vap呼吸機相關性肺炎

vap呼吸機相關性肺炎vap呼吸機相關性肺炎第1頁概念VAP診療標準呼吸機相關性肺炎流行病學病因發(fā)病機制預防策略vap呼吸機相關性肺炎第2頁一、概念呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociatedpneumonia,VAP）是指無肺部感染患者，在氣管插管或氣管切開行機械通氣治療48h后或撤機拔管48小時內(nèi)所并發(fā)肺部感染。為接收機械通氣患者最常見醫(yī)院內(nèi)感染。

vap呼吸機相關性肺炎第3頁概念氣管插管或氣管切開機械通氣48小時后撤機拔管48小時內(nèi)新肺實質(zhì)感染

醫(yī)院取得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最主要類型之一vap呼吸機相關性肺炎第4頁MV最初4天內(nèi)發(fā)生肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAPvap呼吸機相關性肺炎第5頁病原學早發(fā)性VAP(機械通氣≤4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)晚發(fā)性VAP(機械通氣≥5天)：很可能是MDR細菌所致，包含銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺軍團菌和真菌vap呼吸機相關性肺炎第6頁引發(fā)感染病原菌是否為MDR先前90天內(nèi)接收過抗菌藥品治療；此次住院5天以上；小區(qū)或醫(yī)院特殊病房中存在高發(fā)細菌耐藥；存在衛(wèi)生保健相關性肺炎危險原因：①最近90天內(nèi)住院2天以上；②居住在護理之家或擴充護理機構；③家庭靜脈治療(包含抗菌藥品)；④

30天內(nèi)進行過慢性透析治療、家庭傷口護理；⑤家庭組員攜帶多藥耐藥菌5.

存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制劑治療vap呼吸機相關性肺炎第7頁二、VAP診療標準插管48小時后發(fā)燒（38.3℃以上）、膿性痰或器管、支氣管分泌物涂片染色可見細菌。外周血白細胞總數(shù)升高大于10×109／L或較原先增加25％。肺泡動脈氧分壓差升高。X線胸片提醒肺部出現(xiàn)新或進展中浸潤病灶。氣管吸出物細菌定量培養(yǎng)陽性vap呼吸機相關性肺炎第8頁VAP診療標準必要條件：胸片出現(xiàn)新浸潤影同時滿足以下兩項或兩項以上：發(fā)燒白細胞升高或降低膿性痰敏感性為69%，特異性為75%vap呼吸機相關性肺炎第9頁VAP常見癥狀癥狀

常見癥狀包含發(fā)燒和膿性呼吸道分泌物。不過，在創(chuàng)傷和術后患者，需注意判別發(fā)燒可能是非感染性。接收機械通氣治療患者在沒有VAP存在時，其呼吸道分泌物也可為膿性，但非膿性氣道分泌物往往能夠排除VAP?？傊?，在應用抗菌藥品情況下，原來正常體溫出現(xiàn)波動，氣道分泌物性質(zhì)發(fā)生改變，都應該懷疑VAP，并馬上給予對應檢驗。

vap呼吸機相關性肺炎第10頁三、呼吸機相關性肺炎（VAP）流行病學患病率為6%~52%占醫(yī)院感染15%ICU取得性肺炎發(fā)生率為15%~65%主要危險原因是機械通氣（是非機械通氣患者6～21倍）是醫(yī)院感染病死率首要原因vap呼吸機相關性肺炎第11頁vap呼吸機相關性肺炎第12頁四、病因vap呼吸機相關性肺炎第13頁五、發(fā)病機制vap呼吸機相關性肺炎第14頁發(fā)病機制上呼吸道和胃腔內(nèi)定植菌誤吸吸入含有細菌微粒血行感染由周圍臟器直接感染而來氣管導管細菌生物被膜(BF)形成vap呼吸機相關性肺炎第15頁重癥患者醫(yī)院內(nèi)肺炎高發(fā)病率主要原因是呼吸道插管和呼吸機支持治療。

