血液內(nèi)科淋巴瘤的護(hù)理查房

血液內(nèi)科淋巴瘤的護(hù)理查房第1頁/共31頁目錄CONTENT01病例分析02知識(shí)回顧03護(hù)理問題與措施04健康教育第2頁/共31頁知識(shí)回顧

第3頁/共31頁一、定義

淋巴瘤（lymphoma）起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增值分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，是免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。淋巴瘤可以發(fā)生在身體的任何部位，通常以實(shí)體瘤的形式生長于淋巴組織豐富的組織器官中，其中以淋巴結(jié)，扁桃體，脾以及骨髓部位最易受累。

第4頁/共31頁病因與發(fā)病機(jī)制病毒感染宿主的免疫功能也與淋巴瘤的發(fā)病有關(guān)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，動(dòng)物胸腺切除或接受抗淋巴血清，細(xì)胞毒藥物，放射可使其免疫功能長期處于低下狀態(tài)，腫瘤的發(fā)生率高免疫缺陷幽門螺桿菌可能是胃粘膜淋巴瘤的病因其他因素EB病毒80%病毒的病人血中的EB病毒抗體的滴定濃度明顯增高。逆轉(zhuǎn)錄病毒人類T細(xì)胞白血病病毒1型已被證明是成人T細(xì)胞白血病或淋巴瘤的病因。Kaposi肉瘤病毒也被認(rèn)為是原發(fā)于體腔的淋巴瘤的病因。第5頁/共31頁病理和分型淋巴瘤的典型病理特征是正常濾泡性結(jié)構(gòu)，被摸周圍組織，被摸及被摸下竇被大量異常淋巴細(xì)胞或組織細(xì)胞所破壞。臨床分為霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤。第6頁/共31頁類型里-斯細(xì)胞病理組織特點(diǎn)

臨床特點(diǎn)及預(yù)后淋巴細(xì)胞為主型少見結(jié)節(jié)性浸潤，主要為小淋巴細(xì)胞病變局限預(yù)后好結(jié)節(jié)硬化性明顯可見膠原纖維敬浸潤細(xì)胞分隔成結(jié)節(jié)年輕發(fā)病預(yù)后相對(duì)較好混合型大量存在較點(diǎn)型纖維化局限壞死，浸潤細(xì)胞成多形性伴血管增生和纖維化有散播傾向，預(yù)后較差淋巴細(xì)胞

數(shù)量不等多形性主要為組織浸潤，彌漫性纖維化多為老年預(yù)減少型

霍奇金病第7頁/共31頁非霍奇金淋巴瘤

根據(jù)1982年美國國立癌癥研究所制定的NHL國際分類分為低度惡性，中度惡性，高的惡性以及其他類型。其未能反應(yīng)腫瘤細(xì)胞的免疫類型，也未能將今年來新技術(shù)發(fā)現(xiàn)的新病種包括在內(nèi)。第8頁/共31頁四、臨床表現(xiàn)

1、淋巴結(jié)腫大多為無痛性，進(jìn)行性頸部或者鎖骨上淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn)，其次是腋下，腹股溝淋巴結(jié)腫大，以HD多見。腫大的淋巴結(jié)可以活動(dòng)，也可以相互黏連，融合為團(tuán)塊，觸診有軟滑樣感覺。深部淋巴結(jié)腫大可引起壓迫癥狀，如縱膈淋巴結(jié)腫大可導(dǎo)致咳嗽，胸悶，氣促，肺不張及上腔靜脈壓迫癥狀，腹膜后淋巴結(jié)腫大可壓迫輸尿管，引起腎盂腎炎。第9頁/共31頁第10頁/共31頁

熱型多不規(guī)則，可持續(xù)高熱，也可間歇低熱，少數(shù)有周期熱。30%--40%的HD病人為原因不明的持續(xù)發(fā)熱為首發(fā)癥狀。但NHL在病變較為廣泛時(shí)才發(fā)熱，且多為高熱。熱退時(shí)大汗淋漓可謂本病的特征之一發(fā)熱第11頁/共31頁皮膚瘙癢HD的特異性的表現(xiàn)，可為本病的唯一的全身癥狀，局部性的瘙癢可發(fā)生在病變部位的淋巴引流的區(qū)域，全身的瘙癢多發(fā)生在縱膈或腹部有病變的病人，多見于年輕病人，特別是女性。第12頁/共31頁

組織器官受累NHL遠(yuǎn)處擴(kuò)散及結(jié)外侵犯較HD多見肝受累可引起肝大及肝區(qū)疼痛，少數(shù)可發(fā)生黃疸。胃腸道受累可引起食欲減退，腹痛，腹瀉，腫塊，腸梗阻及出血01腎損害表現(xiàn)為腎腫大，高血壓，腎功能不全及腎病綜合征。02中樞神經(jīng)，脊髓及骨髓也可受累。03第13頁/共31頁

