危重病人的醫(yī)院感染預(yù)防與控制

醫(yī)院感染醫(yī)院感染（nosocomialinfections）－是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染－包括：在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染－不包括：入院前已開始或入院時已處于潛伏期的感染醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。目前一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染的概念及分類醫(yī)院感染的類型外源性感染（exogenousinfections）－又稱可預(yù)防性感染或交叉感染，病原體來自病人體外－預(yù)防措施：消毒、滅菌、隔離、屏障護(hù)理等內(nèi)源性感染（endogenousinfections）－又稱難預(yù)防性感染或自身感染，病人體內(nèi)的正常菌通過移位或活動造成的感染。－預(yù)防措施：（1）避免擾亂破壞病人的正常防御機(jī)制（2）合理使用抗生素（3）治療潛在病灶和帶菌狀態(tài)（4）采取保護(hù)性隔離和選擇性去污染措施判斷醫(yī)院感染的原則－時間：有潛伏期的:住院日>潛伏期無潛伏期的:>48小時－部位：不同部位－病原體：新的病原體－臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查目前二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染發(fā)生的原因個體抵抗力下降、免疫功能受損侵入性診治機(jī)會增加抗生素濫用醫(yī)院衛(wèi)生設(shè)施、管理機(jī)制不完善目前三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染發(fā)生的條件感染鏈－感染源：指病原微生物自然生存、繁殖及排出的場所或宿主（人或動物），是導(dǎo)致感染的來源－傳播途徑：是指微生物從感染源傳到易感宿主的途徑和方式－易感宿主：是指對感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人目前四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)院感染問題越來越突出，尤其是近年來醫(yī)院感染暴發(fā)和多重耐藥菌感染的發(fā)生，使得醫(yī)院感染成為突出的公共衛(wèi)生問題易感人群的增加如人口的老齡化、早產(chǎn)兒、低體重兒、危重新生兒的增多、激素、免疫抑制劑等的使用，嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。1、惡性腫瘤病人的增多，器官移植手術(shù)數(shù)量的上升，這些因素均降低病人對病原微生物的抵抗力，增加感染的機(jī)會；2、隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，大量侵襲性操作的增多、微創(chuàng)手術(shù)開展、介入診療方法應(yīng)用等增加了細(xì)菌入侵的門戶，增加感染的機(jī)會；3、大量廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，若使用不當(dāng)，不僅增加細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生還可造成內(nèi)源性感染的發(fā)生；4、社會人口的不斷增加使空間變得越來越擁擠、環(huán)境污染加重，這些均是增加感染的機(jī)會。醫(yī)院感染發(fā)生的條件目前五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)周圍的病人病人家屬及探視者醫(yī)院工作人員條件致病菌老鼠、蟑螂設(shè)備、食品、垃圾消毒不徹底的醫(yī)療器械血液制品、藥物感染源已感染的病人及病原攜帶者病人自身正常菌群動物感染源醫(yī)院環(huán)境目前六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)直接接觸傳播間接接觸傳播水和食物污染的血液、血制品輸液制品傳播途徑內(nèi)源性感染：移位外源性感染：－接觸傳播－空氣傳播:飛沫傳播－共同媒介傳播－生物媒介傳播目前七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)嚴(yán)重慢性疾??；免疫系統(tǒng)疾?。黄つw粘膜屏障作用損害；長期大量使用抗生素；接受介入性檢查、器官移植的病人；休克、昏迷、術(shù)后病人以及老年人、嬰幼兒、產(chǎn)婦易感宿主目前八頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院感染的高發(fā)科室ICU神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科干部病房血液科胸外科目前九頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)why?下呼吸道感染？？目前十頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)侵入性操作是下呼吸道院內(nèi)感染的最危險因素氣管切開或插管，削弱了咳嗽反射和纖毛運(yùn)動，使粘膜的自衛(wèi)功能受損。氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的潴留和下墜，以及鼻胃管的使用，都可使細(xì)菌在呼吸道定值和繁殖，造成下呼吸道院內(nèi)感染。目前十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要因素包括：內(nèi)源性呼吸道與全身防御機(jī)制受損，口咽部定植菌誤吸入肺、胃、十二指腸細(xì)菌逆行和易位，細(xì)菌生物被膜形成等外源性醫(yī)護(hù)人員無菌技術(shù)操作，不嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離的感染控制措施，很容易導(dǎo)致外源性VAP，許多患者之間的交叉感染常通過醫(yī)護(hù)人員的手來實(shí)現(xiàn)。目前十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)根據(jù)當(dāng)前證據(jù)，預(yù)防醫(yī)院內(nèi)肺炎中下列那些感控措施是有效的？門口放置踏腳墊進(jìn)ICU時必須帶口罩帽子、穿隔離衣和換鞋子呼吸機(jī)螺紋管每24更換一次定期向空氣噴灑消毒劑常規(guī)進(jìn)行環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測定期醫(yī)務(wù)人員手指皮膚帶菌調(diào)查危重病人如無反指征，采用半臥位目前十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP目前十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”