比如：重癥患者醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病機制以下插管改變了宿主防御機制氣管定植醫(yī)院感染肺炎增加vap呼吸機相關性肺炎第16頁VAP治療多年來相關文件表明，7d更換呼吸機管道能有效地預防VAP發(fā)生降低機械通氣患者病死率縮短患者住院時間降低患者住院費用降低醫(yī)務人員工作量vap呼吸機相關性肺炎第17頁懷疑有VAP，均應馬上更換管路對呼吸機進行清潔消毒氣管切開，能夠有效地去除氣管內(nèi)痰液，且降低氣管內(nèi)痰漬及細菌生長環(huán)境vap呼吸機相關性肺炎第18頁正確有效地使用抗菌素

因為全部使用呼吸機患者普通常規(guī)靜脈都用抗菌素預防感染，一旦懷疑VAP者均馬上更換抗菌素，并馬上行痰培養(yǎng)及藥敏檢驗。普通情況下痰培養(yǎng)一次即會有陽性結果，但因為取樣問題或全身使用抗菌素原因，1次培養(yǎng)可能為陰性，必要時要培養(yǎng)2次或3次。尤其在使用原有抗菌素效果不佳時痰培養(yǎng)及藥敏結果非常主要vap呼吸機相關性肺炎第19頁藥敏試驗敏感抗菌素依次為為泰能丁胺卡那霉素頭孢他啶哌拉西林舒巴坦鈉。沒有痰培養(yǎng)結果前均先使用哌拉西林舒巴坦鈉，依據(jù)腎功效情況決定是否加用丁胺卡那霉素，假如初始感染較重，全身情況較差，一旦疑診即改用頭孢他啶vap呼吸機相關性肺炎第20頁有培養(yǎng)及藥敏結果后依據(jù)情況使用敏感抗菌素，藥敏耐藥性最低抗菌素泰能為最終選擇，所以普通在其它抗菌素療效差或起效慢而病情較重時使用?？咕厥褂靡蕴蹬囵B(yǎng)及藥敏為指導，及時更換敏感抗菌素及合理聯(lián)適用藥尤為主要

vap呼吸機相關性肺炎第21頁抗菌素使用過程中一定要注意患者肝腎功效情況，假如腎功效不全或用藥過程中出現(xiàn)腎功效不全要及時更換藥品vap呼吸機相關性肺炎第22頁整體維護

因為這類患者本身疾病，不能進食，合并VAP后發(fā)燒反應及細菌毒素均會對患者全身情況造成嚴重影響，應進行整體維護：主要臟器功效維護控制高血糖靜脈高營養(yǎng)水電酸鹼平衡維護預防VAP加重造成死亡

vap呼吸機相關性肺炎第23頁六、呼吸機相關性肺炎預防1切斷外源性傳輸路徑2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入

vap呼吸機相關性肺炎第24頁6.1切斷外源性傳輸路徑6.1.1洗手洗手在預防控制醫(yī)院內(nèi)肺炎中起主要作用。調(diào)查發(fā)覺不少醫(yī)務人員手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄球菌定植，醫(yī)務人員在護理、檢驗重癥感染患者后手上所帶病原菌量可達103～105cfu/cm2，若不洗手就接觸別一患者，極有可能造成病原菌在患者之間傳輸定植，并可經(jīng)過吸痰或其它操作致使細菌進入下呼吸道引發(fā)VAP，而嚴格、正確洗手能夠顯著降低約20-30%院內(nèi)感染機會。vap呼吸機相關性肺炎第25頁6.1切斷外源性傳輸路徑6.1.2呼吸設備更換頻率呼吸機管路氣管內(nèi)套管呼吸機內(nèi)部機械裝置不要經(jīng)常更換沒有足夠資料患者間vap呼吸機相關性肺炎第26頁6.1切斷外源性傳輸路徑

6.1.3連續(xù)聲門下分泌物吸引應用氣囊上方背側有附加管腔氣管插管進行連續(xù)吸引

vap呼吸機相關性肺炎第27頁6.1切斷外源性傳輸路徑6.1.4病室管理醫(yī)護人員進入病房應衣帽穿戴整齊；嚴格控制探視，必要時家眷應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，防止交叉感染病房定時開窗通風，每日紫外線消毒2次，地面用消毒靈拖擦3次。vap呼吸機相關性肺炎第28頁6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.1氣道管理

