急腹痛的最佳診斷與治療演示文稿

急腹痛的最佳診斷與治療演示文稿目前一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)（優(yōu)選）急腹痛的最佳診斷與治療目前二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)分類1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥更易誤診

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥

目前三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)分類2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病（非真性急腹癥）目前四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

急腹癥的典型表現(xiàn)：腹痛

腹痛分類與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號。目前五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

1．按神經(jīng)支配、傳導(dǎo)途徑不同分類：

軀體性腹痛（又稱體干性腹痛、體性痛）：腹部脊神經(jīng)受刺激

內(nèi)臟性腹痛：內(nèi)臟神經(jīng)受刺激

感應(yīng)性腹痛（又稱牽涉痛、放射痛）：內(nèi)臟發(fā)生病變時(shí)常在體表的一定區(qū)域產(chǎn)生感覺過敏或疼痛，這種現(xiàn)象稱為感應(yīng)性腹痛。這一感覺過敏或疼痛區(qū)稱為海德氏帶（Head’sZones）。目前六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。目前七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對針刺、切割不敏感，對炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓

痛或深壓痛。目前八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

2．按引起的病變部位不同分為：

真性腹痛（腹部本身臟器病變引起）

非真性腹痛（腹部以外臟器病變引起）

目前九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)3．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛

頂鉆樣腹痛搏動性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）

目前十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹痛部位的鑒別診斷腹痛部位腹內(nèi)病變腹外病變上腹部右上十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎、膽石癥、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下膿腫等右下肺及胸膜炎癥、右腎結(jié)石或腎盂炎中上膽道蛔蟲癥、潰瘍病穿孔、胃痙攣、急性胰腺炎、闌尾炎早期、裂孔疝等心絞痛、心肌梗死、糖尿病、酸中毒左上急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲綜合征、脾周圍炎、脾梗死、左膈下膿腫等左下肺及胸膜炎癥、左腎結(jié)石或腎盂炎、心絞痛臍周小腸梗阻、腸蛔蟲癥、小腸痙攣癥、闌尾炎早期、回腸憩室炎、慢性腹膜炎等各種藥物或毒素引起的腹痛下腹部

右下闌尾炎、腹股溝嵌頓疝、局限性腸炎、腸系膜淋巴結(jié)炎、小腸穿孔、腸梗阻、腸結(jié)核、腸腫瘤等

右輸尿管結(jié)石

下腹

宮外孕破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、盆腔及盆腔臟器炎癥、盆腔膿腫、痛經(jīng)等婦科疾病往往偏重于一側(cè)

尿潴留、膀胱炎、急性前列腺炎等

左下

腹股溝嵌頓疝、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、菌痢、阿米巴性結(jié)腸穿孔、結(jié)腸癌等

左輸尿管結(jié)石目前十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)急腹癥的診斷原則與要求診斷要正確診斷要及時(shí)要診斷出病理改變“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過程

“三定”（定位、定性、定因診斷）目前十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

對病人熱情耐心，取得病人信任和配合;既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出急腹癥的病史收集

打開診斷門戶的鑰匙目前十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹痛開始時(shí)間：對診斷和處理有幫助，如一開始就為劇烈腹痛，可能為尿路、膽道結(jié)石、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、胸主動脈夾層等，而闌尾炎在發(fā)病伊始疼痛并不劇烈。特別要注意的是平常身體強(qiáng)壯的人腹痛持續(xù)6小時(shí)未緩解，多是需要手術(shù)治療的外科急腹癥。

目前十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)現(xiàn)病史

對于腹痛的全面掌握誘因油膩飲食---膽囊炎，膽石癥飲酒，暴飲暴食---胰腺炎劇烈活動---腸扭轉(zhuǎn)餐后劇烈腹痛---消化性潰瘍穿孔飲食不當(dāng)---腸梗阻目前十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹痛部位：

轉(zhuǎn)移性腹痛牽涉痛或放射痛非腹部疾病性腹痛

腹痛起始和最明顯的部位往往是病變所在的部位目前十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)起病緩急

輕重：炎癥性病變突發(fā)惡化：多為空腔臟器穿孔、扭轉(zhuǎn)或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂目前十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹痛性質(zhì)

