有關直腸癌治療的臨床問題

概要2008年，美國估計共有40,740例新發(fā)的直腸癌，其中男性23,490例，女性17,250例。同年，估計美國將有49,960例患者死于結直腸癌。盡管結直腸癌是美國男性和女性中第三大常見腫瘤，但在過去30年里，結直腸癌的死亡率下降了。下降的原因可能是篩查的普及而提高了早診率以及治療手段的進步。目前一頁\總數七十四頁\編于二十點NCCN對證據和共識的分類1類：基于高水平證據（如隨機對照試驗）提出的建議，專家組一致同意。2A類：基于低水平證據提出的建議，專家組一致同意。2B類：基于低水平證據提出的建議，專家組基本同意，無明顯分歧。3類：基于任何水平證據提出的建議，專家組意見存在明顯的分歧。除非特別指出，NCCN對所有建議均達成2A類共識。目前二頁\總數七十四頁\編于二十點直腸癌TNM分期美國癌癥聯合會（AJCC）結直腸癌TNM分期系統(tǒng)*（直腸癌距肛緣<12cm）目前三頁\總數七十四頁\編于二十點原發(fā)腫瘤（T）Tx原發(fā)腫瘤無法評估T0無原發(fā)腫瘤證據Tis原位癌：局限于上皮內或侵犯粘膜固有層?T1腫瘤侵犯粘膜下層（SM1-3）T2腫瘤侵犯固有肌層T3腫瘤穿透固有肌層抵達漿膜下層，或侵犯無腹膜覆蓋的結直腸旁組織T4腫瘤直接侵犯其他器官或結構，和/或穿透腹膜臟層目前四頁\總數七十四頁\編于二十點目前五頁\總數七十四頁\編于二十點區(qū)域淋巴結（N）Nx區(qū)域淋巴結無法評估N0區(qū)域淋巴結無轉移N11~3枚區(qū)域淋巴結轉移N24枚或4枚以上區(qū)域淋巴結轉移目前六頁\總數七十四頁\編于二十點遠處轉移（M）Mx遠處轉移無法評估M0無遠處轉移M1有遠處轉移目前七頁\總數七十四頁\編于二十點目前八頁\總數七十四頁\編于二十點組織學分級（G）Gx分化程度不能被評估G1高度分化G2中度分化G3低度分化G4未分化目前九頁\總數七十四頁\編于二十點目前十頁\總數七十四頁\編于二十點病理：直腸癌病理檢查報告應涵蓋如下一些具體信息1.腫瘤和標本的大體肉眼觀描述；2.腫瘤分化程度；3.腫瘤的腸壁浸潤深度以及對周圍組織的浸潤程度（T）；4.送檢淋巴結的數目；5.轉移的區(qū)域淋巴結數目（N）；6.是否存在其他器官、腹腔臟器的腹膜或非區(qū)域淋巴結的遠處轉移（M），以及7.近端、遠端和環(huán)周（放射狀）切緣的狀況前綴“p”和“yp”分別用于表示病理分期和接受過新輔助治療后的病理分期目前十一頁\總數七十四頁\編于二十點環(huán)周切緣（CRM）是直腸癌的一個重要的病理學評價參數。被腹膜（漿膜）完全包裹的結腸腸段，其放射狀切緣也被稱為腹膜切緣；而對腹膜外或者僅有部分腹膜包裹的結腸和直腸腸段來說，CRM則尤為重要。CRM是腫瘤浸潤最深處與直腸周圍軟組織切除邊緣之間最近的放射狀切緣（也就是腫瘤朝向腹膜后或腹膜下的那一面），應該以mm來測量之。