醫(yī)院管理制度匯編

-1-醫(yī)院管理制度匯編醫(yī)院感染管理制度1醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度2醫(yī)院感染管理會(huì)議制定3醫(yī)院感染管理辦公室工作制度4醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核制度5醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)上報(bào)制度6圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用制度7消毒滅菌管理制度8醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度9醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果分析及反饋制度10醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告制度11抗菌藥物合理使用制度12護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度14醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度15醫(yī)療廢物管理制度16醫(yī)療廢物衛(wèi)生安全防護(hù)制度17醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)制度18消毒隔離管理制度19.手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度20門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度21清創(chuàng)間醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度22口腔科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度23治療室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度24普通病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度25檢驗(yàn)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度26國醫(yī)堂醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度27發(fā)熱哨點(diǎn)診室消毒隔離制度28尿管所致尿路感染預(yù)防與控制制度29-2-手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度30皮膚軟組織感染預(yù)防與控制制度31.醫(yī)院污水管理制度32環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)33醫(yī)院感染管理制度1、建立健全醫(yī)院感染管理組織(醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理辦公室、科室醫(yī)院感染管理小組)，認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律法規(guī)，并認(rèn)真履行各項(xiàng)職責(zé)的制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案。2、院感辦負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作，制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、措施、效果評(píng)價(jià)和登記報(bào)告制度，確定管理的重要內(nèi)容，定期或不定3、對(duì)醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核，定期討論在貫徹醫(yī)院 (醫(yī)院感染部分)的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)，并有反饋4、依照醫(yī)院感染培訓(xùn)制度，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的宣傳教育、培訓(xùn)、考核。部門等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測(cè)工作。6、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警，對(duì)過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。7、按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，制定醫(yī)療廢物流失、泄露、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案；污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)。衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和預(yù)防醫(yī)院感染的要求。醫(yī)院感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度1、認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施。2、根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對(duì)醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)-3-的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見。3、研究并確定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對(duì)計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評(píng)4、研究并確定的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的5、研究并制定發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案。6、建立會(huì)議制度，定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。7、根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。8、其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。醫(yī)院感染管理會(huì)議制度醫(yī)院感染領(lǐng)導(dǎo)小組是研究醫(yī)院感染存在的問題、作出決策、履行職責(zé)的1、會(huì)議每年召開1-2次，如有緊急情況可臨時(shí)召集會(huì)議，每次會(huì)議至少應(yīng)有半數(shù)以上成員出席；2、會(huì)議議程應(yīng)提前1天通知各位成員；3、會(huì)議由組長(zhǎng)主持。當(dāng)組長(zhǎng)因故不能出席時(shí)，可委托副組長(zhǎng)主持。