持續(xù)性鈍痛或隱痛：炎癥或出血性病變陣發(fā)性腹痛：空腔臟器梗阻或痙攣持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥和梗阻并存可以反映腹腔內(nèi)臟器病變的性質(zhì)，可以出現(xiàn)在同一疾病的不同病程中，可相互轉(zhuǎn)化目前十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹痛程度

一般可以反映腹腔內(nèi)病變的輕重，但有個(gè)體差異，僅是病人主觀感覺，缺乏客觀指標(biāo)頻死樣的疼痛：急性出血性壞死性胰腺炎、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、輸尿管結(jié)石、膽絞痛腹痛類型絞痛：腎絞痛、腸梗阻、膽道蛔蟲癥、膽石癥、闌尾糞石梗阻等鉆頂痛：為膽道蛔蟲癥之特征刀割性燒灼痛：為潰瘍穿孔、急性出血壞死性胰腺炎等的表現(xiàn)脹痛：多為麻痹腸梗阻、急性出血壞死性胰腺炎、胃腸擴(kuò)張所致目前十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)放射痛胃十二指腸潰瘍：開始呈劍突下疼痛，繼而全腹痛，部分病例穿孔的漏出液沿右結(jié)腸旁溝流入右下腹，類似闌尾炎闌尾炎：往往有轉(zhuǎn)移性右下腹痛，臍周疼痛后轉(zhuǎn)移至右下腹。膽囊炎：放射至右肩部胰腺炎：放射至左腰背部，呈帶狀放射痛輸尿管痛：放射至同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)心絞痛：放射至上腹閉孔疝：放射至大腿內(nèi)側(cè)腎絞痛或炎癥：放射至輸尿管方向或一側(cè)肋椎角，向腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放散目前二十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)消化道癥狀厭食惡心、嘔吐：腸梗阻意義顯著排便情況：停止排氣排便---腸梗阻果醬樣便---腸套疊腥臭味血便---壞死性腸炎目前二十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)闌尾炎：腹痛3～4小時(shí)后出現(xiàn)嘔吐急性胃腸炎：發(fā)病早期頻繁嘔吐高位小腸梗阻：嘔吐早且頻繁低位腸梗阻：嘔吐晚，有糞臭味幽門梗阻：嘔吐物為隔夜宿食不含膽汁膽道蛔蟲：可嘔吐出蛔蟲上消化道出血：嘔血或咖啡樣物急性胃擴(kuò)張：嘔吐物為咖啡色伴有腥臭味目前二十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)其他伴隨的其他癥狀發(fā)熱、黃疸：多見于肝臟、膽道疾患白帶多、陰道血性分泌物、月經(jīng)不調(diào)：女性生殖器疾患發(fā)熱：多為炎性疾病血尿：泌尿系疾病休克：為病變刺激腹膜或腹膜后神經(jīng)末梢或感染中毒、出血、脫水引起目前二十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)月經(jīng)史：是否正常？未次月經(jīng)時(shí)間？陰道流血？白帶情況？既往史：曾經(jīng)類似疾病發(fā)作史與治療疾病有關(guān)的相關(guān)病史目前二十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹部檢查基本要求標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,兩側(cè)至腋后線檢查順序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿”體格檢查

診斷、思維的客觀依據(jù)目前二十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)注意生命體征，如體溫、血壓、脈搏、呼吸，若生命體征不穩(wěn)定，如休克，則要先就地?fù)尵?/p>

目前二十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)當(dāng)醫(yī)生在看見病人、詢問病史時(shí)，也就開始了體格檢查。神態(tài)安祥，疾病可能不嚴(yán)重或暫時(shí)無生命危險(xiǎn)；表情痛苦，坐立不安，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，可能為尿路、膽道結(jié)石；若病人屈膝、平躺，不愿活動，可能有腹膜炎，即腹腔炎癥刺激壁層腹膜，伸腿、走路、咳嗽等活動使腹膜緊張，腹痛加?。焕夏耆艘紤]有腹主動脈瘤破裂、腸系膜血管栓塞、憩室炎、心肌梗塞、胸主動脈夾層、腫瘤等可能；年輕人則可能為宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等