目前十二頁\總數七十四頁\編于二十點CRM在切緣內1~2mm存在腫瘤被定義為切緣陽性已有證據表明CRM不但是局部復發(fā)而且還是總生存的強有力的預測因子，也是術后做治療決策時的一個重要考量一項納入超過17,000例直腸癌患者的回顧性研究發(fā)現，與以手術為初始治療的患者相比，CRM對術前接受治療者局部復發(fā)的預測效果較好目前十三頁\總數七十四頁\編于二十點AJCC和美國病理學家協(xié)會（CAP）建議至少需送檢12枚淋巴結才能準確判斷為II期結直腸癌目前十四頁\總數七十四頁\編于二十點淋巴結檢出數目跟患者年齡、性別、腫瘤分化程度和部位有關手術切除的范圍和質量以及樣本的病理評估也影響了淋巴結的送檢數目但是文獻報道的診斷II期結直腸癌所需的淋巴結送檢最低數目要求常不統(tǒng)一。這些研究多數將結腸癌和直腸癌混合在一起分析，而且未經新輔助治療，初始治療即為手術有2項只限于直腸癌的研究指出至少檢出14枚和大于10枚淋巴結才能準確判斷為II期直腸癌此外，接受過新輔助治療的直腸癌患者平均淋巴結檢出數目明顯少于直接手術患者最近對0114組間試驗中T3/T4和/或淋巴結陽性的直腸癌患者的回顧性分析顯示，淋巴結比率（LNR，陽性淋巴結數目/淋巴結總數目）是生存率的強預測因子。但是，專家組不考慮以LNR取代足夠的淋巴結檢出數目。目前十五頁\總數七十四頁\編于二十點前哨淋巴結微轉移病變檢測通過HE染色來發(fā)現微小的腫瘤病灶或者通過免疫組化（IHC）技術來檢測某些特殊的腫瘤抗原目前仍未能就“真正”有臨床意義的轉移達成共識一些研究認為通過IHC檢出的單個腫瘤細胞以及“孤立的腫瘤細胞”（ITC），應被視為微轉移有一項研究結果表明，直腸癌新輔助放療后前哨淋巴結活檢的敏感性僅為40%目前，應用前哨淋巴結以及僅用IHC檢測癌細胞的方法仍屬研究性質，其結果用于臨床決策時應十分謹慎目前十六頁\總數七十四頁\編于二十點臨床表現和治療目前十七頁\總數七十四頁\編于二十點息肉樣癌的處理當決定對內鏡下切除的腺瘤性息肉或絨毛狀腺瘤患者行外科手術切除時，臨床醫(yī)師應評估病理資料并和患者共同商討直腸惡性息肉是指息肉中有癌細胞浸潤穿透粘膜肌層到達粘膜下層（pT1）相反，歸為原位癌（pTis）的息肉沒有穿透進入粘膜下層，因此一般認為并不具備區(qū)域淋巴結轉移的潛能目前十八頁\總數七十四頁\編于二十點NCCN專家組推薦在結腸鏡檢查的時候或者其后2周內進行癌性息肉的定位標記如果患者是帶蒂或廣基腺瘤（管狀、絨毛管狀或絨毛狀）伴浸潤癌，內鏡下標本完整切除，且具有預后良好的組織學特征，此時無需再施行手術切除預后良好的組織學特征包括：1或2級分化，無血管、淋巴管浸潤以及切緣陰性然而，對于鏡下完整切除、具有上述預后良好組織學特征、切緣陽性的廣基癌性腺瘤患者，除了可以考慮觀察以外，專家組也提出可以考慮施行腸段切除術，因為有研究表明廣基的癌性息肉有10%的風險出現淋巴結轉移對帶蒂和廣基惡性息肉而言，預后不良的組織學特征包括：3或4級分化，血管、淋巴管浸潤，或切緣陽性目前十九頁\總數七十四頁\編于二十點值得注意的是，目前尚未對切緣陽性的定義達成共識有人把陽性切緣定義為：距切緣1~2mm內存在腫瘤或電刀切緣可見癌細胞如果帶蒂或廣基息肉，鏡下切除后標本破碎或切緣未能評估或具有預后不良的組織學特征，建議經肛局部切除或經腹切除術前經直腸內鏡超聲檢查有可能提供更多的信息來指導手術方式的選擇，盡管這種方法對檢測殘留腫瘤的準確性有限所有行直腸息肉切除的患者均應接受全結腸鏡檢查以除外同時伴發(fā)的其他息肉，同樣這些患者也應該接受定期的結腸鏡隨訪目前二十頁\總數七十四頁\編于二十點直腸癌的處理目前二十一頁\總數七十四頁\編于二十點直腸癌的定義是硬質直腸鏡下距肛緣12cm以內的癌性病變支持這個定義的部分證據來自Kapiteijn等的研究，該研究包含一個基于腫瘤部位的復發(fā)風險的亞組分析單因素分析顯示腫瘤下緣位于肛緣10.1cm以上的患者，其局部復發(fā)率較低，而且該組患者中接受放射治療和手術聯合的局部復發(fā)率與接受單純手術治療者無顯著差異。