約17%--20%的病人在飲酒后20min后病變部位發(fā)生疼痛，即稱為“酒精性疼痛”，是本病特有的癥狀。這些病人多有侵犯縱膈，且以女性多見，該癥狀早于其他癥狀及X線表現(xiàn)，具有一定的診斷意義。酒精疼痛第14頁/共31頁實(shí)驗(yàn)室檢查外周血象HD的血象變化較早，常有輕中度貧血，少數(shù)有白細(xì)胞計(jì)數(shù)輕度或明顯增加，中性粒細(xì)胞增多，約20%的病人有嗜酸性粒細(xì)胞升高。骨髓浸潤廣泛或有脾功能亢進(jìn)可有全血細(xì)胞下降。其他檢查

淋巴結(jié)活檢是淋巴瘤確診的主要依據(jù)。胸部CT或超聲有助于確診病變部位及范圍。骨髓象骨髓象多為非特異性的，若能找到里-斯細(xì)胞則有助于診斷。NHL白細(xì)胞多正常，伴淋巴細(xì)胞絕對(duì)火相對(duì)增多。第15頁/共31頁六、診斷要點(diǎn)

對(duì)慢性，進(jìn)行性，無痛性淋巴結(jié)腫大，經(jīng)淋巴結(jié)活檢可以確診。根據(jù)病變部位不同可分為四期。所有各期又可分為：全身無癥狀者為A組；有發(fā)熱、盜汗、體重減輕等全身癥狀為B組。第16頁/共31頁0102

病變僅限于2隔淋巴結(jié)區(qū)或單個(gè)結(jié)外器官受累

Ⅰ期病變累及同側(cè)2個(gè)以上淋巴結(jié)區(qū)或病變局限侵犯淋巴結(jié)以外器官和組織和橫隔同側(cè)一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)Ⅱ期0304病變累及橫隔上下兩個(gè)淋巴結(jié)區(qū)，可伴有脾累及結(jié)外器官局限性受累，或脾與結(jié)外性器官受累Ⅲ期

1個(gè)或多個(gè)結(jié)外性器官收到廣泛或播散性侵犯，伴有或不伴有淋巴結(jié)腫大，肝和骨髓只有受累均屬Ⅳ級(jí)Ⅳ期第17頁/共31頁1化療：

多采用聯(lián)合化療爭取首次治療獲得緩解，有利于病人長期存活2放射治療有擴(kuò)大及全身淋巴結(jié)照射兩種3生物治療干擾素、單克隆抗體4造血干細(xì)胞移植治療要點(diǎn)：以化療為主，化療與放療相結(jié)合第18頁/共31頁病例分析

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患者：王西亮

年齡：61歲，主訴：診斷為淋巴瘤21月，再次治療。現(xiàn)病史：患者21月前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.5度，伴咳嗽，咳大量白色粘痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，給予莫沙星抗感染及其他對(duì)癥處理后可短暫將至正常，但回升很快。后就診交大二附院，給予HLH2004方案化療8周，體溫降至正常。病情穩(wěn)定1月后再次出現(xiàn)發(fā)熱，波動(dòng)在37-39度。再次給予方案，體溫恢復(fù)正常。13月就診于我科，骨髓活檢提示：淋巴瘤骨髓侵犯骨髓活組織象。于2017-4-24、/217-6-2/2017-7-28/2017-9-19/2017-11-23給予R-CHOP方案化療4次。2018-1-19給予RGDP治療，2月出現(xiàn)腦梗死。近日患者神志清，精神可，間斷發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38-38.6度，偶有乏力，食納可，二便可，體重?zé)o明顯下降。第20頁/共31頁既往史：確診2型糖尿病8月，間斷胰島素治療。否認(rèn)傳染病史，否認(rèn)高血壓、心臟史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史。一年前曾行痔瘡手術(shù)。否認(rèn)外傷、藥物食物過敏史。有輸血史。個(gè)人史：無疫區(qū)、疫情、疫水接觸史。無化學(xué)性、放射性、毒物物質(zhì)接觸史。吸煙30余年，平均每日30一支，戒煙3年，偶有飲酒。家族史：否認(rèn)家族性遺傳病及類似史第21頁/共31頁一般檢查：T38.5℃P110次/分R20次/分，BP120/80mmHg，發(fā)育良好，神志清楚，營養(yǎng)中等，皮膚黏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結(jié)腫大。頭顱、五官無異常，甲狀腺、心臟、肝脾無異常。四肢無畸形、無水腫、反射存在，呈陰性。四肢肌力三級(jí)。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC15.86×10∧9,中性粒細(xì)胞86.9%，淋巴細(xì)胞5.5%。