目前二十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)體位如臟器穿孔、破裂所致的腹膜炎病人：常采取側(cè)臥屈曲位，厭動膽道蛔蟲，膽絞痛病人：常常輾轉(zhuǎn)移反側(cè)抱腹，常伏臥呼喊，發(fā)作間期又如常人胰腺癌的病人：抱腹蹲坐位目前二十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹部觸診手法一定要輕柔，要先從不痛的部位開始；老年、孕婦、兒童腹肌緊張即腹膜炎體征可不明顯；必要時(shí)要做肛檢

目前三十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹部檢查

望：腹式呼吸，腹型，皮疹，腸形，限局性隆起，靜脈曲張，

腹股溝、外生殖器、會陰觸：壓痛范圍及程度，肌緊張，反跳痛，包塊

叩：叩痛部位，肝濁音界，移動性濁音聽：有無腸鳴音，頻率，音調(diào)，振水音原則：四個(gè)象限每個(gè)象限5分鐘時(shí)間緊急時(shí)以右下象限近臍部為準(zhǔn)，不少于1分鐘目前三十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腸鳴音對診斷很重要，腸鳴音存在，即使亢進(jìn)，說明腸道血供仍好，腸壁未壞死，而腸鳴音消失則可能有腸壞死或彌漫性腹膜炎如消化道穿孔引起的腸麻痹等較嚴(yán)重的情況

目前三十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)腹部壓痛最顯著的部位往往是病變所在之處肌緊張是為腹膜炎的客觀指針輕度：炎癥早期、出血明顯：化膿性闌尾炎、腸穿孔高度：胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道穿孔揉面感：結(jié)核性腹膜炎注意：老年人、小兒、衰弱者、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者及休克病人腹膜刺激癥狀較輕腹部包塊脹大的腸袢：急性絞榨性腸梗阻柔軟的條索狀腫塊：蛔蟲性腸梗阻臘腸樣包塊：腸套疊目前三十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)“肛、殖、量、穿”檢查：無需特殊器

械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助肛：肛門指檢、肛鏡檢查殖：生殖及陰道檢查量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小穿：腹腔穿刺及灌洗術(shù)目前三十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)診斷性腹腔穿刺術(shù)禁忌癥：嚴(yán)重腸脹氣妊娠腹腔內(nèi)有廣泛粘連者躁動、不能合作或肝昏迷先兆腹腔穿刺術(shù)穿刺部位：臍和髂前上棘連線外1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺點(diǎn)，臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左或右1~1.5cm處若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)輔助檢查

診斷思維的重要依據(jù)

普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥目前三十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)外科急腹癥與內(nèi)科急腹癥的鑒別外科急腹癥因其病變在腹部，故腹痛大多是最先出現(xiàn)的或最重要的癥狀腹痛持續(xù)6個(gè)小時(shí)以上者，大多屬于外科急腹癥外科急腹癥一般病情重、部位明確，病變處往往有壓痛、拒按，腹式呼吸常受限或消失先有腹痛后伴發(fā)熱且體溫逐漸增高者往往屬外科急腹癥，反之多為內(nèi)科急腹癥目前三十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)急診遇見下列情況應(yīng)請有關(guān)科室會診急性腹痛局限于一處，壓痛固定，定位明顯，并伴有腹膜刺激征者腹部外傷后出現(xiàn)的急性腹痛，特別是疑有內(nèi)出血者伴有急性胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻或急性腹腔臟器扭轉(zhuǎn)征象的急性腹痛女性患者發(fā)生急性下腹痛，伴有月經(jīng)失常、白帶異?；虬讕г龆嗷蜿幍莱鲅卟∏敖】禒顟B(tài)相當(dāng)良好而突然發(fā)生腹痛，但診斷未明，且經(jīng)內(nèi)科處理無好轉(zhuǎn)者目前三十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。目前三十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。目前四十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加

重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無黃疸。目前四十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。目前四十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。目前四十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。目前四十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。目前四十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對診斷有幫助。目前四十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。目前四十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。