目前二十二頁\總數七十四頁\編于二十點確定直腸癌患者最優(yōu)的個體化治療計劃是個很復雜的過程除了要考慮手術能到達的根治程度（即根治或姑息）還要考慮治療帶來的所謂的功能性結果，包括保留正常排便功能/肛門節(jié)制功能以及保留泌尿生殖功能的可能性尤其對遠端（低位）直腸癌患者而言，要同時達到根治腫瘤并將對患者生活質量的影響減低到最小，是非常具有挑戰(zhàn)性的而且，與結腸癌相比，直腸癌的盆腔局部復發(fā)風險要大得多，而盆腔復發(fā)者往往預后不良因此，推薦為特定的治療方法篩選出合適的患者，實施放化療和手術聯合的多學科綜合治療。目前二十三頁\總數七十四頁\編于二十點臨床評價/分期直腸癌患者最初的診斷檢查可以提供疾病術前臨床分期的重要信息而臨床分期往往用來指導首次治療決策的選擇，包括手術的根治程度（根治或姑息）和方式以及是否推薦患者接受術前放化療因此，臨床分期的不準確，無論是分期不足或過度分期都會帶來明顯影響目前二十四頁\總數七十四頁\編于二十點應該對適合手術切除的直腸癌患者進行完整的分期評價，包括：采用全結腸鏡檢查伴發(fā)的腫瘤及結直腸的其他病變使用直腸鏡確定腫瘤的部位以及進行全面體檢[包括體力狀態(tài)評分（PS）以確定手術風險血癌胚抗原（CEA）水平測定胸、腹和盆腔的基線CT掃描目前二十五頁\總數七十四頁\編于二十點關于PET檢查，專家組的共識是如果沒有證據表明存在轉移性疾病，則PET不應列為常規(guī)檢查。而且，直腸癌患者有可能接受某些影像學檢查的話，例如經直腸內鏡超聲和磁共振（MRI），將有可能對直腸癌浸潤深度和區(qū)域淋巴結進行術前評價術前的CT掃描可以提供疾病嚴重程度以及是否伴有其他器官轉移的額外信息因此，推薦將直腸內超聲、直腸內或盆腔MRI以及胸腹盆腔CT掃描作為直腸癌術前分期的評價手段目前二十六頁\總數七十四頁\編于二十點一項包含90個研究的薈萃分析旨在評價直腸內超聲、MRI以及CT對直腸癌術前分期的準確性，結果顯示在評價腫瘤對腸壁固有肌層的浸潤深度時直腸內超聲和MRI均具有相似的高敏感性（94%）但發(fā)現直腸內超聲對評價腫瘤局部浸潤的特異性要高于MRI（86%vs69%）目前二十七頁\總數七十四頁\編于二十點直腸癌的臨床分期同樣也要基于對活檢或局部切除（如切除的息肉）標本的組織病理學檢查內鏡活檢標本應行仔細的病理學檢查以確定腫瘤是否浸潤粘膜肌層如果預期要切除肛門，建議盡早聯系造口治療師進行會診，以進行術前造口定位和患者宣教。