假體周圍感染診療策略

假體感染容易診斷嗎？比較困難需要具備較高的警惕意識(shí)目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)感染診斷1.竇道與假體相通2.術(shù)前兩次或以上的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，或者是術(shù)前及術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果均為同一致病菌目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)感染診斷3.當(dāng)以下6條中符合4條時(shí)

A、ESR和CRP結(jié)果異常；

B、關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高；

C、關(guān)節(jié)液中多核異型白細(xì)胞（PMN%）比例升高

D、在術(shù)中見到假體周圍有膿性分泌物；

E、術(shù)中假體周圍組織或關(guān)節(jié)液中有1份標(biāo)本培養(yǎng)出毒力較強(qiáng)的微生物

F、組織病理學(xué)檢查5個(gè)高倍鏡（400倍）視野下中性粒細(xì)胞都超過5個(gè)。如果不符合以上6點(diǎn)中的4條，僅是高度懷疑感染目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)輔助檢查術(shù)前術(shù)中血液學(xué)WBC、ESR、CRP、PCT

影像學(xué)X線、MRI、CT、PET、核素掃描關(guān)節(jié)液白細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)組織樣本病理學(xué)檢查革蘭氏染色細(xì)菌培養(yǎng)研究中的方法超聲波裂解PCR光譜分析白細(xì)胞酯酶IL6、TNF-a目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)WBC（×）基本沒有任何價(jià)值感染患者，WBC可能正常非感染患者，WBC可能升高目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)ESRCRP（√）ESR高于30mm/hr、CRP高于10mg/dl時(shí)即應(yīng)考慮存在感染參考價(jià)值基本等同任何對(duì)于CRP、ESR誰更有價(jià)值的爭論，毫無意義CRP唯一的優(yōu)勢(shì)早期感染敏感性更高對(duì)于早期感染沒有特異性！目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)降鈣素原（PCT）（×）研究發(fā)現(xiàn)PCT可以很好的區(qū)別感染性發(fā)熱和非感染性發(fā)熱。以PCT>2．0ug/L敏感性為85.3％，特異性為87.8％對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷，意義有限目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)關(guān)節(jié)穿刺（√）白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類關(guān)節(jié)液涂片——革蘭氏染色急性感染：價(jià)值遠(yuǎn)高于細(xì)菌培養(yǎng)慢性感染：價(jià)值不如細(xì)菌培養(yǎng)關(guān)節(jié)液培養(yǎng)毋庸置疑，關(guān)節(jié)穿刺是診斷感染的基石目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)X線片（√）必查負(fù)重位X片—確定是否有感染證據(jù)正側(cè)位下肢全長髕骨軸位感染證據(jù)出現(xiàn)快速進(jìn)行的假體松動(dòng)股骨周圍骨膜下反應(yīng)局灶性骨溶解骨內(nèi)膜侵蝕等征象目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)MRI、CTMRI、CT在假體感染診斷中價(jià)值不高不是必要檢查但形成竇道后，MRI有助于觀察竇道延伸范圍，確定感染病灶位置。目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)組織、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)金標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)本數(shù)量至少3個(gè)，5-6個(gè)最佳目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)術(shù)前明確診斷大多數(shù)感染都是我們自己造成的！早期診斷：臨床表現(xiàn)紅腫熱痛切口不愈合術(shù)后CRP不下降或升高一般2周降至正常，快的話1周降至正常。ESR對(duì)TKA術(shù)后早期感染診斷無參考價(jià)值，一般3周下降至正常，甚至1年都保持在高水平。目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)術(shù)前明確診斷關(guān)節(jié)穿刺注意：鑒別淺表還是深部感染白細(xì)胞計(jì)數(shù)，分類穿刺液找病原菌?。ㄍ科┞愿腥荆宏栃月什蝗缂?xì)菌培養(yǎng)急性感染：比培養(yǎng)更重要細(xì)菌培養(yǎng)急性感染很難找到病原菌—術(shù)后應(yīng)用抗菌素目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)慢性感染診斷：困難！膿液竇道目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)慢性感染診斷：困難！臨床表現(xiàn)：休息痛夜間痛！無菌性松動(dòng)：活動(dòng)時(shí)疼痛血清學(xué)：CRP>10mg/LESR>30mm/hr關(guān)節(jié)穿刺關(guān)節(jié)液涂片中性白細(xì)胞計(jì)數(shù)>1700個(gè)/ul中性百分比>65%感染診斷準(zhǔn)確率98.6%Ghanem，parvizi（JBJS，2008）最近AAOS推薦標(biāo)準(zhǔn)：中性粒細(xì)胞大于3000個(gè)/ul，準(zhǔn)確率80%目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)病原菌培養(yǎng)相當(dāng)重要！若找不到病原菌，無論是一期翻修還是二期翻修，幾乎都會(huì)以復(fù)發(fā)或失敗告終！目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)病原菌培養(yǎng)?？咕刂辽賰芍?！停藥時(shí)間越長越好僅適用于慢性感染，急性感染不可關(guān)節(jié)液至少取6ml需氧菌厭氧菌目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)影響細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的影響因素1.抗生素使用2.生物膜的存在3.培養(yǎng)基4.培養(yǎng)時(shí)5.Tips目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)抗菌素使用對(duì)培養(yǎng)的影響Trampuz：2周內(nèi)無論使用何種抗生素，均降低細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率;Berbari：53%的陰性患者在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)前已經(jīng)接受抗生素治療。TrampuzA,PiperKE,JacobsonMJ,etal,Sonicationofremovedhipandkneeprosthesesfordiagnosisofinfection.NEnglJMed.2007Aug16;357(7):654-63.BerbariEF,MarculescuC,SiaI,LahrBD,HanssenAD,SteckelbergJM,GullerudR,OsmonDR.Culture-negativeprostheticjointinfection.ClinInfectDis.2007Nov1;45(9):1113-9.Epub2007Sep26.目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)提高陽性率的策略AAOS關(guān)于膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染診斷和治療的臨床指南中強(qiáng)烈建議，若懷疑感染，在獲取確定性的診斷之前不使用抗生素。停用抗生素2周后，獲取標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)該策略是降低細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果假陰性率的最為有效的方法目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)生物膜的存在感染時(shí)，65%-80%病原體包被在由大分子（多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物）組成的復(fù)雜生物膜內(nèi)；可以逃避宿主的免疫系統(tǒng)監(jiān)測；定植于假體表面和周圍組織；增加對(duì)抗生素的抵抗力（1000倍以上）。文獻(xiàn)證實(shí)：生物膜可以被刷掉。目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)培養(yǎng)基血培養(yǎng)基提高陽性檢出率降低污染概率關(guān)節(jié)外科醫(yī)生無法干預(yù)！目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)培養(yǎng)時(shí)細(xì)菌可按照分離時(shí)間點(diǎn)分為兩類：早分離型菌落，在培養(yǎng)的7天內(nèi)就可分離出的細(xì)菌；晚分離型菌落，在培養(yǎng)的第二周內(nèi)分離出的菌落（凝固酶陰性的葡萄球菌）；延長培養(yǎng)時(shí)間至14天甚至21天，可改善病原微生物的檢出率；目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)Tips多標(biāo)本、多次培養(yǎng)；假體髓腔內(nèi)或骨-假體界面獲取的組織標(biāo)本細(xì)菌檢出率更高；獲取組織標(biāo)本時(shí)應(yīng)使用尖刀割取，而不是電刀燒??；獲取的組織標(biāo)本應(yīng)使用無菌器械夾取，并直接轉(zhuǎn)移入培養(yǎng)容器中，避免與手套或鋪巾接觸；立即送檢，延遲或冰箱保存會(huì)導(dǎo)致標(biāo)本脫水，產(chǎn)生假陰性結(jié)果；避免使用局麻藥；目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)提高細(xì)菌培養(yǎng)陽性率的策略術(shù)