目前四十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)體檢：

a.下腹部肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有移動性濁音，或有休克表現(xiàn)，腹穿(+)；

c.婦科檢查：一側(cè)附件不規(guī)則，觸痛包塊宮頸舉痛，后穹窿飽滿和觸痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：妊娠試驗(yàn)（+）；

b.腹腔鏡檢查：有助于診斷。目前四十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

3．梗阻或絞窄性急腹癥

（1）膽道結(jié)石并感染

病史：

a.多有膽道結(jié)石病史；

b.Charcot三聯(lián)征：“腹痛、寒熱、黃疸”

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、黃疸、精神差。目前五十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)體檢：

a.右上腹肌緊張、壓痛或有反跳痛；

b.黃疸，

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，肝功能：異常；

b.器械檢查：B超、PTC、CT有助于診斷。目前五十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

（2）急性梗阻化膿性膽管炎（重癥膽管炎）

特點(diǎn)：臨床表現(xiàn)“Charcot三聯(lián)征+休克+意識障礙”，即五聯(lián)征。

（3）急性腸梗阻（特殊類型：腹外疝嵌頓、

腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等）

病史：

臨床特點(diǎn)“痛、嘔、脹、閉”，

持續(xù)性或陣發(fā)性腹痛伴腹脹、惡心、嘔吐、大便閉、矢氣閉。目前五十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

體檢：

a.腹脹（局限性或彌漫性），腸型，蠕動波；

b.腸鳴音活躍、亢時(shí)、氣過水音、高調(diào)腸鳴、金屬音或腸鳴音減弱、消失；

c.絞窄性腸梗阻：肌緊張、壓痛、反跳痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：早期（-），后期：血RT

WBC↑N↑，生化異常；

b.器械檢查；透視、X光片：腸脹氣，氣液平面，閉袢腸管影，有助于診斷。目前五十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

（4）各種原因所致的腎絞痛

病史：

a.多有泌尿系結(jié)石、外傷、手術(shù)史、或多次

類似發(fā)作史；

b.突發(fā)腰腹部劇烈絞痛，向會陰部放射伴小

便異常。目前五十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

體檢：

“體癥不符”——癥狀重、體征少輕，

腹部多無明顯外科情況，或上、中輸

尿管有壓痛，或腎區(qū)叩擊痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RT（-），

尿RTRBC（+-+++）；

b.器械檢查：KUB、B超、IVP，有助于

診斷。目前五十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

5．出血性急腹癥

（1）消化道內(nèi)出血

病因很多，常見的有：食道胃底靜脈曲張破裂、潰瘍、膽道出血……；

大出血：有無“休克”是判斷大出血的關(guān)鍵指標(biāo)；

小出血：5ml大便潛血試驗(yàn)（+）；

50~70ml出現(xiàn)黑便；

300ml血胃內(nèi)潴留，可出現(xiàn)嘔吐。

目前五十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)（2）腹腔內(nèi)出血：

a.腹部腫瘤自發(fā)性破裂；

b.畸形；

c.腹部猝中。目前五十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

6．損傷性急腹癥（又稱腹部外傷、創(chuàng)傷）

（1）單純腹壁損傷

（2）內(nèi)臟損傷

（3）消化道異物及損傷

目前五十八頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)7．引起急腹癥、急性腹部癥狀的其它疾病

（腹部以外器官病變引起或腹部病變是其

中的一個(gè)部分）

（1）胸部疾?。喝纾盒慕g痛、心梗

（2）造血系統(tǒng)疾病：如：過敏性紫癜：皮

膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型

目前五十九頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)（3）代謝?。喝纾禾悄虿⊥Y酸中毒

（4）結(jié)締組織?。喝纾合到y(tǒng)性紅斑狼瘡

（5）內(nèi)分泌疾病：如：甲狀腺功能亢進(jìn)癥

（6）中毒性疾?。喝纾恒U中毒

（7）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝纾焊贡谏窠?jīng)痛、腹

型癲癇。目前六十頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)（8）缺血性

動脈栓、閉塞（腸系膜動脈），血栓（腸系膜、門靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)起病急驟；動脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)目前六十一頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)（9）主動脈夾層（aorticdissection)過去曾稱為主動脈夾層動脈瘤（dissectionaorticaneurysm），是血液滲入主動脈壁中層，形成的夾層血腫并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥目前六十二頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)