4、與會(huì)議議題相關(guān)的成員必須參加，其他成員因故不能到會(huì)的需向感染管理組長(zhǎng)請(qǐng)假，不得無故缺席。5、會(huì)議議決重要事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)實(shí)行多數(shù)表決制。會(huì)議內(nèi)容應(yīng)記錄存檔，重6、會(huì)議內(nèi)容：總結(jié)院感有關(guān)工作，通報(bào)監(jiān)測(cè)結(jié)果，部署半年或年度工作染控制現(xiàn)狀，，制定措施。8、討論其它有關(guān)重大事項(xiàng)。醫(yī)院感染管理辦公室工作制度加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)和現(xiàn)代管理知識(shí)學(xué)習(xí)，不斷提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。負(fù)責(zé)擬定院感工作計(jì)劃，提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審批后，組織實(shí)施；負(fù)責(zé)審核臨床科室醫(yī)院感染工作制度，并督促執(zhí)行。根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》結(jié)合醫(yī)院工作情況，進(jìn)行醫(yī)院感染監(jiān)-4-根據(jù)衛(wèi)生部一級(jí)醫(yī)院質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則，制定醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)細(xì)則，制定醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急處理演練方案，并組織演練，不斷改進(jìn)工作。每月對(duì)全院醫(yī)院感染管理進(jìn)行一次綜合質(zhì)量考核，考核結(jié)果與科室績(jī)效每天深入科室了解情況，協(xié)調(diào)科室間醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)對(duì)購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛(wèi)生用品等嚴(yán)把準(zhǔn)入關(guān)，不合格監(jiān)督醫(yī)療廢物處理，按照國家要求及醫(yī)院規(guī)定正確處理醫(yī)療廢物。定期將醫(yī)院感染信息反饋到科室或利用其它形式反饋到醫(yī)務(wù)人員。每年有計(jì)劃地完成醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制知識(shí)和業(yè)務(wù)水平。醫(yī)院感染管理培訓(xùn)考核制度1、全院工作人員必須按醫(yī)院統(tǒng)一培訓(xùn)要求參加有關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，醫(yī)院感染管理辦公室每年年初必須制定出該年度的培訓(xùn)計(jì)劃。2、培訓(xùn)內(nèi)容為醫(yī)院感染專業(yè)知識(shí)，消毒隔離、醫(yī)院感染相關(guān)法律、法規(guī)、4、培訓(xùn)人員及時(shí)間要求：(1)新上崗人員、進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)時(shí)間不得少于3小時(shí)；(2)醫(yī)務(wù)人員、后勤人員及其它管理人員醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每年不得少于6小時(shí)；(3)醫(yī)院感染管理專職人員培訓(xùn)時(shí)間每年不得少于105、感染管理專職人員必須加強(qiáng)醫(yī)院感染的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，經(jīng)常參加省、市以及國家級(jí)的培訓(xùn)及學(xué)術(shù)研討會(huì)，不斷進(jìn)行知識(shí)更新;不定期地有針對(duì)性地組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)或?qū)ｎ}講座，探討當(dāng)前醫(yī)院感染發(fā)展的新動(dòng)向。6、臨床科室定期進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，根據(jù)各科室的醫(yī)院感染發(fā)生情況和特點(diǎn)，提出有針對(duì)性的可行的措施，降低本科室的醫(yī)院感染發(fā)病7、培訓(xùn)管理要求：準(zhǔn)時(shí)參加培訓(xùn)，不遲到、不早退；每位參加培訓(xùn)的學(xué)員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有關(guān)部門或醫(yī)院感染管理辦公室請(qǐng)假。-5-8、上課內(nèi)容、簽到及考卷歸檔保存。9、培訓(xùn)經(jīng)補(bǔ)考容不合格者扣個(gè)人績(jī)效。醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)上報(bào)制度根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，現(xiàn)理順醫(yī)院感染疾病監(jiān)測(cè)工作程序。一、醫(yī)院感染管理辦公室負(fù)責(zé)做醫(yī)院感染回顧性監(jiān)測(cè)，并在全院建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，針對(duì)導(dǎo)致醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防與控制措施。二、各級(jí)臨床醫(yī)師進(jìn)行前瞻性監(jiān)測(cè)。嚴(yán)格按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)對(duì)醫(yī)院感染的病例做出診斷及控制。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染傳播時(shí)，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。如發(fā)現(xiàn)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案》的規(guī)定進(jìn)行報(bào)告和處理。(三)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染的暴發(fā)趨勢(shì)時(shí)，立即上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室，必要時(shí)可直接上報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門；同時(shí)進(jìn)行隔離，分析感染源、感染途徑，1、經(jīng)調(diào)查證實(shí)發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)于12小時(shí)內(nèi)向縣衛(wèi)生局報(bào)告，并同時(shí)向縣疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。(1)5例以上醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。