前術(shù)

中培養(yǎng)在確定或排除感染前應(yīng)避免使用抗生素若已使用，則建議停用抗生素2周若第一次關(guān)節(jié)穿刺液體培養(yǎng)陰性，可考慮再次關(guān)節(jié)液穿刺術(shù)前并沒有分離得到病原學(xué)標(biāo)本，則應(yīng)避免使用抗生素清創(chuàng)沖洗前獲取標(biāo)本取深部多個(gè)軟組織標(biāo)本（3-5個(gè)）；髓腔內(nèi)，假體-骨接觸界面的組織標(biāo)本陽性率較高無菌轉(zhuǎn)移超聲裂解析出病原體；快速的轉(zhuǎn)移考慮血培養(yǎng)基若細(xì)菌培養(yǎng)較為困難，細(xì)菌培養(yǎng)基應(yīng)當(dāng)儲(chǔ)存14-21天目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)病原菌培養(yǎng)關(guān)節(jié)液抽不出來怎么辦？×關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生理鹽水陽性率大大降低√炎性肉芽組織生理鹽水浸泡30min假陽性率高√炎性肉芽組織污染率低真陽性率高無菌取樣本，避免運(yùn)送過程中污染不同培養(yǎng)基需氧及厭氧培養(yǎng)時(shí)間10-14天，陽性率會(huì)大大提高。目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)術(shù)中直接取材陽性率高！1.術(shù)前穿刺取關(guān)節(jié)液2.術(shù)中取關(guān)節(jié)液90%可以培養(yǎng)出病原菌3.術(shù)中病理組織學(xué)檢查目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)培養(yǎng)結(jié)果陰性4.假體浸泡生理鹽水，超聲振波振蕩，送液體培養(yǎng)，陽性率很高！5.PCR分子生物學(xué)方法若流程錯(cuò)誤，假陽性率高目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)感染的分型Tsukayama感染分型冢山I型術(shù)中培養(yǎng)陽性，2個(gè)以上標(biāo)本培養(yǎng)陽性沒有臨床癥狀，化驗(yàn)檢查正常術(shù)前穿刺、書中關(guān)節(jié)液、材料培養(yǎng)陽性必須是2次或以上同一種病菌II型晚期慢性感染，手術(shù)1一個(gè)月以后發(fā)生III型突發(fā)血源播散的感染拔牙、肺炎、泌尿系感染等急性、慢性IV型急性感染，術(shù)后1個(gè)月以內(nèi)發(fā)生目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)急性或慢性感染診斷指標(biāo)

急性或慢性感染診斷指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)早期感染（小于90天）晚期慢性感染（>90天）ESRmm/h無意義30CRPmg/L10010WBCcell/ul10,0003,000PMN%9080組織學(xué)>5>5目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)假體感染的治療快速積極的診斷最佳治療周期清晰有效的估算目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)治療的方法單純抗生素清創(chuàng)保留假體一期翻修二期翻修融合術(shù)切除成形術(shù)截肢目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)單純抗生素治療只能抑制細(xì)菌發(fā)展而無法徹底根除假體周圍深部感染，其預(yù)后不佳只能緩解癥狀和改善體征，無法根治幾項(xiàng)多中心研究表明其治愈率很低，最高僅27%適應(yīng)癥非常窄，不要寄希望于此！目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)單純抗生素治療適應(yīng)癥目前此方法僅僅適用于同時(shí)存在以下情況時(shí)：患者自身情況無法耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)治療患者低毒性細(xì)菌感染：不耐藥的表葡等，耐藥的細(xì)菌不可病原菌對(duì)抗生素敏感長期口服抗生素治療耐受性良好，對(duì)人體毒副作用小假體無松動(dòng)：若假體松動(dòng)，必然活動(dòng)疼痛，無法行走體內(nèi)其他部位無關(guān)節(jié)假體存在：其他假體也會(huì)感染雙膝TKATHA目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)問題：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，高度懷疑假體周圍感染切口持續(xù)滲出高度懷疑感染持續(xù)性、進(jìn)展性疼痛我們應(yīng)該應(yīng)用抗菌素抗感染治療嗎？