突發(fā)劇烈疼痛

發(fā)病開始最常見的癥狀，90％以上，特點(diǎn)：①一開始即極為劇烈，呈搏動樣、撕裂樣、刀割樣，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心嘔吐和暈厥等。②疼痛部位有助于提示分離起始部位。前胸部劇烈疼痛，多發(fā)生于近端夾層，而肩胛間區(qū)最劇烈的疼痛更多見于起始遠(yuǎn)端的夾層，頸部、咽部、額或牙齒疼痛常提示夾層累及升主動脈或主動脈弓部。③疼痛部位呈游走性提示主動脈夾層的范圍在擴(kuò)大。疼痛可由起始處沿著分離的路徑和方向走行，引起頭頸、腹部、腰部或下肢疼痛。④疼痛常為持續(xù)性。有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，止痛劑如嗎啡等難以緩解，少數(shù)無疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。

目前六十三頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)

消化系統(tǒng)：夾層累及腹主動脈及其分支，病人可出現(xiàn)劇烈腹痛、惡心、嘔吐等類似急腹癥的表現(xiàn)；夾層血腫壓迫食管，則出現(xiàn)吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血；血腫壓迫腸系膜上動脈，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血。

泌尿系統(tǒng)：夾層累及腎動脈，可引起腰痛及血尿；腎臟急性缺血，可引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。

呼吸系統(tǒng)：夾層血腫破入胸腔，可引起胸腔積血，出現(xiàn)胸痛、呼吸困難或咯血等，有時(shí)可伴有出血性休克。目前六十四頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)急腹癥診斷注意事項(xiàng)70％病史＋20％一般檢查＋10％特殊檢查。

右上腹痛并有發(fā)熱者易滿足已有體征如誤為膽囊炎，其實(shí)是肺炎。

勿遺漏查體：如腹股溝區(qū)，陰囊，陰唇等。

應(yīng)隨診查體，如闌尾炎早期。

注意非典型表現(xiàn)：如盆腔炎波及直腸有里急后重。

查體時(shí)讓病人用手指指出腹痛最先和最劇烈部位。

持續(xù)性劇烈疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。

胰腺炎疼痛時(shí)以臥位為甚，前傾坐位時(shí)減輕。

目前六十五頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)急腹癥診斷注意事項(xiàng)慢性盆腔炎常有月經(jīng)量增多。

盆腔結(jié)核常有月經(jīng)量少且色暗。

卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)常有月經(jīng)不正常史，如閉經(jīng)或少量不規(guī)則出血。

黃體破裂常在月經(jīng)中期后。

卵巢濾泡破裂常在兩次月經(jīng)期間出血。

盆腔膿腫常有大便次數(shù)增多且黏液較多。

目前六十六頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)急腹癥診斷注意事項(xiàng)小兒闌尾炎早期可有腹瀉。

出血性壞死性腸炎果醬樣便且有特殊臭味。

過敏性紫癜者排出暗紅色便，伴有皮膚紫癜和關(guān)節(jié)痛。

老年有房顫者腹痛后排出暗紅稀便要考慮血管栓塞。

下腹痛不要忘記：膀胱炎，痛經(jīng)，盆腔炎，妊娠子宮扭轉(zhuǎn)。

左下腹痛不要忘記：菌痢，左側(cè)髂窩膿腫，左側(cè)輸卵管炎，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。泌尿系結(jié)石腹痛尿中必有多量紅細(xì)胞目前六十七頁\總數(shù)七十四頁\編于十二點(diǎn)急腹癥診斷原則和經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)

診斷原則對急腹癥，在診斷方面必須依次回答以下三個(gè)問題有無外科情況需要緊急處理？在不能明確此點(diǎn)之前，絕不能掉以輕心，輔助檢查前可給予解痙劑,，但要慎用麻醉性鎮(zhèn)痛劑，以免影響診斷，延誤及時(shí)治療。是器質(zhì)性還是功能性腹痛？原則上要首先除外器質(zhì)性疾病，不要輕率診斷功能性腹痛腹痛最后的病因是什么？不論何種腹痛，最后總要?dú)w結(jié)到病因問題。只有弄清病因，才能有最正確的處理。故不能滿足于對癥處理，要爭取盡早弄清診斷目