2、發(fā)生以下情形時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報(bào)告管理工作規(guī)范(試行)》的要求進(jìn)行報(bào)告：(1)10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)事件；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用制度一、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則(一)外科手術(shù)預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。(二)外科手術(shù)預(yù)防用藥基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。1、清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及-6-呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)高齡或免疫缺陷者等高危人群。2、清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，物。3、污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截4、外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌(以下簡(jiǎn)稱金葡菌)選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。二、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用注意事項(xiàng)1、給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5~2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用-7-2、單次劑量：嚴(yán)格按照藥品說明書，如藥品說明書沒有說明具體劑量均按照一般感染的治療量給藥，具體劑量根據(jù)患者的情況(如體重)決定。3、注意溶媒的選擇：部分頭孢類抗生素的水溶液在pH值6-7時(shí)最穩(wěn)定，酸性或堿性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH為3.2~5.5，且葡萄糖是一種具有還原性的糖，選用葡萄糖做溶媒能促進(jìn)β-內(nèi)酰胺類抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中l(wèi)h抗菌效價(jià)損失10％左右，故不宜選用。應(yīng)選用0.9％氯化鈉注射液或復(fù)方氯化鈉注射液，盡量在短時(shí)間(50~60min)內(nèi)注4、不要隨意更換藥品：盡量使用初選藥物。5、聯(lián)合用藥：大多無需聯(lián)合用藥。涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，可以使用硝基咪唑類抗菌藥物。6、某些抗菌藥物雖然歸為二代頭孢，但是不能作為預(yù)防用藥，如頭孢西丁，歸為二代頭孢，但是此藥本身為頭霉素類藥物，是不能作為切口預(yù)防用消毒滅菌管理制度1、進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，注射器、針灸針、針頭采用一人一針一管，一用一滅菌。接觸皮膚粘膜的器械和用品必須消毒。2、根據(jù)物品的性質(zhì)選擇消毒、滅菌方法。3、耐高溫、耐濕度的物品和器材，可首選壓力蒸汽滅菌；耐高溫的玻璃器材、油劑類和干粉類等可選用干熱滅菌。4、不耐熱、不耐濕，以及貴重物品，可選擇低溫等離子滅菌器滅菌。5、選擇表面消毒方法，應(yīng)考慮表面性質(zhì)。光滑表面可選擇紫外線消毒器近距離照射，或液體消毒劑擦拭；多孔材料表面可采用噴霧消毒法。6、選擇使用經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)、具有批準(zhǔn)文號(hào)的消毒藥械，并按照批準(zhǔn)使用7、消毒劑的使用，應(yīng)按照生產(chǎn)廠家提供的說明書進(jìn)行，說明書應(yīng)有批準(zhǔn)文使用方法、注意事項(xiàng)、生產(chǎn)廠名、廠址、生產(chǎn)日期、批號(hào)、有效期等。醫(yī)院稀釋方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影響殺菌。8、效果的因素、熟悉消毒效果監(jiān)測(cè)的基本技術(shù)，對(duì)醫(yī)院使用中的消毒劑-8-進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)。臨床科室消毒滅菌操作人員也應(yīng)熟知上述內(nèi)容，并嚴(yán)格按照醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理制度1、院感辦督導(dǎo)臨床科室對(duì)住院病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本院醫(yī)院感染發(fā)病率、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。2、醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān)測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度向分管院長(zhǎng)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)書3、每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10％，漏報(bào)率低于20％。4、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。手術(shù)流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因素有關(guān)時(shí)，應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病微生物的檢測(cè)。10、檢驗(yàn)科細(xì)菌室對(duì)各科室送檢的采樣標(biāo)本有不合格，采樣不規(guī)范，申11、各科室對(duì)每季度監(jiān)測(cè)結(jié)果要進(jìn)行效果評(píng)價(jià)并將資料妥善保管。對(duì)不合格項(xiàng)目要進(jìn)行原因分析并制定改進(jìn)措施，達(dá)到不斷持續(xù)性改進(jìn)的目的。進(jìn)入人體組織、器官或接觸破損皮膚粘膜的醫(yī)療用品：致病性微生物不接觸粘膜的醫(yī)療用品：細(xì)菌菌落總數(shù)≤20cfu/g，致病性微生物不得檢出。接觸皮膚的醫(yī)療用品：細(xì)菌菌落總數(shù)≤200cfu/g，致病性微生物不得檢出。污水：大腸菌群≤900MPN/L，不得檢出致病菌。表1各類環(huán)境空氣、物體表面菌落總數(shù)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)(見下表)環(huán)境類別空氣平均菌落數(shù)cfu/皿直徑9cmfum物體表面cfu/cm2-9-手cfu/cm2≤4.0(15min)—注射室、治療室、清創(chuàng)間、化驗(yàn)室、各類普通病房和房間，發(fā)熱門診、≤4.0(5min)—cfu為平板暴露法，cfu/m3為空氣采樣器法。