛腹瀉，睡眠好，無夜尿。

5月7日：無頭暈。

5月13日：患者自覺無不適，帶藥出院。再普樂治療軀體化障礙第15頁年住院年2月：自覺已六個月余無癥狀，且考慮到再普樂價格昂貴，自行停用再普樂，繼續(xù)予欣百達治療。年2月15日：停藥10天后胸悶、窒息感。腹痛、大便次數(shù)多，排便不暢，夜尿頻多。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查動態(tài)心電圖：偶發(fā)房性早搏。腹部B超未見異常。血糖偏高。予抗血小板聚集、營養(yǎng)心肌、調(diào)解胃腸道功效等藥品治療后，予口服降糖藥治療后血糖有波動，患者強烈要求并植入胰島素泵治療。癥狀仍無改進。

3月4日：入院后予欣百達60mg每早1次。再普樂1片每晚1次。

再普樂治療軀體化障礙第16頁年住院3月6日：腹痛緩解，大便1次，通暢。無夜尿，睡眠好。但仍有胸悶、窒息感。要求深入檢驗。肺功效：肺通氣功效正常。FEF75%。

3月12日：無胸悶及窒息感。但患者對于此次出現(xiàn)腹痛、夜尿頻多現(xiàn)象仍不敢掉以輕心。盡管醫(yī)生一再強調(diào)既往屢次腹部MRI未見異常，且此次用藥后癥狀緩解，提醒為神經(jīng)心理障礙性疾病所致。但患者要求完善盆腔MRI檢驗。

3月16日：盆腔MRI檢驗：宮頸部及陰道內(nèi)多發(fā)金屬偽影樣信號缺失區(qū)，膀胱直腸凹內(nèi)少許積液，余無特殊。

3月19日請婦產(chǎn)科會診，未見異常。婦科B超：1、子宮萎縮，2、雙側(cè)卵巢未顯示（考慮絕經(jīng)后萎縮）?；颊咦杂X無不適，帶藥出院。再普樂治療軀體化障礙第17頁3月9日：3月9日：胸悶減輕，但要求復(fù)查心臟CTA：左冠前降支近段內(nèi)支架置入術(shù)后，右側(cè)冠狀動脈近段輕度狹窄。再普樂治療軀體化障礙第18頁年再次住院年3月1日：自覺已1年余無癥狀，且確實家庭經(jīng)濟上不寬裕，但考慮到突然停藥可能產(chǎn)生焦慮、出汗、震顫、惡心等急性癥狀，嘗試將奧氮平改成國產(chǎn)歐蘭寧1片，晚睡前1次。年3月7日：改藥1周后，腹痛、大便次數(shù)多，排便不暢，夜尿頻多現(xiàn)象再次出現(xiàn)。入院后重新改回再普樂1片每晚1次。3月9日：患者癥狀緩解。再次向患者解釋，當(dāng)前消化道癥狀為心理疾病所致，但患者似乎無法了解醫(yī)生解釋，重復(fù)問詢后仍果斷要求復(fù)查腸鏡，并要求必要時可轉(zhuǎn)消化內(nèi)科診治。復(fù)查電子腸鏡未見異常。轉(zhuǎn)消化科治療1周后患者出院。

再普樂治療軀體化障礙第19頁小結(jié)

年首次住院，予百憂解及氯硝西泮聯(lián)合治療，1周后癥狀逐步改進，且堅持用藥2年，停藥后癥狀復(fù)發(fā)，但再次用藥后效果欠佳。

年初再次入院，予欣百達及再普樂聯(lián)合治療，1天后癥狀快速出現(xiàn)改進。

年，自行停用再普樂后癥狀復(fù)發(fā)，加用再普樂后癥狀仍快速緩解。

年，自行改用國產(chǎn)奧氮平后癥狀復(fù)發(fā)，改回再普樂后癥狀快速緩解。再普樂治療軀體化障礙第20頁體會一：應(yīng)加強對該病認(rèn)識這類患者最初就診往往是綜合醫(yī)院非精神心理科，且患者往往否定心理原因，因為對該病認(rèn)識不深，早期誤診率高；周旋于臨床各個科室，造成患者藥品濫用及過分醫(yī)療，加重患者精神、經(jīng)濟負擔(dān)，同時，大量輔助檢驗，更強化了患者“軀體疾病”意識，加大了后期治療難度。再普樂治療軀體化障礙第21頁體會二：怎樣早期發(fā)覺該病患者？

——癥狀特點“打破沙鍋問到底”態(tài)度：即使癥狀緩解，仍堅持要求完成相關(guān)檢驗：①大便次數(shù)已顯著降低，但仍堅持復(fù)查腸鏡并要求至消化內(nèi)科深入觀察。②腹痛已緩解，但仍堅持完成盆腔MRI、婦檢、婦科B超?！凹みM”態(tài)度：發(fā)覺問題時，窮追猛打，急于采取全部可能辦法，不懼怕有創(chuàng)性檢驗和手術(shù)。

①有創(chuàng)性檢驗：心臟血管造影、電子結(jié)腸鏡、膀胱鏡；②手術(shù)：心臟支架植入術(shù)、