不孕疑難病例討論

疑難病例討論基本信息姓名：朱梅芳

性別：女年齡：33歲住院號：741456入院時間：2014.2.13病史摘要主訴：不孕13年，發(fā)現(xiàn)孕酮升高3年

現(xiàn)病史：患者于2001年領(lǐng)證登記結(jié)婚，后有正常性生活，未行避孕措施，但一直未懷孕，期間無任何不適主訴，曾多次攜丈夫外院就診，男方未見異常，女方曾行染色體檢查、子宮附件超聲、優(yōu)生優(yōu)育相關(guān)微生物抗體，宮頸刮片、子宮內(nèi)膜診刮，均未見明顯異常，故診斷患者為不孕癥，病因尚不明確。病史摘要主訴：不孕13年，發(fā)現(xiàn)孕酮升高3年

現(xiàn)病史：2010年5月起決定行人工授精，常規(guī)術(shù)前檢查時發(fā)現(xiàn)患者血孕酮升高，達(dá)38.8nmol/L，給予地塞米松+芬嗎通治療后給予人工授精，5月后發(fā)現(xiàn)人工授精失敗，后多次復(fù)查血孕酮水平均較高，波動于15-21nmol/L。患者于2012年再次接受人工授精，結(jié)果為多精子受精，胚胎已棄。患者于2014年1月28日接受試管嬰兒，2月10日復(fù)查還是未見懷孕跡象，目前已停用芬嗎通，現(xiàn)為進(jìn)一步明確不孕原因收入病房。

患者近期精神可、胃納可、睡眠可、二便正常、體重未見明顯改變。既往史：否認(rèn)肝炎、否認(rèn)結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)青霉素過敏史。無食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)血脂異常史。否認(rèn)冠心病病史。否認(rèn)腦血管疾病史。否認(rèn)腎臟疾病史。否認(rèn)甲亢病史。否認(rèn)皮質(zhì)醇增多癥病史。否認(rèn)長期服用利尿劑史。否認(rèn)長期服用糖皮質(zhì)激素史。否認(rèn)急慢性胰腺炎病史。否認(rèn)糖尿病家族史。病史摘要病史摘要

原籍上海。否認(rèn)疫水接觸史，否認(rèn)疫區(qū)久居史。有化學(xué)物質(zhì)接觸史（患者生活環(huán)境周邊有化工廠，常年有刺激性氣體，患者周圍鄰居存在數(shù)例同等年齡女性不孕情況）。否認(rèn)吸煙史否認(rèn)飲酒史。否認(rèn)放射性物質(zhì)及化學(xué)毒物接觸史。

個人史婚育史、月經(jīng)史家族史無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)則，經(jīng)量少。家族中無類似疾病發(fā)作史，家族中否認(rèn)糖尿病史，家族中否認(rèn)冠心病病史，家族中否認(rèn)高血壓病史。否認(rèn)其他遺傳性疾病家族史。已婚13年。體格檢查T37℃

P78次/分R16次/分BP124/76mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型中等，神志清醒，對答切題，自主體位，查體合作。皮膚粘膜無黃染，無瘀點(diǎn)瘀斑，無貧血貌。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無蒼白，無鞏膜黃染，無結(jié)膜充血，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。口唇無紫紺，伸舌居中，咽喉未見充血，雙側(cè)扁桃體無腫大及滲出。頸軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，觸覺語顫對稱。叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心尖搏動范圍2cm。心尖部無震顫、摩擦感、抬舉樣搏動。叩診心濁音界無明顯擴(kuò)大。心率78次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無腹壁靜脈曲張。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及。無移動性濁音，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音3次/分。脊柱無側(cè)彎，棘突無壓痛。雙下肢無水腫，四肢肌力V級，四肢肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。肛門、外生殖器正常。本科檢查

身高：160cm、體重48kg、BMI：21.547kg/m2，血壓124/76mmHg，膚色偏黑，無向心性肥胖，無多血質(zhì)貌，無痤瘡，多毛，不伴皮膚粘膜色素沉著，無瘀點(diǎn)瘀斑，無紫紋，雙下肢無浮腫。上肢肌力：雙側(cè)Ⅴ級，下肢肌力：雙側(cè)Ⅴ級。外院相關(guān)檢查結(jié)果染色體檢查：46,XX宮頸刮片：正常，念珠菌及滴蟲（-），HSV及HPV（-）。相關(guān)病原體抗體：HCV（-），衣原體（-），HIV（-），RPR（-），弓形蟲IgM（-），風(fēng)疹I(lǐng)gM（-）。子宮內(nèi)膜診刮：少量破碎子宮內(nèi)膜呈不規(guī)則增生婦科超聲：左側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)，20*18mm外院男方檢查精液檢查，禁欲3天后外觀：乳白色粘稠度：適中PH7.4WBC<1精子密度：56.5*10^6/ml精子活率：58.8%；a級快速前向率33.3%；b級慢速前向率15.2%；c級非前向運(yùn)動10.3%；d級不運(yùn)動率41.2%活動精子密度：33.2*10^6/ml有效精子密度：17.2*10^6/ml精子平均速率：13.0微米/秒精子活率指數(shù)：177.0精子總數(shù)：169.5*10^6/份活動精子總數(shù)：99.6*10^6/份前向精子數(shù)：82.2*10^6/份有效精子數(shù)：51.6*10^6/份RPR及HIV均（-）。入院后實(shí)驗(yàn)室檢查

-1mg地塞米松抑制試驗(yàn)