注2：平板暴露法檢測(cè)時(shí)的平板暴露時(shí)間。醫(yī)院感染暴發(fā)流行報(bào)告制度臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染報(bào)告卡。當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)，應(yīng)24小時(shí)內(nèi)報(bào)告科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、院感科。病例。(2)科室發(fā)現(xiàn)當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)，科室應(yīng)盡快報(bào)告院感科，院感科盡快報(bào)告分管院長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)組織討論確認(rèn)后，于發(fā)現(xiàn)后12小時(shí)內(nèi)報(bào)告縣衛(wèi)生、縣疾控中心。疑似醫(yī)院感染暴發(fā)；由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3人以上人身損害后果。4.當(dāng)發(fā)生下列情況時(shí)，院感染；(3)可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染。5.醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應(yīng)按照《傳染病防治法》報(bào)抗菌藥物合理使用制度1、抗菌藥物用于細(xì)菌、真菌、支原體等感染性疾病，非上述感染原則上2、嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)癥、毒副反應(yīng)和給藥劑量及方法，制定個(gè)體化的給藥方案，并做好肝、腎等功能的監(jiān)測(cè)。3、住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí) (剖宮產(chǎn)手術(shù)除外)，抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。4、根據(jù)臨床微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果合理選用抗菌藥物，接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低0%。5、盡量避免皮膚粘膜局部用藥，但當(dāng)局部感染灶難以達(dá)到有效藥物濃度時(shí)，可選用臨床不常用的或不吸收的外用藥物，抗菌藥物霧化吸入不宜用于6、抗菌藥物品種不宜頻繁更換，一般患者觀察72小時(shí)，重癥患者一般48小時(shí)后，可進(jìn)行必要的藥物品種與方案的替換。7、療程：一般感染性疾病在癥狀體征消失后可考慮在72小時(shí)內(nèi)停用，特殊感染按特定療程執(zhí)行。8、嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥的原則及指征。9、嚴(yán)格掌握預(yù)防性用藥指征。圍手術(shù)期預(yù)防用藥的療程越短越好，手術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)靜脈給藥，手術(shù)超過3小時(shí)可加用一次，術(shù)后不超過醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度為加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，要求如下：1、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，制定并落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手2、對(duì)醫(yī)院職工開展全員性培訓(xùn),提高醫(yī)務(wù)人員的無菌觀念和預(yù)防醫(yī)院感染的意識(shí)，掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)及方法，確保洗手與手消毒效果。3、不同環(huán)境下工作的醫(yī)務(wù)人員，手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)應(yīng)達(dá)到如下要求：(一)Ⅰ類和Ⅱ類區(qū)域包括：普通手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤5cfu/cm2。(二)Ⅲ類區(qū)域包括注射室、換藥室、治療室、化驗(yàn)室及各類普通病房和房間等醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。(三)Ⅳ類區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生要求應(yīng)≤10cfu/cm2。Ⅳ類區(qū)域包括感4、醫(yī)院手術(shù)室、檢驗(yàn)科重點(diǎn)部門應(yīng)采用非手觸式水龍頭開關(guān)。流動(dòng)水洗手，洗手液和干手設(shè)施避免二次污染5、進(jìn)行外科手消毒時(shí)，禁止佩戴假指甲、戒指等飾物。頻繁接觸病人的診療過程中，當(dāng)手無可見污染物時(shí)，可以使用速干手消毒劑代替洗手；當(dāng)接觸傳染病人或被感染性物質(zhì)污染后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈雙7、洗手后應(yīng)使用干手紙巾擦手，盛裝干手紙巾的容器應(yīng)當(dāng)干燥。8、每季度對(duì)重點(diǎn)部門醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生消毒效果的監(jiān)測(cè)，懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度1、護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理操作或進(jìn)行清潔、消毒工作時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理2、護(hù)理人員在日常工作中應(yīng)采取最基本的防護(hù)措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。3、以下情況應(yīng)戴手套，脫去手套后應(yīng)認(rèn)真洗手：、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品時(shí)。、接觸患者粘膜和非完整皮膚時(shí)。、清理傳染性患者用過的物品及進(jìn)行清潔消毒時(shí)。4、當(dāng)患者血液、體液、分泌物、排泄物等可能發(fā)生噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿隔離5、在護(hù)理傳染性疾病患者時(shí)，根據(jù)疾病的主要傳播途徑采取相應(yīng)隔離和防護(hù)措施，必要時(shí)采取雙向防護(hù)。6、及時(shí)清理被污染的被服及各種污染物，防止造成二次污染及微生物傳7、及時(shí)處理被污染的醫(yī)療用品及設(shè)備，重復(fù)使用的醫(yī)療儀器設(shè)備應(yīng)進(jìn)行8、正確處理醫(yī)用垃圾，避免造成交叉感染。9、若發(fā)生職業(yè)暴露，應(yīng)立即采取緊急處理措施，并及時(shí)上報(bào)，按照醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的身體檢查和預(yù)防治療。醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度1、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)遵照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，對(duì)所有病人的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病源物質(zhì)，接觸這些物質(zhì)時(shí)，必須采取防護(hù)措施。2、工作人員上崗著裝符合工作要求(工作帽、工作服，必要時(shí)穿戴口罩、手套、隔離衣、專用防護(hù)鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用操作規(guī)范。3、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴手套和具有防性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防性能的隔離衣或者圍裙。接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)，如手部皮膚發(fā)生破損必須戴雙層手套。4、使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。工作人員發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷，應(yīng)按照醫(yī)務(wù)人員銳器損傷處置流程要求及時(shí)報(bào)告相關(guān)科室，并進(jìn)行相嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物處置技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。從事收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存、處置等的工作人員和管理人員，要配備必需的防護(hù)用品，垃圾回收人員必須戴口罩、帽子和膠皮手套，穿工作服?；厥瘴锲泛蠛拖掳嗲耙⒁庀厩鍧嶋p手。定期進(jìn)行健康檢查。必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫，防止其健康受到損害。6、各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，在進(jìn)行診療、護(hù)理、污物處理等各項(xiàng)工作時(shí)應(yīng)按照不同傳播途徑疾病的隔離與預(yù)防操作規(guī)范，采取自我防護(hù)措施，防止因操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。嚴(yán)格按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)。7、使用紫外線消毒時(shí)，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。8、壓力蒸汽滅菌設(shè)備的具體操作步驟、常規(guī)保養(yǎng)和檢查措施應(yīng)按廠方說9、凡是新來醫(yī)院的醫(yī)、護(hù)、技、醫(yī)療廢物回收人員，須健康查體，必要醫(yī)療廢物管理制度一、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。認(rèn)真履行各部門職責(zé)，做好醫(yī)療廢物管理工作。二、按《醫(yī)療廢物分類目錄》進(jìn)行分類收集，將醫(yī)療廢物置入具有明顯警示標(biāo)識(shí)的專用包裝物、容器內(nèi)。銳器置耐刺的容器(銳器盒)內(nèi)，其它醫(yī)療廢物置黃色塑料袋內(nèi)，傳染病患者或者疑似傳染病患者產(chǎn)生的生活垃圾及醫(yī)療廢物均應(yīng)使用雙層包裝物，并及時(shí)密封。醫(yī)療廢物由專人負(fù)責(zé)收集，運(yùn)送至院內(nèi)醫(yī)療廢物暫存站，交由醫(yī)療廢物集中處置單位進(jìn)行無害化處理。三、負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物清運(yùn)工作的人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。必須穿戴好個(gè)人防護(hù)用品(含工作帽、口罩、工作服、厚型橡膠手套、防護(hù)靴等)后進(jìn)行療廢物交接登記本》；保潔公司專職人員與醫(yī)療廢物集中處置單位工作人員五、醫(yī)療廢物暫存處設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)，不得露天存放醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存時(shí)間不得超過2天。六、所用的運(yùn)輸工具為專用，運(yùn)送途中嚴(yán)防醫(yī)療廢物容器破損、泄漏。盛放容器、運(yùn)輸工具和設(shè)施用后及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。七、制訂《醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故處置應(yīng)急預(yù)案》，有效防范、及時(shí)控制、降低醫(yī)療廢物意外事件造成的危害，確保醫(yī)療廢物處置安全。醫(yī)療廢物衛(wèi)生安全防護(hù)制度1、認(rèn)真執(zhí)行國家法律、法規(guī)、規(guī)章制度和有關(guān)規(guī)范性文件的規(guī)定，熟悉本機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)療廢物管理的規(guī)章制度，工作流程、各項(xiàng)工作要求及安全防識(shí)。2、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存的正確方法和操作程序執(zhí)行。收集、運(yùn)送暫時(shí)貯存醫(yī)療廢物的人員要有嚴(yán)格的防護(hù)措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。每次運(yùn)送或貯存結(jié)束后立即進(jìn)行手清洗和3、要掌握在醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存及處置過程中預(yù)防被醫(yī)療廢物刺傷、擦傷等傷害的措施及發(fā)生后的處理措施。4、醫(yī)療廢物暫時(shí)貯存處禁止吸煙及飲食，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢物。5、每日對(duì)運(yùn)送車輛及設(shè)施進(jìn)行清洗消毒，對(duì)暫存處進(jìn)行清潔和消毒處理。6、在收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存醫(yī)療廢物過程中，要防止醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況的發(fā)生。要掌握發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故情況時(shí)的緊急處理措施。7、定期對(duì)從事醫(yī)療廢物分類收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存和下置等工作的人員和管理人員配備必要的防護(hù)用品，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)對(duì)有關(guān)人員進(jìn)行免疫接種，防止其受到健康損害。