醫(yī)院感染管理制度溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

2010等級醫(yī)院評審院感應知應會知識目錄醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理基本知識醫(yī)院感染暴發(fā)處理機制與流程多重耐藥菌（MDRO）的預防控制措施我院前五位醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率手術部位感染預防控制措施呼吸機相關性肺炎預防控制措施導管相關血流感染預防控制措施導尿管相關尿路感染預防控制措施抗菌藥物合理使用部分知識點匯編——見小冊子醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術規(guī)范》等有關規(guī)定，并認真履行各項職責。制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應急預案。2作制度。3綜合質量管理與考核的重要內容。4管理與監(jiān)測工作。56來器械的管理制度.78業(yè)防護的宣傳教育與培訓。醫(yī)院感染管理基本知識一、我院醫(yī)院感染控制組織（三級網(wǎng)絡)1、醫(yī)院感染管理委員會；2、醫(yī)院感染管理科；3、臨床科室醫(yī)院感染管理小組。二、醫(yī)院感染管理基本要求500張病床以上醫(yī)院的醫(yī)院感染率要求〈10%；Ⅰ類切口感染率〈1.5%;醫(yī)院感染漏報率〈10%。三、醫(yī)院感染（一）定義醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院獲得內獲得的感染也屬醫(yī)院感染。（二）診斷標準1、無明確潛伏期的感染：——入院48小時后發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染.2、有明確潛伏期的感染：——自入院時起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染屬于醫(yī)院感染。3、下列情況也屬于醫(yī)院感染本次感染直接與上次住院有關。在原有感染基礎上出現(xiàn)的其它部位新的感染（病原體基礎上又分離出新的病原體（排除污染和原來的混合感染）的感染.新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染。由于診療操作激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。（5)醫(yī)務人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。4、下列情況不屬于醫(yī)院感染（1）皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現(xiàn)。(2）由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn)。新生兒經(jīng)胎盤獲得（出生后48小時內發(fā)?。┑母腥荆鐔渭儼捳?、弓形體病、水痘等.（4)患者原有的慢性感染在醫(yī)院內急性發(fā)作。（三）醫(yī)院感染分類—--按病原體來源分為兩類：1、外源性感染(又稱交叉感染）：病原體來自其他病人、病原攜帶者、環(huán)境。主要預防措施為消毒、滅菌、隔離、無菌操作。2、內源性感染（又稱自身感染）：病原體來自病人體內或體表的正常菌群或條件致病菌。主要預防措施為加強抗菌藥物的管理與合理應用。四、消毒滅菌（一)原則：1、進入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平;2、接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌.(二）滅菌程序:清洗-—消毒—-干燥——器械檢查與保養(yǎng)——包裝——滅菌（三）醫(yī)療器械分類：1、高度危險性物品：穿透皮膚或粘膜而進入無菌組織或器官內的器材.2、中度危險性物品：僅和皮膚粘膜相接觸，而不進入無菌組織內的器材。3(四）消毒滅菌方法:12、中度危險性：呼吸機管道、麻醉機管道、胃腸及支氣管內窺鏡、體溫計、口罩、便器、餐2％等用酒精、碘伏等中效消毒劑即可.3方法即可，在明顯被污染的情況下才需要高水平消毒。五、標準預防（一）定義認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質者，必須采取防護措施.（二）基本特點1、防止血源性和非血源性疾病的傳播；2、強調雙向防護，防止疾病從病人傳至醫(yī)護人員及從醫(yī)護人員傳至病人；3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應的隔離措施,空氣隔離（黃色隔離標志)飛沫隔離（粉色)和接觸隔離（藍色。