兒童高血壓診斷與治療詳解

（優(yōu)選）兒童高血壓診斷與治療目前一頁\總數三十二頁\編于三點前言制定科學合理的兒童血壓參照標準是實現高血壓兒童期防治的關鍵核心技術。已有證據表明兒童身高獨立于年齡，與血壓呈正相關。近年來基于大規(guī)模的兒童血壓流行病學調查研究，美國、德國、波蘭和伊朗相繼制定了基于本國人群的性別、年齡別和身高別的兒童血壓參照標準。目前二頁\總數三十二頁\編于三點中國兒童血壓參照標準一直在不斷完善中。1991年李家宜等發(fā)布第一個8至18歲兒童血壓參照標準，該標準基于一個小樣本(5916人)和地區(qū)代表性(北京)數據產生，限制了其應用范圍。2010年米杰等研制產生第一個基于全國代表數據的中國3至17歲兒童性別和年齡別血壓參照標準，并首次寫入《中國高血壓防治指南2010》，在流行病學調查和臨床實踐中得到了廣泛應用。

目前三頁\總數三十二頁\編于三點為與目前多數國家研制兒童血壓參照標準的方法一致，同時隨著大數據處理能力的增加及電子智能血壓計的普及，使用納入身高的標準診斷兒童高血壓已相對容易。因此，2017年中國兒童血壓標準數據協作組對2010年標準進行更新，即建立性別、年齡別及身高別的兒童血壓參照標準(更新標準)，以精確評估兒童的血壓水平。

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目前五頁\總數三十二頁\編于三點目前六頁\總數三十二頁\編于三點COST診斷理念

①Confirmthediagnosisofhypertension:確定高血壓診斷。②Organizeadiagnosticapproach:制定合理診斷路徑。③DeterminetheSeverityofthehypertension:確定高血壓嚴重程度。④Treatthehypertensioneffectively:有效治療高血壓。

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OBPMOBPM是目前高血壓診斷治療評估的常用的較為客觀、傳統的標準方法、準確性好。有條件的可使用OBPM和（或）HBPM幫助高血壓的診斷與治療評估。目前八頁\總數三十二頁\編于三點

ABPMABPM可監(jiān)測日常生活狀態(tài)下全天血壓，獲得24h、白晝、夜間的血壓信息，有助于鑒別白大衣性高血壓和隱蔽性高血壓，有助于評估降壓療效。目前九頁\總數三十二頁\編于三點

HBPMHBPM可監(jiān)測常態(tài)下白天血壓、獲得短期和長期血壓信息。電子血壓計操作簡便，有利于提高患者治療的依從性，積極推薦所有高血壓患者和老年人定期進行HBPM，醫(yī)護人員應盡可能培訓和指導患者進行HBPM。目前十頁\總數三十二頁\編于三點

測量方法2011年中國血壓測量指南兒童血壓測量方法：通常推薦使用傳統的袖帶血壓測量方法，成人測量血壓的一般要求同樣適用于少兒，采用標準的臨床醫(yī)用血壓計測量，柯氏第1音作為收縮壓，兒童舒張壓讀數取柯氏音第4時相還是第5時相，國內外尚不統一。

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測量前準備測量前30min避免激烈活動，進食及水以外的飲料，安靜休息5min以上，嬰兒血壓易變，進食、直立體位吃奶時血壓均升高，準備應更充分。血壓計

較大兒童仍采用臺式水銀血壓計，袖帶寬度相當于上臂長度的2/3，先充氣達柯氏第1音以上約30mmHg處，緩緩放氣。目前十二頁\總數三十二頁\編于三點

袖帶尺寸

選擇合適的袖帶非常重要，袖帶的氣囊應該環(huán)繞上臂周徑的80%-100%，氣囊的寬度應該是上臂圍的40%。根據患兒手臂大小來選擇袖帶，比根據年齡選擇更為重要。通常有3種尺寸的充氣性氣囊袖帶可供選擇：4cm*13cm、8cm*18cm、12cm*26cm。

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測量姿勢和手臂

在大多數兒童只需要手臂與心臟保持同一水平，臨床上兒童常取坐位，嬰幼兒取仰臥位，一般臥位或坐位保持3min，而站立保持1min，不論采用何種姿勢，在測量血壓時手臂必需得到支撐，尤其是肘部，否則收縮壓會因為肌肉等長收縮升高10%左右，建議在第一次測量時測兩側手臂。

目前十四頁\總數三十二頁\編于三點判定標準更新標準對血壓百分位值的定義同《中國高血壓防治指南2010》，即:

