醫(yī)院降低病區(qū)口服給藥錯誤風(fēng)險

醫(yī)院降低病區(qū)口服給藥錯誤風(fēng)險目前一頁\總數(shù)十七頁\編于十七點問題陳述

08年2月26日上午，某病區(qū)口服藥盤送至病區(qū)藥房后，藥師發(fā)現(xiàn)藥盤內(nèi)仍有口服藥，經(jīng)核實是該組首席護(hù)士早上漏發(fā)9位病人早餐口服藥。導(dǎo)致病人早餐口服藥遲服2個小時，引發(fā)病人不滿，降低醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量。降低病區(qū)口服藥給藥錯誤風(fēng)險docin/sundae_meng目前二頁\總數(shù)十七頁\編于十七點尋找問題原因docin/sundae_meng目前三頁\總數(shù)十七頁\編于十七點口服藥給藥流程護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對空藥盤放在護(hù)士站臺面11：30發(fā)中餐藥17:00發(fā)晚餐藥第二天上午7：30發(fā)早餐藥主班整理藥盤docin/sundae_meng目前四頁\總數(shù)十七頁\編于十七點

魚骨圖人機(jī)法料環(huán)護(hù)士責(zé)任心護(hù)士年資職稱護(hù)士代班護(hù)工發(fā)藥第一相互提醒藥物宣教主班整理藥盤時間藥盤放置位置空藥盤標(biāo)識無空藥盤標(biāo)識工作被打斷工作量大發(fā)藥查對流程欠完善給藥錯誤風(fēng)險護(hù)工送藥盤標(biāo)準(zhǔn)無docin/sundae_meng目前五頁\總數(shù)十七頁\編于十七點

根據(jù)魚骨圖排列所有原因，科內(nèi)護(hù)士對缺陷產(chǎn)生的主要原因進(jìn)行投票，每人投4票，按得票高低，選出4個主要原因。docin/sundae_meng目前六頁\總數(shù)十七頁\編于十七點確定主因1.藥盤放置標(biāo)識不清2.發(fā)藥查對流程欠完善3.護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)4.主班整理藥盤時間、內(nèi)容docin/sundae_meng目前七頁\總數(shù)十七頁\編于十七點建立和完善一套制度和流程docin/sundae_meng目前八頁\總數(shù)十七頁\編于十七點針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施一:藥盤放置區(qū)增加標(biāo)識“已發(fā)藥品”“未發(fā)藥品”改進(jìn)前改進(jìn)后docin/sundae_meng目前九頁\總數(shù)十七頁\編于十七點針對藥盤放置標(biāo)識不清的改進(jìn)措施二:口服藥盤首席護(hù)士核對無誤后作“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識docin/sundae_meng目前十頁\總數(shù)十七頁\編于十七點針對發(fā)藥查對流程欠完善：改進(jìn)口服藥的給藥流程主班整理藥盤護(hù)工送空藥盤至藥房藥房擺藥送藥盤回病區(qū)責(zé)任組查對11：30發(fā)中餐藥17：00發(fā)晚餐藥7：30發(fā)早餐藥空藥盤放在護(hù)士站臺面增加標(biāo)識中班查對前夜班查對確定整理內(nèi)容docin/sundae_meng目前十一頁\總數(shù)十七頁\編于十七點明確整理空藥盤的內(nèi)容，做到“一看二撕”，一看：看藥盤有無剩藥，二撕：撕前一天的藥卡。docin/sundae_meng目前十二頁\總數(shù)十七頁\編于十七點docin/sundae_meng目前十三頁\總數(shù)十七頁\編于十七點針對護(hù)工送空藥盤無標(biāo)準(zhǔn)的改進(jìn)措施制定送藥盤標(biāo)準(zhǔn)：1）須接到主班的指令；2）藥盤上無“早餐藥”、“中餐藥”、“晚餐藥”標(biāo)識；3）藥盤內(nèi)無剩藥。docin/sundae_meng目前十四頁\總數(shù)十七頁\編于十七點效果驗證

2008年4-12月份流程執(zhí)行率1、提高了口服給藥安全性；2、優(yōu)化了護(hù)理工作流程，提高了工作效率。docin/sundae_meng目前十五頁\總數(shù)十七頁\編于十七點分享一批人，防止類似事件再次發(fā)生docin/sundae_meng目前十六頁\總數(shù)十七頁\編于十七點標(biāo)準(zhǔn)化列入標(biāo)準(zhǔn)化項目BEC