詳細辦法：（1）痰液觀察：（2）充分氣道濕化：（3）正確吸引分泌物使用一次性吸痰管。（4）正確操作氣囊充盈與放氣，尤其是放氣前應充分吸引，以防止咽喉個別泌物在氣囊后誤入氣道，造成窒息或感染加重。vap呼吸機相關性肺炎第29頁6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.2口咽部管理詳細辦法（1）口腔護理（2）及時清理口腔分泌物（3）每日更換氣管切開處紗布vap呼吸機相關性肺炎第30頁6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.3

控制胃內(nèi)容物反流胃腔病原菌是引發(fā)氣管插管患者發(fā)生VAP病原菌,主要起源。詳細辦法：抬高床頭30-45°

vap呼吸機相關性肺炎第31頁6.2降低或消除口咽部及胃腔病原菌定植和吸入6.2.4加強機體免疫防御功效,合理使用抗生素

全身或局部免疫防御功效受損是住院患者易發(fā)生肺炎原因之一。所以，應加強重癥患者營養(yǎng)支持、主動維持內(nèi)環(huán)境平衡、合理使用糖皮質(zhì)激素及細胞毒藥品。對建立人工氣道患者，創(chuàng)造條件盡早拔除插管同時，合理使用免疫調(diào)整劑可能有利于降低VAP發(fā)生。vap呼吸機相關性肺炎第32頁預防VAP有效路徑不一樣病人不使用同一套管路同一病人7d更換呼吸機管道提升醫(yī)護人員無菌觀念加強呼吸機尤其是管道系統(tǒng)管理床頭搖高形成30-45°：VAP發(fā)生率仰臥23%，半臥5%。vap呼吸機相關性肺炎第33頁相關資料學習什么是VAP最主要發(fā)病原因–口咽和胃腔細菌吸入–氣溶膠吸入–直接接種與交叉污染–血道播撒vap呼吸機相關性肺炎第34頁相關資料學習采取何種方法能夠使醫(yī)院內(nèi)肺炎發(fā)病率降下來？

保暖

室內(nèi)通風

翻身拍背

增加抵抗力

注意營養(yǎng)和休息

加強消毒隔離工作??????vap呼吸機相關性肺炎第35頁相關資料學習預防VAP有效方法?降低口咽部和上消化道定植–經(jīng)?？谇恍l(wèi)生–選擇性消化道脫污染(SDD)–通氣時間較長病人防止鼻腔插管?預防口咽個別泌物吸入–半臥位–經(jīng)常校正鼻飼管位子調(diào)整進食速度和量以防止反流–使用超出幽門鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管–使用ETT管能進行聲門下吸引vap呼吸機相關性肺炎第36頁?保護胃粘膜特征–盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)–使用硫糖鋁胃粘膜保護劑–治療休克和低氧血癥?降低外源性污染–適當手衛(wèi)生–氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌–密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)–使用濕鼻替換加熱濕化器–降低回路管道更換頻率vap呼吸機相關性肺炎第37頁美國當前推行預防VAP

bundle

床頭抬高最少30度Headofbed-≥30°

天天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否能夠撤機SedationHoliday/weaning

用應激性潰瘍預防藥品PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis

口腔護理用洗必泰沖洗每26小時Oralcare

深靜脈血栓預防DeepVeinThrombosis(DVT)Prophylaxis

插管氣囊上方分泌物吸引vap呼吸機相關性肺炎第38頁

床頭（HOB）抬高30度vap呼吸機相關性肺炎第39頁VAP預防辦法證據(jù)

預防與胃管給食相關吸入假如無反指征，將頭部床搖高形成30～45度角仰臥位與半臥位VAP

發(fā)病率–仰臥23%–半臥5%vap呼吸機相關性肺炎第40頁實施難點–增加護理工作負擔–護理上是否有此要求？–怎樣防止身體下滑？–腦出血不應該是半臥位禁忌？–生命體征平穩(wěn)才能采取半臥位–插有胃管病人，半臥位更主要vap呼吸機相關性肺炎第41頁

預防口咽個別泌物吸入vap呼吸機相關性肺炎第42頁預防口咽個別泌物吸入

半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition

經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely

調(diào)整進食速度和量以防止反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation

使用超出幽門鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube

使用特殊ETT管能進行聲門下吸引useofspecialETTwhichallowssuctioningofsubglotticsecretionvap呼吸機相關性肺炎第43頁