8、感染管理科經(jīng)常對(duì)衛(wèi)生安全防護(hù)制度的執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查、指導(dǎo)醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度1、工作人員上崗著裝符合要求工作帽、穿工作服，(必要時(shí)戴口罩、手2、工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告院感辦。3、在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不二.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)，完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套，嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。三.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸不完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。1、既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播。2、強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，即防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)3、根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離四.醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則(一)基本防護(hù)1、適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門(急)診以外的從事診療工作的2、防護(hù)配備：工作時(shí)應(yīng)穿工作服、隔離衣、戴工作帽和防護(hù)口罩，必要時(shí)戴乳膠手套。嚴(yán)格執(zhí)行洗手與手消毒制度。3、下班時(shí)進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生處置，并注意呼吸道與粘膜的防護(hù)。4、防護(hù)要求：按照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。(二)加強(qiáng)防護(hù)1、防護(hù)對(duì)象：適用于呼吸道傳染性疾病的留觀室、隔離區(qū)的醫(yī)務(wù)人員;傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員(醫(yī)、護(hù)、技、工、勤);轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。2、著裝要求：進(jìn)入隔離區(qū)和專門病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員必須戴防護(hù)口罩，穿工區(qū)和污染區(qū)的劃分，正確穿戴和脫摘防護(hù)用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的衛(wèi)生與保護(hù)3、防護(hù)要求嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)傳染性疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，并嚴(yán)格遵守消毒、隔離的各項(xiàng)規(guī)章制度。(三)嚴(yán)密防護(hù)1、防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如為病人實(shí)施吸痰、氣管插管和氣管切開的2、防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)加戴眼罩、面罩或全面型呼消毒隔離管理制度醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用規(guī)范。病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，地面濕式清掃。每日紫外線空氣消毒，要記錄消毒時(shí)間并簽名。治療室、病房、廁所等分別設(shè)置專用拖把、抹布，各區(qū)抹布、拖把有標(biāo)開使用。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，診療處置病人前后要洗手，接觸感染性物品時(shí)要戴手套。必要時(shí)使用快速消毒劑消毒手。無菌物品、非無菌物品分別防置，保持干燥。無菌包和無菌容器一經(jīng)打開，超過4小時(shí)應(yīng)重新滅菌。堅(jiān)持“一人一針一管一用一消毒”制度，堅(jiān)持使用一次性注射用具及一次性密閉式輸液輸血器。術(shù)前、病人做HBSAg檢查，呈陽者立即在病歷牌和床頭牌上做標(biāo)記，各種操作放在最后，工作結(jié)束后進(jìn)行消毒、隔離處理。每周更換被服一次，隨臟隨換。病床濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜一桌一布，用后消毒，并堅(jiān)持做好預(yù)防性消毒、隨時(shí)消毒和終末消毒。10.各種診療用品用后及時(shí)消毒。開放式容器不得用于無菌物品的消不在病房、走廊清點(diǎn)被服。醫(yī)療垃圾與生活垃圾分開裝運(yùn)，感染性垃圾裝黃色塑料袋密封集中統(tǒng)一回收，做好記錄；生活垃圾用黑色袋裝，不得與醫(yī)療垃圾混淆。手術(shù)室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(一)手術(shù)室布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)示清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。(二)設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流(三)手術(shù)室內(nèi)環(huán)境及物體表面應(yīng)保持清潔衛(wèi)生、無塵、無污染，墻壁、地面無裂隙，表面光滑，排水管道流暢，便于清洗和消毒，排水口不暴露。(四)進(jìn)入手術(shù)室人員要更衣、換鞋、戴口罩及帽子，出手術(shù)室必須更換外出衣及鞋。(五)手術(shù)進(jìn)行中限制人員活動(dòng)，減少開啟通向走廊的門。每臺(tái)手術(shù)參觀人員不得超過3人，參觀者應(yīng)遵守?zé)o菌原則，距離手術(shù)區(qū)域30cm以上。嚴(yán)禁串手術(shù)間。污染手術(shù)及傳染患者手術(shù)禁止參觀。(六)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。(七)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，手刷應(yīng)一人一用一滅菌。連臺(tái)手術(shù)要重新刷手，更換手術(shù)衣和手套。(八)加強(qiáng)無菌物品的管理，各類物品分類放置，無過期物品，手術(shù)包必須規(guī)范標(biāo)識(shí)。