發(fā)病率，病死率，醫(yī)療花費(fèi)老年人胃癌術(shù)后肺炎昏迷病人并發(fā)肺炎肺癌化療后肺炎白血病化療后肺部真菌感染器官移植后肺炎結(jié)締組織疾病激素治療期間出現(xiàn)肺炎人工氣道機(jī)械通氣后并發(fā)肺炎。。。。。。目前十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)HAP發(fā)病率我國最常見的醫(yī)院感染類型在歐美等發(fā)達(dá)國家居第2～3位全球范圍內(nèi)發(fā)病率0.5～5.0％（％）Meta分析我國總體發(fā)病率2.33％近十年全國醫(yī)院感染監(jiān)測網(wǎng)：1.0%～1.5%2003年上海140所二、三級醫(yī)院：約1.5％目前十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)HAP易感人群教學(xué)醫(yī)院是非教學(xué)醫(yī)院的2倍；ICU是普通病房的數(shù)倍至數(shù)十倍；胸腹部手術(shù)是其他手術(shù)的38倍；機(jī)械通氣是非機(jī)械通氣的7～2l倍；老年人為普通住院病人的5倍；美國骨髓移植HAP發(fā)病率20％ 實(shí)質(zhì)臟器移植后最初3個月4％發(fā)生細(xì)菌性肺炎（心肺22％，肝17％，心臟5％，腎1～2％）目前十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)2003年上海市院內(nèi)感染監(jiān)測網(wǎng)HAI結(jié)果月份出院病人感染人數(shù)感染率%感染次數(shù)例次發(fā)病%19330346134.951235.526588134505.238165.839635144354.649015.149442539784.244084.757979236404.640805.168428238444.643135.179444743904.649805.389637650155.256425.999956949815.056015.6109322944534.850045.4119540042624.547535.01210305546214.550874.9總計(jì)1096110516824.7577085.3目前十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)2003年上海市57708例次醫(yī)院感染構(gòu)成情況目前十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)HAP病死率平均20％～50％（CAP5％～6.3％）中國Meta分析51篇報(bào)告4468例中死亡1076例，病死率為24.08％感染致死病例中HAP占60％VAP25～76%，歸因病死率24～54％危重HAP患者多死于原發(fā)病而并非肺炎。增加死亡與菌血癥(特別是銅綠和不動)、內(nèi)科原發(fā)病而非外科原發(fā)病、原發(fā)病的嚴(yán)重程度、無效的抗生素治療有關(guān)目前二十頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)死亡率（/10萬）1900~1990美國肺炎死亡率變遷0204060801001201401601802001900191019201930194019501960197019801990老年人比例增加免疫抑制患者增加病原譜的改變細(xì)菌耐藥性增加美國20世紀(jì)初首位致死原因年死亡率200/10萬20世紀(jì)40年代第3位死因年死亡率70/10萬過去50年死亡率無顯著下降年死亡率？/10萬目前二十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)療花費(fèi)美國延長住院日：7-9天每例增加花費(fèi)>40,000美元每年增加治療費(fèi)用超過20億美元上海住院日延長31天每例平均增加直接醫(yī)療費(fèi)用18386.1元中山醫(yī)院抗菌藥物費(fèi)用每例近1萬元目前二十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎的病原構(gòu)成

病原體構(gòu)成比％GNB（綠膿桿菌，腸桿菌科）50~70金葡菌15~30厭氧菌10~30流感嗜血桿菌10~20肺炎鏈球菌10~20軍團(tuán)菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1目前二十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎病原早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)目前二十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)發(fā)病機(jī)制與