口腔衛(wèi)生與脫污染vap呼吸機相關性肺炎第44頁口腔護理意義

ICU重癥病人?唾液分泌量降低口腔黏膜輕易干燥?唾液中含有蛋白質(zhì)假如不清潔易引發(fā)口臭?口腔內(nèi)分泌物易流入氣管引發(fā)吸入性肺炎?口腔自潔作用低下輕易引發(fā)口腔感染?插管后食物對牙床牙肉刺激消失牙床牙肉功效退化vap呼吸機相關性肺炎第45頁口腔護理方法1

含漱法–適合用于無意識障礙患者–每餐后和就寢前，每日數(shù)次–目標：頻繁漱口能夠使口腔濕潤，去除大塊殘渣和分泌物，預防黏膜干燥和促進口腔自潔作用，有利于口腔周圍肌肉運動–方法：操作時戴手套，幫助患者側臥位，有麻痹或偏癱患者，麻痹或癱瘓側向上，在患者頸下圍毛巾，用吸管或注射器往口腔注水，在口腔上下、左右、前后5～6次含漱，一邊操作一邊解釋說明，把彎盤放在患者嘴旁讓水從一側口角流出vap呼吸機相關性肺炎第46頁口腔護理方法2刷牙法–適合有牙患者、輕度吞咽困難或氣管切開患者–時間：三餐后，就寢前，每日4次–目標：清潔口腔，促進唾液分泌；增強自潔作用預防肺炎發(fā)生；預防二次感染；加強口腔周圍器官功效，使患者舒適；刷牙適宜刺激可帶來爽快感。–用物準備：牙刷2個(要選取刷毛小，1個硬一些，另1個軟一些。硬是為了除去牙根處牙垢；軟刷毛是為了除去舌苔，同時對牙床，黏膜和舌進行按摩)，牙膏、舌鉗子、壓舌板、棉簽4～5個、紗布、毛巾、吸管、牙線、注射器、口杯、彎盤、漱口水(10%雙氧水，加入薄荷油2%重曹水，10%檸檬水等)，必要時準備開口器、吸引器。vap呼吸機相關性肺炎第47頁口腔護理方法3口腔清拭法–適合用于有出血傾向、無牙、開口困難、不能含漱、有意識障礙、可能緊咬牙刷患者。–時間：三餐后，就寢前，每日4次。–目標和用物同刷牙法。vap呼吸機相關性肺炎第48頁怎樣讓護士改進口腔護理方法？現(xiàn)實狀況?采取鹽水棉球作口腔護理?口腔護理工具，沒有方法收費，做一次虧一次?有采取“口泰”（洗必泰和甲硝唑復合制劑）?口腔護理每人天天只能收費4元?口腔護理棒，操作不方便vap呼吸機相關性肺炎第49頁迷惑?洗必泰作為口腔護理液安全嗎？誤咽對身體有沒有傷害？長久使用敏感性會下降嗎？?用0.15%洗必泰，當前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否能夠稀釋？?利康企業(yè)4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫明不得口服，所以不可用作口腔護理？?洗必泰用于口腔護理，護理質(zhì)控同意嗎？?口腔護理適應于臥床等不能自行進行口腔衛(wèi)生病人。?現(xiàn)有操作確應改改了，徒有虛名，極難到達效果。vap呼吸機相關性肺炎第50頁降低口咽部和上消化道定植經(jīng)?？谇恍l(wèi)生洗必泰口腔沖洗regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時間較長病人防止鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilationvap呼吸機相關性肺炎第51頁

插管氣囊上分泌物引流vap呼吸機相關性肺炎第52頁?使用氣囊上方帶側腔氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物引流?氣囊放氣或拔除氣管插管前應確認氣囊上方分泌物已被去除vap呼吸機相關性肺炎第53頁