一次性醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)應(yīng)用。(九)做好外來器械及植入物的管理。(十)手術(shù)室的工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次，連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，應(yīng)當(dāng)對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔消毒處理。實(shí)施感染手術(shù)的手術(shù)間嚴(yán)格按照醫(yī)院感染控制的要求進(jìn)行清潔消毒處理。(十一)定期進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員手、物體表面及空氣衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改，監(jiān)測(cè)資料存檔。(十二)醫(yī)療廢物管理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、門診醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(一)普通門診、兒科門診相對(duì)獨(dú)立分區(qū)。(二)在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診患者就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。(三)嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病患者或疑似傳染病患者引(四)所有診室必須設(shè)置流動(dòng)水洗手設(shè)備，并配備手消毒劑進(jìn)行手消毒。(五)各診室應(yīng)定時(shí)通風(fēng)，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔、消毒，被血液、體液污染后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行擦拭消毒處理。(六)與患者皮膚直接接觸的診療用品要一人一用一消毒。聽診器每天擦拭消毒；血壓計(jì)袖帶每周進(jìn)行清潔消毒處理，被血液體液污染時(shí)應(yīng)浸泡消毒后再清洗晾干備用。清創(chuàng)間預(yù)防感染與控制制度一、醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用二、設(shè)置專用拖把、抹布，各區(qū)抹布、拖把有標(biāo)記，分開使用。三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，診療處置病人前后要洗手，接觸感染性物品時(shí)要戴手套。必要時(shí)使用快速消毒劑消毒手。四、無菌物品、非無菌物品分別防置，保持干燥。無菌包和無菌容器一經(jīng)打開，超過4小時(shí)應(yīng)重新滅菌。六、嚴(yán)格無菌操作，清創(chuàng)時(shí)做到一人一縫合包，一人一洗手，先處理清潔傷口，后處理感染傷口，傷口必須在6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)。七、無菌器械物品必須在無菌專柜內(nèi)定點(diǎn)放置，并注明滅菌日期，如超過有八、堅(jiān)持“一人一針一管一用一消毒”制度，堅(jiān)持使用一次性注射用具。九、每日紫外線消毒2次，每次不得少于30分鐘，紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，半年監(jiān)測(cè)一次；自然通風(fēng)每日2次，每次30分鐘，保十、清創(chuàng)完畢后，醫(yī)療廢物按照《醫(yī)療廢物分類目錄》要求分類收集、統(tǒng)一回收，由指定機(jī)構(gòu)集中無害化處理。口腔科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度一、布局合理，口腔診療區(qū)域和口腔器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)分開設(shè)置。二、口腔診室內(nèi)應(yīng)當(dāng)保證環(huán)境整潔，每日對(duì)口腔診室、清洗消毒室進(jìn)行清潔、消毒；每周對(duì)環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。三、診室空氣每日用紫外線照射消毒1次并記錄。紫外線強(qiáng)度每半年監(jiān)測(cè)1四、牙科綜合治療臺(tái)及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒，遇污染應(yīng)及時(shí)清潔、消毒。漱口盂保持清潔，每日用500mg/l含氯消毒溶液刷洗2次。五、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴護(hù)目鏡。每次操作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者六、醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更換一付手套并洗手七、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一消毒或滅九、麻醉藥品開封后，使用時(shí)間不得超過24h，抽出的藥液保存時(shí)間不得超過2h。十、醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理?；厥沼涗洷颈４嫒曛委熓裔t(yī)院感染預(yù)防與控制制度(一)治療室布局合理，嚴(yán)格區(qū)分清潔區(qū)與污染區(qū)，標(biāo)識(shí)清楚；進(jìn)入治療室人員必須衣帽整齊，操作前應(yīng)洗手、戴口罩。(二)治療室無菌物品與非無菌物品嚴(yán)格分開放置。使用無菌物品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作原則。(三)每日用含氯消毒液擦拭操作臺(tái)面；地面濕式清掃；每日行紫外線照毒1小時(shí)，紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，半年監(jiān)測(cè)一次；自然通風(fēng)每日2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣新鮮。(四)抽出的藥液、開啟的藥液必須注明啟用時(shí)間，超過2小時(shí)不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用。(五)各種治療注射應(yīng)一人一針一管一用；用后針頭立即放入銳器盒內(nèi)，禁止用手分離針頭或回套針帽。(六)碘伏、酒精等消毒液應(yīng)密閉存放，每周更換1次；對(duì)特殊感染患者應(yīng)與一般患者分開注射.(七)治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配快速手消毒劑。(八)各種重復(fù)使用物品如體溫計(jì)、壓脈帶等必須消毒后再用。(九)使用后的各種一次性醫(yī)療用品按感染性廢物及損傷性廢物分類收集普通病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(一)病房環(huán)境清潔，根據(jù)季節(jié)溫度不同，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣清(二)患者安置應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，根據(jù)疾病的傳播途徑采取相應(yīng)隔離措施，感染患者與非感染患者分開，同類感染患者相對(duì)集中，特殊感染患者(包括多重耐藥菌感染患者)單獨(dú)安置。