（三）基本措施:洗手、手套、帽子、口罩、護目鏡和防護面罩、隔離衣與防護服、鞋套、銳器立即放入銳器盒中等。六、手衛(wèi)生(一）洗手原則1、當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。2、手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。（二）洗手指征1、直接接觸每個患者前后,從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后3、穿脫隔離衣前后，戴口罩、帽子前后，摘手套后；4、接觸患者周圍環(huán)境及物品后5、進行無菌操作,接觸清潔、無菌物品之前6、處理藥物或配餐前。(三）洗手方法1、普通洗手方法（巾或用肘關閉水龍頭。2、速干手消毒劑使用方法:取適量的快速手消毒劑于掌心，按照洗手揉搓的步驟進行揉搓。溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院醫(yī)院感染暴發(fā)處理機制與流程一、定義13染病例的現(xiàn)象.2、疑似醫(yī)院感染暴發(fā):指在醫(yī)療機構或其科室的患者中，短時間內出現(xiàn)3例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者3例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現(xiàn)象。二、醫(yī)院感染的常規(guī)監(jiān)測與報告1、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例,臨床醫(yī)生24小時內報告到醫(yī)院感染管理科。2、檢驗科微生物組每天對檢出的微生物進行分析,如在短期內在同類標本中多次檢出同一種病原體，或在同一病區(qū)的病例中多次檢出同一種病原體，或檢出特殊的、重要的、多重耐藥的病原體，應及時報告醫(yī)院感染管理科.3,當發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行的跡象時應及時實行有針對性的調查分析,必要時組織專家核實。三、醫(yī)院感染流行、暴發(fā)的報告112部門。2、經(jīng)調查證實出現(xiàn)5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應當于12小時內向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告.310感染或可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫(yī)院感染時,2政府衛(wèi)生行政部門報告，并同時向所在地疾病預防控制機構報告。4、確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《傳染病防治法》的有關規(guī)定進行報告。四、應急組織醫(yī)院感染暴發(fā)事件發(fā)生后,在醫(yī)院應急領導小組的統(tǒng)一領導下,由醫(yī)務科、感染管理科、護理部、檢驗科、醫(yī)療搶救小組、總務科等有關部門組成應急處理小組，負責醫(yī)院感染暴發(fā)應急處理工作的組織管理、指揮和協(xié)調。感染管理科負責提供消毒隔離技術支持，做好疫情控制和調查評估等相關工作；醫(yī)療搶救小組負責醫(yī)療救治工作和協(xié)助調查工作；護理部和感管科負責監(jiān)管消毒隔離制度的執(zhí)行落總務科負責安全保衛(wèi)和維護正常的醫(yī)療救治秩序。11.1臨床科室按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留取臨床標本，及時送病原學檢查和藥敏試驗，并協(xié)助調查。1。2檢驗科微生物組在發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，承擔相關檢測工作,注意保存菌種以備進一步檢測分析。1.3醫(yī)院感染管理科根據(jù)實際情況及時組織有關人員進行初步流行病調查。2。初步流行病學調查描述感染的臨床特征:包括感染的臨床表現(xiàn)及發(fā)生經(jīng)過、病原體特征。描述感染的流行病學特征:包括感染病例的總例數(shù)、性別、年齡、首發(fā)時間、續(xù)發(fā)病例發(fā)生時間，病室/科室/病區(qū)分布，人群分布，可疑感染源、傳播途徑、易感因素等，判斷是否屬于醫(yī)院感染。等進行病原學檢查。原學診斷。3.處理原則3。1制定和組織落實有效的控制措施;臨床科室采取積極措施救治病人,減少病率。