降低外源性污染vap呼吸機相關性肺炎第54頁?適當手衛(wèi)生properhand-washing?氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning?密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem?使用濕鼻替換加熱濕化器useofHMEvsheatedhumidifier?降低回路管道更換頻率reducefrequencyofcircuitchangesvap呼吸機相關性肺炎第55頁手衛(wèi)生輕易產(chǎn)生遺漏手掌手背vap呼吸機相關性肺炎第56頁呼吸機相關性肺炎4個預防標準

1、口腔沖洗或漱口需長時間通氣者，防止經(jīng)鼻氣管插管選擇性消化道去污染？

2、患者取半臥位經(jīng)常校正鼻飼管位置調(diào)整進食速度和量以防止反流使用超出幽門鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管使用特殊ETT管，能進行聲門下吸引

3、盡可能腸內(nèi)營養(yǎng)使用硫糖鋁，胃粘膜保護劑預防應激性潰瘍，防止使用造成胃液pH升高藥品治療休克和低氧血癥

4、手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替換加熱濕化器降低回路管道更換頻率降低口咽部和上消化道定植預防吸入口咽分泌物保護胃粘膜完整性降低外源性污染vap呼吸機相關性肺炎第57頁病人管理1.嚴格掌握氣管插管或切開指征，優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；2.防止經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)鼻插管可造成鼻竇炎和增加VAP風險。4.天天評定是否能夠撤機和拔管，降低插管天數(shù)；5.如無禁忌，將床頭抬高30-45°（15-20°更實際）平臥位增加聲門下口咽個別泌物積聚，如有可能，ICU轉出病人采取半座位為預防誤吸，腸內(nèi)營養(yǎng)期間采取半座位6.洗必泰漱口或口腔沖洗，每2～6小時一次；包含口腔護理一攬子辦法可降低57.6%VAPvap呼吸機相關性肺炎第58頁7.手衛(wèi)生洗手接觸病人前后、進行操作前后（吸痰、纖支鏡、口腔護理）手套接觸隔離患者（如多重耐藥菌感染/定植者）時、接觸不一樣患者時，需更換手套進行操作時vap呼吸機相關性肺炎第59頁8.使用可吸引氣管導管，聲門下分泌物吸引；插管使會厭不能關閉，口咽個別泌物在氣管內(nèi)導管cuff上積聚（聲門下），可稱為細菌良好培養(yǎng)基。推薦連續(xù)聲門下吸引；最少更換導管位置時或拔管前進行吸引。9.防止對氣管內(nèi)導管無須要操作和觸動將在cuff上產(chǎn)生皺褶和縫隙，使分泌物落入肺。10.使用密閉吸引系統(tǒng)密閉系統(tǒng)提供屏障，降低來自操作者和環(huán)境中污染11盡可能保持通路密閉性，降低管道上沉積物落入肺中12.保持氣管內(nèi)cuff適度壓力壓力過低將使污染分泌物經(jīng)過cuff進入肺壓力過高將使周圍粘膜血供受限，造成氣道損傷適當壓力還未完全確定，但通常推薦20mm/Hgvap呼吸機相關性肺炎第60頁13.盡早胃腸道營養(yǎng)，使用鼻十二指腸導管；胃管喂養(yǎng)，易致胃食道返流，致誤吸幽門后喂養(yǎng)：阻止胃返流、降低胃張力和胃內(nèi)酸度改變14.盡可能降低使用或盡早停用抑酸劑；抑酸劑：質(zhì)子泵抑制劑，如洛賽克；H2受體抑制劑：如雷尼替丁優(yōu)選硫糖鋁進行抑酸劑（但硫糖鋁僅用于胃腸道出血風險低～中危病人）15.呼吸鍛煉作用勉勵恢復階段進行咳嗽和早期活動以降低肺部并發(fā)癥16.每日評定鎮(zhèn)靜，并喚醒病人vap呼吸機相關性肺炎第61頁17.疫苗季節(jié)性流感疫苗23價肺炎鏈球菌疫苗（高危人群和老人接種）18.早期診療VAP支氣管肺泡灌洗液及其它深部標本（如組織）19.對于器官移植、粒細胞降低癥等嚴重免疫功效抑制患者，應進行保護性隔離，包含安置于單間。20.隔離MDROs感染者。vap呼吸機相關性肺炎第62頁病人管理中不推薦辦法口腔灌洗不能降低VAP發(fā)病率可能造