(三)病房地面濕式清潔，被血液、體液、嘔吐物、排泄物、分泌物污(四)病室、治療室、衛(wèi)生間的拖把要分別使用，有專用標(biāo)記。(五)床單位每天濕式清掃，一床一套，床頭桌、床欄等物體表面每日(六)床單、被套要保持清潔，每周更換1-2次，污染后及時(shí)更換。被褥、枕芯、床墊遇到污染時(shí)要消毒清洗，患者出院后床單位終末消毒。嚴(yán)禁在病房、走廊清點(diǎn)被服。(七)患者使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、濕化液應(yīng)為無(八)使用后的醫(yī)療器械，耐高溫的物品首選高壓滅菌，不耐高溫的可子消毒。(九)血壓計(jì)的袖帶每周清洗更換，有污染時(shí)隨時(shí)清洗、消毒。(十)具有傳染性的體液，如：結(jié)核性胸、腹水等須按比例加入消毒液，進(jìn)行無害化處理后方可排入醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。(十一)醫(yī)療廢物與生活垃圾要分別放入不同顏色的塑料袋內(nèi)，具有傳染性的垃圾要用雙層黃色塑料袋嚴(yán)密封閉，袋外應(yīng)有警示標(biāo)識(shí)，集中回收進(jìn)行(十三)嚴(yán)格探視陪護(hù)制度，特別是疾病流行時(shí)要加強(qiáng)病房管理。檢驗(yàn)科醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(二)工作人員衣帽整齊，加強(qiáng)安全防護(hù)，采集、接觸各種標(biāo)本應(yīng)戴帽子、口罩、手套，必要時(shí)穿隔離衣、戴眼罩或防護(hù)面罩，操作前后嚴(yán)格洗手或進(jìn)(三)保持室內(nèi)清潔，器材、物體表面和地面每天清潔、擦拭消毒，如有標(biāo)本或培養(yǎng)基外溢、濺潑或器皿打破灑落等污染時(shí)，應(yīng)立即用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。抹布和拖把等清潔工具應(yīng)各室專用，不得混用，用后消毒、洗凈晾干。一片；對(duì)每位病人操作前應(yīng)后應(yīng)洗手或用速干手消毒劑消毒雙手；使用合格每日行空氣消毒并有記錄，消毒方法可選紫外線照射消毒，紫外線燈管每周用95%酒精擦拭一次，半年監(jiān)測(cè)一次；自然通風(fēng)每日2次，每次30分鐘，保持室內(nèi)空氣(七)做好廢棄標(biāo)本的處理工作：針頭、載玻片、碎玻璃試管放入利器盒；一次性醫(yī)療用品、止血棉球等感染性廢物放入黃色垃圾袋內(nèi)封存，專人收集、國醫(yī)堂醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度(一)一次性針灸針在有效期內(nèi)使用。(二)針灸用具必須做到一人一穴一針一用，用后必須清洗、滅菌，一次性針具，用后按醫(yī)療廢物處理。(三)梅花針、三棱針等必須做到一人一針一用一滅菌。(四)火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。(五)無菌持物鉗干式保存，鑷子罐、鑷子每4小時(shí)更換一次，并注明(六)、醫(yī)務(wù)人員每次針灸后認(rèn)真洗手，特殊傳染病患者采用一次性針器；重復(fù)使用的針器使用后用高壓蒸汽滅菌。(一)空氣消毒發(fā)熱哨點(diǎn)診室消毒隔離制度開窗通風(fēng)，加強(qiáng)空氣流通，并根據(jù)氣候條件適時(shí)調(diào)節(jié)，必要時(shí)安裝通風(fēng)每日用紫外線燈消毒2次，每次1小時(shí)。(二)物體表面、地面的清潔和消毒1．清潔的一般要求包括：所有清潔后的物體表面、地面應(yīng)當(dāng)保持干燥。清潔工作應(yīng)當(dāng)區(qū)分清潔區(qū)、潛在污染區(qū)、污染區(qū)，逐區(qū)進(jìn)行。濕擦各種物體表面，濕拖地面；抹布、拖把要分區(qū)使用，及時(shí)更換。工作人員進(jìn)行清潔工作時(shí)，應(yīng)當(dāng)分區(qū)穿戴防護(hù)用品。工作完畢后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)清潔和消毒工作用具。2．物品表面和地面的消毒按照常規(guī)的消毒方法，有效氯為1000mg/L的含氯消毒劑溶液，每日2次。(三)防護(hù)用品的清洗與消毒防護(hù)眼鏡、防護(hù)面罩可以使用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘后，(四)醫(yī)療器械的消毒與滅菌按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行常規(guī)處理。(五)患者使用物品的消毒：原則上盡量使用一次性醫(yī)療用品。排泄物等污染后及時(shí)更換。用后的上述物品用雙層袋封扎，標(biāo)記后送洗衣房，接觸患者的精密儀器設(shè)備，設(shè)備表面使用75%乙醇擦拭消毒每日2遍。患者使用后的體溫計(jì)，浸泡于1000mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘，血壓計(jì)、聽診器等，每次使用前、后用75%乙醇或消毒濕紙巾擦拭消毒。氧氣瓶在移出隔離病房、隔離病區(qū)前，用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭痰杯使用一次性痰杯，用后按醫(yī)療廢物處理。(六)患者排泄物、分泌物、嘔吐物的處理患者排泄物、分泌物、嘔吐物等應(yīng)當(dāng)使用專用容器盛放，用2000mg/l含氯消毒液浸泡1小時(shí)，倒入專用廁所，污物桶再用2000mg/l含氯消毒液浸泡30分鐘，洗干凈備用。(七)終末消毒感染患者出院、轉(zhuǎn)院或者死亡后，患者房間的環(huán)境和使用的物品應(yīng)當(dāng)進(jìn)空氣消毒：每日用紫外線燈消毒2次，每次1小時(shí)。消毒完畢充分通物體表面和地面：清潔后，使用1000mg/L的含氯消毒劑擦拭物體表面和拖地，作用30分鐘?；颊呤褂梦锲返南?，按照(五)的要求進(jìn)行。留置導(dǎo)尿管所致尿路感染預(yù)防與控制制度1、嚴(yán)格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有當(dāng)病人病情需要時(shí)才放置導(dǎo)尿管，根據(jù)需要決定置留時(shí)間。2、有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護(hù)理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴(yán)格遵循。3、插管時(shí)應(yīng)注意無菌操作，動(dòng)作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管，并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。4、導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引流。5、不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水平，不6、保持會(huì)陰部清潔干燥，尤其是尿道口。7、定期進(jìn)作重點(diǎn)部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)