堅(jiān)決避免經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素，掩蓋感染的臨床表現(xiàn)，延誤正確的診斷，甚至消除了清創(chuàng)保留假體治療感染的機(jī)會(huì)！懷疑關(guān)節(jié)置換術(shù)后深部感染時(shí)，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素不僅不能控制感染，反而掩蓋癥狀，延遲診斷，貽誤戰(zhàn)機(jī)！一旦感染診斷明確，只能通過手術(shù)的方式來解決問題，靠應(yīng)用抗菌素百害而無一利！目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)清創(chuàng)保留假體要點(diǎn)更換墊片徹底暴露關(guān)節(jié)后方，利于徹底清創(chuàng)更換墊片不是目的不是因?yàn)榫垡蚁┘又馗腥娟P(guān)節(jié)可能松，加厚墊片徹底清創(chuàng)不留死角膿液炎性組織壞死組織目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)清創(chuàng)保留假體適應(yīng)癥感染癥狀、體征持續(xù)時(shí)間3周以內(nèi)的術(shù)后早期深部感染或急性血源性感染文獻(xiàn)報(bào)道：成功率30-80%對(duì)于慢性感染——毫無價(jià)值無假體松動(dòng)或感染的影像學(xué)改變軟組織條件好，無大量疤痕及竇道形成病原體對(duì)藥物敏感陽性球菌：萬古霉素陰性桿菌：美羅培南關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)慎重！清創(chuàng)不徹底，毫無價(jià)值！目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)二期翻修-金標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥：晚期慢性TKA術(shù)后感染，周圍軟組織條件可，伸膝裝置未受損未及時(shí)處理的術(shù)后早期深部感染或急性血源性感染（超過四周）病原體對(duì)藥物敏感醫(yī)療條件能滿足需要能耐受多次手術(shù)目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)禁忌癥持續(xù)或反復(fù)的頑固性膝關(guān)節(jié)感染廣泛的膝關(guān)節(jié)周圍軟組織及伸膝裝置受損，膝關(guān)節(jié)翻修已經(jīng)不可能恢復(fù)功能。目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)的二期翻修手術(shù)步驟1.去除假體、骨水泥、異物，徹底清創(chuàng)2.使用含抗生素骨水泥間隔墊Spacer3.4-6周非腸道使用敏感抗生素4.植入新的人工假體目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)Spacer不可依靠Spacer治療感染！關(guān)鍵：徹底清創(chuàng)！作用1.防止膝關(guān)節(jié)軟組織攣縮2.緩慢釋放抗菌素目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)注意Spacer中應(yīng)混入敏感、不易失活的抗生素有些抗菌素遇熱失活——骨水泥放熱最常用的萬古霉素和妥布霉素一期和二期的間隔不應(yīng)太長一二期間隔6-8周，最長12周時(shí)間太長功能會(huì)很差目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)注意一期術(shù)后反復(fù)穿刺確定無細(xì)菌白細(xì)胞技術(shù)和分類穿刺細(xì)菌培養(yǎng)指標(biāo)都將下降，但仍未達(dá)正常范圍，植入假體嗎？全世界醫(yī)生都困惑的問題，仍未解決二期術(shù)中如發(fā)現(xiàn)仍感染，需再次清創(chuàng)放spacer二期采用穩(wěn)定假體保證功能關(guān)節(jié)穩(wěn)定抑制細(xì)菌生長一二期之間長期（6-8W）應(yīng)用靜脈抗生素，小心真菌生長目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)二期翻修效果？盡管二期翻修是金標(biāo)準(zhǔn)，但其結(jié)果并沒有想象中那么好，相比一期翻修沒有明顯的優(yōu)勢(shì)。之前有過沖洗或清創(chuàng)的患者，二期翻修的失敗率很高！可達(dá)34%！目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)二期翻修危險(xiǎn)因素細(xì)菌培養(yǎng)陰性耐甲氧西林葡萄球菌手術(shù)時(shí)間長