ACTH8AMACTH4PMACTH0AM次日8AM抑制后ACTH皮質(zhì)醇8AM皮質(zhì)醇4PM皮質(zhì)醇0AM次日8AM抑制后皮質(zhì)醇133.80153.005.88<1.009.618.991.390.15孕酮8AM孕酮次日抑制后睪酮8AM睪酮次日抑制后硫酸脫氫表雄酮8AM硫酸脫氫表雄酮次日抑制后8.152.400.35<0.3513.108.20一般檢查【三大常規(guī)】：(2014-2-14)血常規(guī)：白細(xì)胞5.4*10^9，紅細(xì)胞4.73*10^9，血紅蛋白143g/l，細(xì)胞比積43.5%，血小板205*10^9。中性百分比40.4%↓，(2014-2-13)尿常規(guī)：尿白細(xì)胞5/ul，尿紅細(xì)胞6/ul，尿糖（陰性）尿蛋白（微量）酮體（++）。(2014-2-14)糞常規(guī)：糞白細(xì)胞0/HP，糞紅細(xì)胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性。

【生化】：(2014-2-14)生化指標(biāo)：白蛋白45g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶11U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶18U/L，γ－GT13U/L，總膽紅素10.7umol/l。直接膽紅素3.8umol/l，總蛋白72g/L，總膽固醇4.35mmol/l，甘油三酯0.73mmol/l，高密度脂蛋白1.82mmol/l↑，低密度脂蛋白2.12mmol/l↓。尿素3.1mmol/L，肌酐56μmol/L，尿酸191μmol/L↓。胱抑素-C0.7mg/L，鉀3.7mmol/l，鈉148mmol/l↑，氯107mmol/l↑，鈣2.33mmol/l，磷1.10mmol/l，鎂0.96mmol/l，前白蛋白247g/L，堿性磷酸酶44U/L

一般檢查【甲狀腺相關(guān)】：(2014-2-14)甲功：游離T36.35pmol/l，游離T418.87pmol/l，超敏TSH5.54IU/L↑。抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）25.26KIU/L。抗甲狀腺過氧化物抗體（TPOAb）27.67KIU/L。OGTT試驗(yàn)血糖0min血糖30min血糖60min血糖120min血糖180min4.949.055.097.086.77OGTT試驗(yàn)胰島素0min胰島素30min胰島素60min胰島素120min胰島素180min6.1292.6120.6930.2729.27體內(nèi)激素水平

(2014-2-14)生化檢驗(yàn)：甲狀旁腺激素59.97ng/L；(2014-2-14)生化檢驗(yàn)：孕酮8.15ng/ml，睪酮0.35ng/dl，泌乳素368.16ng/ml，雌二醇84.39pg/ml，卵泡刺激素8.12mIU/ml，黃體生成素2.94mIU/ml。脫氫表雄酮13.10ug/dl，性激素結(jié)合球蛋白>250.0

(2014-2-14)雄烯二酮0.30ng/ml，24h尿皮質(zhì)醇108.1ug/24h特殊檢查(2014-2-13)心電圖：竇性心律不齊。(2014-2-14)胸片：雙肺紋理略增多。B超【消化系及泌尿系】：(2014-2-17)消化系B超：肝膽胰脾未見明顯異常。(2014-2-14)泌尿系B超：雙腎未見明顯異常雙側(cè)輸尿管未見擴(kuò)張膀胱未見明顯異常。(2014-2-14)甲狀腺B超：甲狀腺未見明顯異常。(2014-2-17)心超：各房室大小正常范圍未見節(jié)段性室壁運(yùn)動異常。(2014-2-14)婦科B超：子宮未見明顯異常雙側(cè)卵巢未見明顯異常。垂體飽滿，但垂體瘤證據(jù)不足，建議隨訪。腎上腺CT增強(qiáng)口頭報(bào)告：未見明顯異常

患者病程中孕酮變化孕酮變化2010年首次發(fā)現(xiàn)孕酮升高2010-2012年底間，每月月經(jīng)第2天（卵泡期）2013.2.192013.12.112013.12.20入院后復(fù)測孕酮數(shù)值nmol/L38.810-15（具體數(shù)值不詳）15.321.08.88.15患者病程中孕酮變化2010年2010-2012年底2013-2-192013-12-112013-12-20曾接受過長效GnRH治療（具體不詳）入院后復(fù)測目前診斷不孕癥原因待查目前診療計(jì)劃繼續(xù)完善相關(guān)檢查討論目的明確診斷指導(dǎo)下一步治療婦科邢長英副主任醫(yī)師會診：臨床上持續(xù)存在的，反復(fù)出現(xiàn)的，與排卵無關(guān)的血孕酮升高，可能與體內(nèi)激素合成酶的缺乏有關(guān)。先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）1、21α羥化酶缺乏2、17α羥化酶缺乏3、11β羥化酶缺乏類固醇類激素合成途徑17α羥化酶21α羥化酶17α羥化酶11β羥化酶11β羥化酶21α羥化酶21α羥化酶、11β羥化酶缺乏主要臨床特征：1、雄激素合成增多、醛固酮+皮質(zhì)醇合成減少，負(fù)反饋使ACTH分泌增多2、低血壓、高血鉀（21α）；高血壓、低血鉀（11β）3、女性男性化表現(xiàn)17α羥化酶缺乏主要臨床表現(xiàn)：1、孕酮升高、雄激素、皮質(zhì)醇合成減少，負(fù)反饋ACTH升高。2、醛固酮合成增加：高血壓、低血鉀3、慢性腎上腺功能不全：皮膚色素沉著、循環(huán)血量減少、肌無力4、性腺激素缺乏：原發(fā)性閉經(jīng)，第二性征缺如5、負(fù)反饋F