進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收新病人。3。2根據(jù)調查、分析的結果，針對可能的感染來源、傳染途徑、易感因素，制定并組織落實有效的消毒隔離措施。3。3醫(yī)護人員應實行標準預防，必要時給予特殊防護。3。4密切追蹤暴發(fā)事件發(fā)展動態(tài)。3.5確診為傳染病的醫(yī)院感染，按《中華人民共和國傳染病防治法》有關規(guī)定進行管理。3。6分析調查資料,對病例的科室分布、人群分布和時間分布進行描述；分析流行或暴發(fā)的原因，推測可能的感染源、感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷.3。7寫出調查報告，總結經(jīng)驗，制定防范措施.附：溫醫(yī)一院醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程溫醫(yī)一院醫(yī)院感染暴發(fā)處理流程臨床醫(yī)務人員監(jiān)測微生物室人員監(jiān)測出現(xiàn)3例臨床癥狀相似、病原體相同的醫(yī)院感染病例報告院感科流行或暴發(fā)進行流行病學調查：對病初步對感染者、可疑感染報告院領導例的科室、時間、人群的者及相關接觸者進行隔離分布進行描述，推測可能的傳染源、傳播途徑及感染因素進行病原學檢測：對可能根據(jù)流行病學及病原學調查結果，最終確定隔離人啟動應急預案上報上級衛(wèi)生行政的傳染源及傳播途徑進行群（包括確診感染患者、微生物檢測，包括感染病與之密切接觸者、可能攜人、接觸者、可疑的環(huán)境帶病原者）及無需隔離人傳染源、可能成為傳播途群（包括確診非感染患者、徑的物品、醫(yī)護人員及陪護人員等分析調查資料制定控制措施

無密切接觸病原者、非病原攜帶者）盡快制定針對性的隔離、治療措施

密切配合上級衛(wèi)生行政部門進行調查、控制工障等寫出調查報告、制定防控、治療措施總結經(jīng)驗教訓，進行結果反饋警示標識張貼方法：插在床頭卡里，貼在病歷鐵夾上。多重耐藥菌（警示標識張貼方法：插在床頭卡里，貼在病歷鐵夾上。一、MDRO感染病例的報告各科住院病人發(fā)現(xiàn)MDRO應按衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》及我院醫(yī)院感染24MDRO立即上報醫(yī)院感染管理科。檢驗科微生物室對所有MDRO,督病區(qū)預防控制措施的落實。如出現(xiàn)MDRO感染暴發(fā)事件時，應立即上報醫(yī)院感染管理科。報告內容包括病人姓名、病歷號、科室、標本名稱、采集部位、藥敏學鑒定等。感染管理科專職人員接到暴發(fā)報告后,消毒隔離制度執(zhí)行情況。二、MDRO感染的控制與預防盡量隔離于單間，在病室門口張貼MDRO,并與床頭張貼警示標識。..4。接觸病人需戴口罩.5。可能污染工作服時穿隔離衣.6。一般醫(yī)療器械如聽診器、體溫計或血壓計等應專用，其它儀器用后嚴格清潔、消毒滅菌。7體表面用消毒液浸濕抹布擦拭。病人出院、轉科或死亡，床單位必須進行終末消毒處理。標本運送必須采用密閉容器。醫(yī)療廢物采用防滲漏密閉容器運送。器械設備需清潔消毒。連續(xù)3個標本（均未培養(yǎng)出MDRO三.抗菌藥物應用的指導MDRO感染的病例參考本院藥敏試驗結果使用抗菌藥物。MDRO(MR(VR、產(chǎn)超廣譜—酶(ESBLs）菌株、多耐的鮑曼不動桿菌（對三類或以上的抗菌藥物耐藥）等。我院2010年上半年住院病人前五位病原微生物名稱及耐藥率20092010對主要目標細菌耐藥率30%的抗菌藥物，預警通報。對主要目標細菌耐藥率40％的抗菌藥物，慎重經(jīng)驗用藥。對主要目標細菌耐藥率50％的抗菌藥物，請參照藥敏試驗結果選用。4。對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，暫停臨床應用.我院2010年上半年住院病人前五位病原微生物為：鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌10年上半年住院病人鮑曼不動桿菌耐藥率（%）10年上半年住院病人鮑曼不動桿菌耐藥率（%）1009080706050403020100828486878989899599100100100695636普立噻他卡治霉舒來孢孢胺特大深信肟啶那星素能泰平肟唑丁林新啉頭頭丁慶美吡美西西呋唑孢孢孢芐孢孢頭頭頭氨頭頭10年上半年住院病人銅綠假單胞菌耐藥率（%）10年上半年住院病人銅綠假單胞菌耐藥率（%）10093969899100100100808060604949402632354220131920那素深信星啶能肟平南肟松明唑丁胺大丁慶卡霉普立治他舒來特孢頭泰吡美曲噻曲諾美西唑呋西啉新林孢頭氨孢孢新孢孢孢孢芐頭頭方頭頭頭頭氨復10年上半年住院病人大腸埃希菌耐藥率（%）10年上半年住院病人大腸埃希菌耐藥率（%）10090