急性胰腺炎診療常規(guī)分析

急性胰腺炎概述、定義急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反應(yīng)。臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰酶增高等為特點(diǎn)。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預(yù)后良好，又稱為輕癥急性胰腺炎。少數(shù)重者的胰腺出血壞死，常繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重癥急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種。病因本病病因迄今仍不十分明了，胰腺炎的病因與過(guò)多飲酒、膽管內(nèi)的膽結(jié)石等有關(guān)。梗阻因素造成胰腺腺泡破裂，胰酶進(jìn)入胰腺間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎。酒精因素1血管因素胰腺的小動(dòng)、靜脈急性栓塞、梗阻，發(fā)生胰腺急性血循環(huán)障礙而導(dǎo)致胰管內(nèi)高壓，則將胰酶被動(dòng)性的“滲入”間質(zhì)。由于胰酶的刺激則引起間質(zhì)中的淋巴管、靜脈、動(dòng)脈栓塞，繼而胰腺發(fā)生缺血壞死。外傷發(fā)生急性重型胰腺炎。感染因素純水腫性胰腺炎，發(fā)生出血壞死性胰腺炎者較少。代謝性疾病可與高鈣血癥、高脂血癥等病癥有關(guān)。其他因素如藥物過(guò)敏、血色沉著癥、遺傳等。臨床表現(xiàn)病史：有膽石病或長(zhǎng)期服用激素、避孕藥等病史。油膩飲食、暴飲暴食、酗酒、胰腺損傷、高鈣血癥、高脂血癥等為常見誘因。癥狀持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，可向兩側(cè)的腰背部放射。2腹脹進(jìn)一步加重時(shí)，可引起腹腔室隔綜合征compartmentsyndrome,。惡心、嘔吐：發(fā)作早、頻繁，嘔吐后腹痛不能緩解。（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）見于重癥急性胰腺炎。無(wú)腹膜炎體征，無(wú)休克表現(xiàn)。Grey-TurnerCullen2．輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高。1200U/ml（蘇氏單位。血清淀粉酶同工酶的測(cè)定可提高本病診斷的準(zhǔn)確性。低血鈣：<2.0mmol/L。血清脂肪酶明顯升高。3血糖升高。（6）C（C-reactiveproteinCRP）＞100mg/L。淀粉酶清除率與肌苷清除率比值的測(cè)定可排除因腎功能不5其他項(xiàng)目：如肝功能異常、血?dú)夥治黾癉IC值升高、載脂蛋白A2抗胰蛋影像學(xué)檢查胰腺炎。由于B超檢查易受氣體干擾，因此B超對(duì)急性胰腺炎的診斷受到一定限制。胸腹部X病。CTMRICTMRCP有助于判斷膽管及胰管的情況。分型輕型急性胰腺炎：亦稱水腫型胰腺炎，臨床癥狀較輕；腹膜炎僅限于上腹部，體征輕；血、尿淀粉酶升高；對(duì)及時(shí)恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)液治療反應(yīng)良好。和/或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫或假性囊腫形成；腹部體征可見明4Grey-Turnern、肺功能不全2、腎功能衰竭（μmol/、胃腸道出血（（、纖維蛋白分解產(chǎn)物μ、嚴(yán)重代謝紊亂（）等?！静〕谭制凇?腦病等主要并發(fā)癥。2～2深部真菌感染（后期）或雙重感染為其主要臨床表現(xiàn)。2～2不暢，竇道經(jīng)久不愈，有的伴有消化道瘺等。鑒別診斷急性胰腺炎應(yīng)與下列疾病鑒別：消化性潰瘍急性穿孔透視見膈下有游離氣體等，可資鑒別。膽石癥和急性膽囊炎征陽(yáng)性，X急性腸梗阻5見腸型，腹部X線可見液氣平面。心肌梗死有冠心病史，突然發(fā)病，有時(shí)疼痛限于上腹部，心電圖顯示心肌梗死圖像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。治療非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓。補(bǔ)液，防止休克：補(bǔ)充血容量，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡。改善微循環(huán)：低分子右旋糖酐及丹參的應(yīng)用。解痙、止痛：杜冷丁與阿托品聯(lián)合使用。劇痛時(shí)，特別是高2（如西咪替丁等（奧美拉唑等）可間接抑制胰腺分泌?？蓱?yīng)用生長(zhǎng)抑素somatostati，如善寧sondostati，施他寧stilamin）抗膽堿藥物雖有一定效果但可加重腹脹。胰蛋白酶抑制劑如抑肽酶（n、加貝酯（）等具有一定的抑制胰蛋白酶活性的作用。阻斷和清除炎性介質(zhì)：糖皮質(zhì)激素，血液濾過(guò)。致病菌（大腸桿菌，克雷伯桿菌，綠膿桿菌等）的廣譜抗菌素。營(yíng)養(yǎng)支持：早期禁食，主要靠完全腸外營(yíng)養(yǎng)。促進(jìn)腸6功能恢復(fù)后，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。介質(zhì)等引出體外。介入性治療：區(qū)域性動(dòng)脈灌注。ENBD、EST：ENBDEST。手術(shù)治療1)手術(shù)指征胰腺壞死繼發(fā)感染、胰周膿腫。(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)。繼發(fā)于腹內(nèi)壓急劇升高，導(dǎo)致全身多系統(tǒng)和器官損害的臨床綜合征。膽源性胰腺炎合并膽道梗阻者。3～4胃造瘺和空腸造瘺。并發(fā)癥的治療原則近期并發(fā)癥的治療原則：腸道功能衰竭：及早給予促腸道動(dòng)力藥物（如生大黃、硫酸鎂、乳果糖等；給予微生態(tài)制劑調(diào)節(jié)腸道恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。急性腎功能衰竭：嚴(yán)密觀察尿量、BUN、肌酐(creatinine，Cr)7和肌酐清除率；在循環(huán)穩(wěn)定的情況下,用人工腎透析治療。急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome,如血壓利尿劑；達(dá)到應(yīng)用肝素的指標(biāo),早期使用肝素；必要時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。ACSACS者可行微創(chuàng)減壓、腹腔灌洗術(shù)。中遠(yuǎn)期并發(fā)癥的治療原則：胰腺假性囊腫 囊腫直徑小于大或繼發(fā)感染則需手術(shù)引流囊腫經(jīng)3-6個(gè)月縮小不明顯者需作內(nèi)引流術(shù)。胰腺膿腫應(yīng)行手術(shù)引流。胰瘺和腸瘺：胰瘺、十二指腸瘺或空腸瘺采用持續(xù)負(fù)壓吸引，有自愈可能；不能自愈者，需手術(shù)處理。結(jié)腸瘺宜行近端完全造瘺，后期行結(jié)腸造瘺還納。附一《急性胰腺炎外科處理指南》20022（IAP）定了《急性胰腺炎外科處理指南112條為A10B輕型急性胰腺炎不是胰腺外科手術(shù)的指征。8CT感染率，但可能不提高生存率。伴有膿毒病