①正常血壓：收縮壓/舒張壓<P90；②高血壓前期或“正常高值血壓”:P90≤收縮壓/舒張壓<P95，或收縮壓/舒張壓≥120/80mmHg；③高血壓:收縮壓/舒張壓≥P95。

目前十五頁\總數三十二頁\編于三點兒童血壓水平變異范圍大，對個體進行高血壓診斷不能基于單一時點的血壓測量結果，當收縮壓/舒張壓≥P95時，應間隔2至4周后復測血壓，依然高者再行第2次復測，連續(xù)3個不同時點收縮壓/舒張壓均≥P95方可診斷為高血壓。診斷為高血壓后，再進行高血壓程度的分級：1級高血壓:P95～P99＋5mmHg；2級高血壓:≥P99＋5mmHg。

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目前十八頁\總數三十二頁\編于三點MONSTER診斷路徑Medications(用藥史)、Obesity(肥胖史)、Neonatalhistory(新生兒史)、SymptomsorSigns(癥狀或體征)、Trendsinfamily(家族傾向)、Endocrine(內分泌因素)或Renal(腎臟因素)。某些處方藥可能引起高血壓,如苯丙胺類、皮質激素類、避孕藥和環(huán)孢素A等,某些非處方藥(如抗過敏和感冒藥)和甘草(甘草酸)也能使血壓升高。

目前十九頁\總數三十二頁\編于三點原發(fā)性高血壓高危因素高血壓家族史超重、肥胖和胰島素抵抗高鹽飲食、經常飲用飲料環(huán)境因素低出生體重特殊基因型

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目前二十三頁\總數三十二頁\編于三點程度分級重度高血壓或高血壓急癥包括有顯著的頭痛、鼻衄、復視、驚厥、高血壓腦病、偏癱、昏睡或嗜睡。這些患兒需住院治療，并進行及時病因評估和抗高血壓藥物治療。血壓升高幅度大和超聲心動圖出現的LVH是持續(xù)性高血壓的證據。LVH通常提示患兒將來有患心血管疾病的風險，這也強調了在兒童和青少年中認識和治療血壓增高的重要性。

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目前二十五頁\總數三十二頁\編于三點有效治療目標：原發(fā)性高血壓或未合并靶器官損害的高血壓兒童應將血壓降至P95以下；合并腎臟疾病、糖尿病或出現高血壓靶器官損害時，應將血壓降至P90以下，以減少對靶器官的損害，降低遠期心血管病事件。

目前二十六頁\總數三十二頁\編于三點非藥物治療包括：

①堅持長期適量適度有氧運動，避免劇烈運動，控制體重，避免肥胖及超重；②調整飲食結構，低脂限鹽飲食，多食富含鉀、鈣、鎂及鋅的食物，增加新鮮水果、蔬菜、纖維素及非飽和脂肪酸的攝入；③改善生活習慣，作息規(guī)律，改善睡眠質量；④進行高血壓相關科學知識的宣傳教育，引導兒童保持積極、樂觀向上的生活態(tài)度，避免精神緊張和不良情緒刺激。

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藥物治療時機對于高血壓前期患兒：注重生活方式調整，合并糖尿病或靶器官損害者行藥物治療；高血壓兒童如果合并下述1種及以上情況，需要開始藥物治療：出現高血壓臨床癥狀；繼發(fā)性高血壓；出現高血壓靶器官的損害；糖尿病；非藥物治療6個月后無效者。

目前二十八頁\總數三十二頁\編于三點藥物應用原則一般采用升階梯療法，由單藥最小劑量開始，逐漸增大劑量直至達到滿意的血壓控制水平，如已達到最大劑量，但療效仍不滿意或出現不能耐受的不良反應，則應考慮聯合用藥或換用另一類藥物。ACEI/ARB和CCB在標準劑量下較少發(fā)生不良反應，通常作為首選的兒童抗高血壓藥物；利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物，如α受體阻滯劑和β受體阻滯劑，由于不良反應的限制多用于嚴重高血壓和聯合用藥。

目前二十九頁\總數三十二頁\編于三點

目前三十頁\總數三十二頁\編于三點藥物注意事項兒童高血壓治療特別強調個體化，在選擇降壓藥物時需結合患兒的病情、病理生理改變、有無并發(fā)癥、降壓藥物藥理作用、冠心病危險因素、費用等綜合考慮。為既能達到療效又盡量減少藥物不良反應，最好使用藥效持續(xù)時