806163646869604059596120111146100美泰普治西美卡譜平能深星丁唑那酶0信啶肟肟新啉林舒特孢孢胺廣5立他吡噻呋唑西頭頭丁超霉來孢孢孢孢孢芐頭頭頭頭頭氨慶大10年上半年住院病人金黃色葡萄球菌耐藥率（%）10年上半年住院病人金黃色葡萄球菌耐藥率（%）1009898806040205962626466664344472000011素胺因寧明平素星信素素50酶萬利呋替古奈喃考新霉唑妥拉諾福霉沙立環(huán)霉素欣林素方復利力西胺霉氯莫潔西來四紅霉大慶優(yōu)苯唑酰青β內10年上半年住院病人肺炎克雷伯菌耐藥率（%）10年上半年住院病人肺炎克雷伯菌耐藥率（%）10010080604041412628353737201516349912140美泰西普美卡立治霉譜吡噻他唑呋西孢舒孢胺來特大廣孢孢孢孢孢芐平能丁深唑那信星素酶肟肟啶啉新林頭頭丁慶超頭頭頭頭頭氨外科手術部位感染預防控制措施手術部位感染的危險因素包括患者方面和手術方面?；颊叻矫娴闹饕蛩厥牵耗挲g、體手術過程的無菌操作、手術部位皮膚消毒、手術室環(huán)境、手術器械的滅菌、手術技術、手術持續(xù)的時間、預防性抗菌藥物應用等。針對相關危險因素，特制定外科手術部位感染預防控制措施。一、手術前1。盡量縮短患者術前住院時間.擇期手術患者應盡可能待手術部位以外感染治愈后再行手術。2.有效控制糖尿病患者的血糖水平。3。在不影響手術的情況下，盡量避免術前不必要的備皮；術前確需備皮時，應在手術當天盡量使用不損傷皮膚的方法去除手術部位毛發(fā),禁止使用刀片刮除毛發(fā)。4.正確準備手術部位皮膚，消毒前要徹底清除手術切口和周圍皮膚的污染,若無禁忌癥，盡量符合手術要求并擴大消毒范圍，以備延長切口、做新切口或放置引流。530分鐘～2物。需要做腸道準備的患者，還需術前一天分劑量給予非吸收性口服抗菌藥物。6。有明顯皮膚感染或患上呼吸道感染的醫(yī)務人員，未治愈前不宜參加手術。手術人員要嚴格按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》進行外科洗手和外科手消毒7.層流潔凈手術室應督促總務部門對層流凈化系統(tǒng)進行定期清潔，及時清洗和更換過濾網(wǎng)。8。手術室管理需按照我院手術室和層流手術室醫(yī)院感染管理制度執(zhí)行。二、手術中1,手術室正壓通氣隔離手術室負壓通氣，環(huán)境表面清潔，嚴格限制手術室內人員數(shù)量。保證使用的手術器械、器具及物品等達到滅菌水平。手術中醫(yī)務人員要嚴格遵循無菌技術操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范.若手術時間超過3小時,或者手術時間長于所用抗菌藥物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手術中應當對患者追加合理劑量的抗菌藥物.術部位的壞死組織。術中應當主動加溫，保持患者體溫正常,防止低體溫。7。沖洗手術部位時，應當使用溫度為37℃的無菌生理鹽水等液體。8。對于需要引流的手術切口，術中應當首選密閉負壓引流，并盡量選擇遠離手術切口、位置合適的部位進行置管引流，確保引流充分.三、手術后1。醫(yī)務人員接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛(wèi)生.為患者更換切口敷料時，要嚴格遵守無菌技術操作原則。術后盡早為患者拔除引流管。4。外科醫(yī)師、護士要定時觀察患者手術部位切口情況，及時正確的送檢標本。結合微生物報告及患者手術情況,對外科手術部位感染及時診斷、治療和監(jiān)測。四、其他措施1。定期對外科醫(yī)師、護士進行培訓，掌握外科手術部位感染預防控制要點.2。開展外科手術部位感染的目標性監(jiān)測，及時反饋并采取有效措施逐步降低感染率。呼吸機相關性肺炎（VAP）預防控制措施醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）是國內最常見的醫(yī)院感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP)尤為嚴重。針對相關危險因素，特制定呼吸機相關性肺炎預防控制措施。1.30～45消化道脫污染（SDD)20cmH2O以上；2HAP02%的氯已定（洗必素）2～6h一次.3.鼓勵手術后患者(尤其是胸部和上腹部手術患者)必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。嚴格掌握氣管插管或切開適應證，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣;如要插管，盡量使用經(jīng)口的氣管插管.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施，吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則。