危險因素口咽和胃腔細(xì)菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒目前二十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)發(fā)病機(jī)制要點(diǎn)HAP感染源來自醫(yī)療設(shè)備、環(huán)境，通常在患者-患者和患者-醫(yī)務(wù)人員中傳播。在HAP/VAP發(fā)病中，一些宿主和治療相關(guān)因素導(dǎo)致宿主防御功能降低起重要作用。吸入口咽分泌物或經(jīng)氣管插管套囊周圍滲漏的細(xì)菌是細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑。直接吸入污染氣溶膠中病原體、靜脈置管感染、細(xì)菌從胃腸道移位是少見的致病機(jī)制。氣管插管內(nèi)側(cè)的細(xì)菌形成生物膜，造成遠(yuǎn)端氣道的栓塞，在VAP發(fā)病中起重要作用。胃和鼻竇是一些定植于口咽和氣管的細(xì)菌的潛在貯主，但它們的重要性尚有爭議。目前二十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)VAP的預(yù)防

與控制目前二十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施新證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）目前二十八頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)定期檢查胃管是否正確放置和觀察腸道動力如聽腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整給食量和速度，以避免返流（IB）目前二十九頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)

減少外源性污染

合適的手衛(wèi)生氣管腔內(nèi)吸引時保持遠(yuǎn)端無菌密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)使用濕鼻替代加熱的濕化器減少回路管道的更換頻率目前三十頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)

控制醫(yī)院感染

最簡單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％目前三十一頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionandbacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43目前三十二頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)肥皂含菌濃度：3×103-4個/g肥皂含菌濃度：1×104-5個/g肥皂含菌濃度：1×106-7個/g在病區(qū)和診室，請立即停用固體肥皂！目前三十三頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)63所受檢醫(yī)院肥皂污染情況污染程度細(xì)菌數(shù)/克肥皂醫(yī)院數(shù)構(gòu)成比％極嚴(yán)重>100萬3454.0嚴(yán)重11-100萬914.3中度1.1－10萬46.3輕微≤1萬1625.4合計(jì)

63100.0目前三十四頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)洗手設(shè)施配置普遍較差醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生普遍重視不夠，許多科室尤其是口腔科、ICU等重要部門仍在使用固體肥皂而非可避免二次污染的皂液，不少皂盒外觀污穢；有些部門洗手池設(shè)置不方便接近，但也沒有配備速干手消毒劑；許多口腔科醫(yī)生在接觸不同病人之間雖能更換手套，但沒有按要求進(jìn)行洗手或手消毒。有1所醫(yī)院拍牙片的放射科醫(yī)生關(guān)于洗手、手消毒和戴手套的要求，概念和實(shí)際操作錯誤明顯。200年衛(wèi)生部督查結(jié)果目前三十五頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)病區(qū)走廊

洗手池的設(shè)置目前三十六頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)肺炎的預(yù)防措施1．將感染與非感染病人分開安置；病房按時開窗通風(fēng)。

2．對于器官移植、粒細(xì)胞減少癥等嚴(yán)重免疫功能抑制患者，應(yīng)進(jìn)行保護(hù)性隔離，條件允許可置于層流或正壓病房，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病室時須戴口罩、帽子，穿無菌隔離衣等。

3．限制應(yīng)用抑制意識的藥物治療（鎮(zhèn)靜藥，麻醉藥）。4．安置昏迷病人于避免誤吸的體位，如平臥時頭偏向一側(cè)。

5．絕對臥病人每2小時翻身、拍背1次。

6．慎重給吞咽異常的病人經(jīng)口喂食，以防誤吸。

7．病情許可的情況下，鼓勵病人半臥位，并盡早下床活動。

8．對外科胸腹部手術(shù)病人術(shù)前做好衛(wèi)生宣教，訓(xùn)練正確的咳嗽排痰方式。鼓勵手術(shù)后病人（尤其胸部和上腹部手術(shù)）早期下床活動。

9．指導(dǎo)病人正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

10．對氣管插管或切開病人，吸痰時應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。吸痰前、后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或手消毒。

11．氣管內(nèi)導(dǎo)管6

-8小時消毒1次，應(yīng)達(dá)到高水平消毒或滅菌。

12．對存在HAP高危因素的患者，須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，建議洗必泰漱口或口腔沖洗，每2-6小時1次。

13．做吸入治療的霧化器，不同病人之間或同一病入使用超過24小時，要進(jìn)行滅菌或高水平消毒處理，霧化液必須無菌。目前三十七頁\總數(shù)三十八頁\編于十五點(diǎn)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(VAP)的預(yù)防措施1．如無禁忌癥，床頭抬高300-450。

2．嚴(yán)格掌握氣管插管、切開的適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸者，應(yīng)優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣。

3．定時（每小時）聲門下分泌物引流時，建議使用可吸引氣管導(dǎo)管，使用一次性吸痰管，連接管及引流瓶應(yīng)每天更換。氣管切開者，引流裝臵一用一換。