失敗率非常高！目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)一期翻修

onestageimplantexchange適應(yīng)癥與禁忌癥：與二期翻修基本相同相對(duì)禁忌癥（2013費(fèi)城感染會(huì)議）術(shù)前沒找到病原菌基本都會(huì)失敗有竇道皮膚及軟組織條件差沒有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生最好不要選擇但是，具體取決于醫(yī)師和患者。。。。。。目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn)1.清創(chuàng)、去除假體方法與二期翻修大致相同，但更為激進(jìn)去除所有人工關(guān)節(jié)假體、骨水泥、縫線等異物材料完全清除壞死組織、滑膜、增生的炎性瘢痕組織，直至正常的肌肉、肌腱和前后關(guān)節(jié)囊尤其注意后關(guān)節(jié)囊的清創(chuàng)最大的難點(diǎn)徹底！目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn)沖洗和消毒大量生理鹽水、雙氧水沖洗再次仔細(xì)切除殘留壞死組織和異物碘伏浸泡，創(chuàng)面內(nèi)填塞碘伏紗布暫時(shí)無菌貼膜覆蓋關(guān)閉切口重新消毒鋪單更換手術(shù)衣手套（重新一次）所有手術(shù)單、器械、衣服、手套全部換新再次大量生理鹽水沖洗目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)一期翻修的手術(shù)步驟要點(diǎn)植入新假體除非骨缺損破壞很少，一般均需采用帶延長柄髁限制性假體使用抗生素骨水泥固定骨缺損：盡量使用抗生素骨水泥填充，減少異體骨和金屬墊塊使用，避免異物過多。目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)關(guān)節(jié)融合術(shù)TKA失敗的補(bǔ)救措施去除感染、減輕疼痛、提供穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)研究顯示：關(guān)節(jié)融合和二期翻修術(shù)從Oxford評(píng)分來開，效果無顯著差異，而且其疼痛發(fā)生率也很低。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為關(guān)節(jié)融合術(shù)是治療全膝感染的金標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為它是TKA術(shù)后晚期感染出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀和功能障礙時(shí)的首選方法。目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于一點(diǎn)關(guān)節(jié)融合