建立人工氣道患者，每天應進行評估，確定是否可以撤機和拔管,減少插管天數(shù)。6。合理使用抗菌藥物，及時送檢標本。了解院內住院病人細菌流行及藥敏資料.7.機械通氣患者呼吸機的管理711～2次,顯分泌物污染時應及時更換。應達到一人一用一消毒。7275％醫(yī)用酒精擦拭觸摸屏式操作面板，擦拭時應避免液體進入呼吸機內部.73螺紋管冷凝水應及時傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道。冷凝水不可直接傾倒室內地面7。4濕化器添加水應使用無菌水,每天更換。7.5呼吸機內部氣路由專業(yè)呼吸機維護技術人員定期維護保養(yǎng)。7。6使用科室應對呼吸機主機和空氣壓縮機的空氣過濾網(wǎng)每周清潔一次。清潔方法為：將過濾網(wǎng)從機器中取出，用流動水洗凈后晾干或甩干，然后放回原處，無需常規(guī)消毒。7.7特殊感染患者使用過的呼吸機管路應單獨進行清洗消毒，由供應室負責。7。8呼吸機各部件消毒后，應干燥后保存?zhèn)溆?，保存時間為一周,過期應重新清洗消毒導管相關血流感染預防控制措施導管相關血流感染的危險因素包括：導管留置的時間、置管部位及其細菌定植情況、無菌操作技術、患者免疫功能和健康狀態(tài)等因素.一、導管相關血流感染的定義導管相關血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection，簡稱CRBSI)是指帶有血管內48小時內的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（〉38℃、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn),.二、導管相關血流感染預防要點（一）管理要求1。醫(yī)務人員應當接受關于血管內導管的正確置管、維護和導管相關血流感染預防與控制措施的培訓和教育，熟練掌握相關操作規(guī)程.2。醫(yī)務人員應當評估患者發(fā)生導管相關血流感染的危險因素,實施預防和控制導管相關血流感染的工作措施。3。開展導管相關血流感染的目標性監(jiān)測，持續(xù)改進，有效降低感染率.（二)感染預防要點1.置管時（1)管部位應鋪大無菌單（巾；置管人員應戴帽子、口罩、無菌手套,建議穿無菌手術衣。穿刺點皮膚。置管過程中手套破損應立即更換.置管使用的醫(yī)療器械、器具等醫(yī)療用品和各種敷料必須達到滅菌水平。選擇合適的置管穿刺點,成人應首選鎖骨下靜脈，盡量避免使用股靜脈.,圓方式消毒，消毒范圍盡量大(15CM以上）.患癤腫、濕疹等皮膚病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及攜帶或感染耐甲氧西林（MRSA)2。置管后。血、滲血的患者應當使用無菌紗布覆蓋.1—23—7天，如果紗布或敷料出現(xiàn)潮濕、松動、可見污染時應立即更換。戴無菌手套。（4)保持導管連接端口的清潔,注射藥物前,70%血跡等污染時，應當立即更換。（5)告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。導管不宜常規(guī)更換，在輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后(24小時內）應當及時更換。48小時內盡快更換導管。懷疑患者發(fā)生導管相關感染,,應當及時拔除導管。（9)醫(yī)務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估,不需要時應及時拔除導管。不應為預防感染而定期更換導管。導尿管相關尿路感染預防控制措施導尿管相關尿路感染的危險因素包括患者方面和導尿管置入與維護方面.患者方面的危險因素主要是:患者年齡、性別、基礎疾病、免疫力和其他健康狀況等。導尿管置入與維護方面的危險因素主要是:導尿管置入方法、導尿管留置時間、導尿管護理質量和抗菌藥物臨床使用等。導尿管相關尿路感染方式主要為逆行性感染.一、導尿管相關尿路感染的定義患者置入導尿管后或拔除導尿管48小時內,發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染。,5個/10個/病原學診斷：在臨床診斷的基礎上，符合以下條件之一：一（非留置導尿培養(yǎng)革蘭陽性球菌菌數(shù)≥104cfu/ml，革蘭陰性桿菌菌數(shù)≥105cfu/ml。(二）恥骨聯(lián)合上膀胱穿刺留取尿培養(yǎng)的細菌數(shù)≥103cfu/ml。（三）新鮮尿液標本經(jīng)離心應用相差顯微鏡檢查，在30個視野中有半數(shù)視野見到細菌。（四）經(jīng)手術、病理學或者影像學檢查，有尿路感染證據(jù)的?；颊唠m然沒有癥狀，但一周內有導尿管置入，尿液培