骨髓象：淋巴瘤細(xì)胞白血病骨髓受抑制。骨髓活檢報(bào)告：淋巴細(xì)胞白血病化療后骨髓抑制，合并嗜血細(xì)胞增多。第22頁/共31頁護(hù)理問題與措施

第23頁/共31頁P(yáng)1體溫過高與HD本身或感染有關(guān)I1-1臥床休息，取舒適體位，必要時(shí)吸氧。維持室溫20~24度，濕度55%~60%,經(jīng)常通風(fēng)換氣。病人宜穿透氣棉質(zhì)衣物。I1-2攝取足夠水分，每天至少2000毫升，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。I1-3物理降溫：冰敷大血管經(jīng)過的部位，如頸部、腋窩和腹股溝前額等I1-4遵醫(yī)囑予以藥物降溫。I1-5出汗時(shí)及時(shí)更換衣物，保持衣物清潔、干燥，防止受涼。I1-6密切觀察病人體溫變化及降溫后的反應(yīng)，避免發(fā)生虛脫。I1-7協(xié)助醫(yī)生做檢驗(yàn)標(biāo)本的采集及送檢，正確配置和輸注抗生素

O1:患者體溫降至正常第24頁/共31頁P(yáng)2營養(yǎng)失調(diào)：低于身體需要量與疾病及化療不良反應(yīng)有關(guān)I2-1保持環(huán)境清潔、空氣新鮮、氣氛輕松愉悅。I2-2飲食注意多樣化，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免進(jìn)食不消化的油炸食品和容易產(chǎn)氣的食物，忌吃油膩和生冷食物。對(duì)于口腔及咽喉部潰瘍疼痛者，可改用流食如牛奶、麥片粥等及淡味食物。若唾液分泌減少造成口干舌燥，可飲用檸檬汁、烏梅汁等I2-3靜脈輸入營養(yǎng)物質(zhì)如復(fù)方氨基酸、脂肪乳，以維持機(jī)體代謝需要。I2-4遵醫(yī)囑予以藥物降溫

O2:基本保證機(jī)體能量需要第25頁/共31頁P(yáng)3活動(dòng)無耐力與腫瘤對(duì)機(jī)體的消耗或化療有關(guān)I3-1取舒適體位，定時(shí)翻身，更換姿勢。避免緊身衣服及蓋被過厚影響胸廓運(yùn)動(dòng)。鼓勵(lì)病人進(jìn)行呼吸訓(xùn)練以提高活動(dòng)耐力。I3-2緩解期或全部療程結(jié)束后，仍要保證充足休息、睡眠，有計(jì)劃的增加及改變運(yùn)動(dòng)方式如床上關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，床邊移動(dòng)，室內(nèi)走動(dòng)，病情允許者可室外散步，以提高機(jī)體免疫力、提高肺活量。

O3:病人活動(dòng)有所增加，疲憊感減輕第26頁/共31頁P(yáng)4:焦慮與治療的不良反應(yīng)和疾病預(yù)后不良有關(guān)I4-1多與其交流，確認(rèn)病人對(duì)疾病知識(shí)的了解程度和對(duì)疾病、未來生活的擔(dān)憂，給予適當(dāng)?shù)慕忉?，鼓?lì)其積極接受治療。充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢，同時(shí)盡量滿足患者的合理請(qǐng)求。I4-2充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢I4-3充分調(diào)動(dòng)家庭支持系統(tǒng)，使家屬充分理解病人的痛苦和心情，注意言行不要埋怨，營造輕松的環(huán)境，以解除病人的緊張和不安，保持心情舒暢

O4:病人正確認(rèn)識(shí)疾病保持積極心態(tài)配合治療

第27頁/共31頁I5-1給藥前選擇合適靜脈，對(duì)于血管條件差的情況，選擇中心靜脈置管。出現(xiàn)滲漏以后,應(yīng)立即進(jìn)行局部冷敷(奧沙利鉑除外），可以用局部麻醉藥物進(jìn)行封閉、如意金黃散外敷。I5-2高熱量、蛋白質(zhì)、維生素，適量纖維素、清淡飲食，避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過多和辛辣食物。出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，暫緩進(jìn)食。治療前后使用止吐藥。I5-3用藥期間注意觀察病人有無黃疸表現(xiàn)，并定期監(jiān)測肝功能，遵醫(yī)囑給予保護(hù)肝臟藥物。I5-4鼓勵(lì)病人多飲水，每天飲水3000ML以上，囑患者勤排尿，遵醫(yī)囑給予利尿劑的使用。I5-5病人說明化療的必要性及化療可能導(dǎo)致脫發(fā)現(xiàn)象。指導(dǎo)病人使用假發(fā)或帽子，鼓勵(lì)親友共同支持病人，鼓勵(lì)病人