目前二十八頁\總數七十四頁\編于二十點手術方式主要取決于腫瘤的部位以及疾病的廣泛程度這些手術方法包括局部切除方法，如息肉切除、經肛門局部切除和經肛門微創(chuàng)手術以及經腹的根治性手術方法［例如低位前切除術（LAR），行結腸-肛管吻合的全直腸系膜切除術（TME），或腹會陰聯合切除術（APR）］目前二十九頁\總數七十四頁\編于二十點經肛切除：標準占據腸腔小于30%腫瘤直徑<2.5cm切緣陰性（距離腫瘤大于3mm）活動，不固定距肛緣8cm以內目前三十頁\總數七十四頁\編于二十點經肛切除：如果能在直腸內充分顯露腫瘤，可考慮經肛門顯微手術T1或T2（T2腫瘤需警惕高復發(fā)風險）內鏡下切除的息肉，伴癌浸潤，或病理學不確定無血管淋巴管浸潤（LVI）或神經周圍浸潤高~中分化治療前無淋巴結腫大的影像學證據目前三十一頁\總數七十四頁\編于二十點經腹切除：腹會陰聯合切除術或低位前切除術或全直腸系膜切除（TME）+結腸肛管吻合目前三十二頁\總數七十四頁\編于二十點治療原則主刀醫(yī)生應在手術前親自行內窺鏡檢查切除原發(fā)腫瘤，保證足夠切緣除非進行臨床試驗，不推薦采用腹腔鏡手術采用TME手術清掃腫瘤的淋巴引流區(qū)域盡可能保留器官結構的完整性5周半足量的新輔助放化療后，應在5~10周內進行手術目前三十三頁\總數七十四頁\編于二十點有關直腸癌腹腔鏡手術有關直腸癌腹腔鏡手術的隨機研究數據有限在比較腹腔鏡輔助切除與開放式手術的CLASICC試驗中，794例患者中近一半是直腸癌。結果發(fā)現，2組直腸癌患者的局部復發(fā)率、無瘤生存率（DFS）或總生存率并無顯著差異不過，對比結直腸癌開放式手術與腹腔鏡切除的隨機研究結論可能受到了某些因素的混淆，專家組不建議臨床試驗以外的腹腔鏡直腸癌手術。目前三十四頁\總數七十四頁\編于二十點TME減少環(huán)周切緣的陽性率。切除腫瘤下緣以下4~5cm的直腸系膜才算足夠。下段直腸癌（距離肛緣小于5cm）切除腫瘤遠端腸管1~2cm是可以接受的，但需術中冰凍病理檢查證實切緣陰性。游離全部直腸可保證遠切緣陰性并切除足夠直腸系膜。目前三十五頁\總數七十四頁\編于二十點淋巴結清掃盡可能把清掃范圍外的可疑淋巴結切除或活檢。如果無臨床可疑轉移的淋巴結，不推薦擴大的淋巴結清掃術。目前三十六頁\總數七十四頁\編于二十點轉化為可切除病灶的評估：對轉移灶不可切除而行術前化療的患者，化療2個月后及以后每2個月應予重新評估。分布局限的病灶更易轉化為可切除。評價是否已轉化為可切除時，所有已知病灶必須可切除。有可能轉化的患者術前化療應選用能獲得高緩解率的藥物。目前三十七頁\總數七十四頁\編于二十點經肛門局部切除可能適用于選擇性的早期病例距離肛緣8cm以內、腫瘤小于3cm、侵犯腸腔小于30%的中高分化T1或T2（T2為2B類）癌灶、沒有區(qū)域淋巴結轉移的證據（2A類），可以行經肛門局部切除，切緣陰性即可經肛門顯微手術（TEM）能經肛門切除高位直腸的小腫瘤經肛門局部切除和TEM均要求垂直全層切除腸壁直至直腸旁脂肪?；缀驼衬で芯壉仨氷幮裕?mm以上）。避免分塊切除。固定切除標本前應標注方向并釘緊（以便組織病理學檢查時明確切緣方向）目前三十八頁\總數七十四頁\編于二十點經肛門局部切除局部切除的優(yōu)點包括極低的并發(fā)癥（如保留了括約肌功能）和死亡率，以及術后恢復較快局部切除后如果病理檢查發(fā)現預后不良的因素，如腫瘤分化差、切緣陽性、脈管浸潤（LV1）或神經周圍浸潤，則推薦再次施行根治性切除對T2腫瘤行局部切除應謹慎，因為有關此類患者遠期預后（包括局部復發(fā)風險）的數據很有限目前三十九頁\總數七十四頁\編于二十點不符合局部切除指征的直腸癌患者應施行經腹根治性手術對所有患者均應爭取行保留肛門括約肌功能的手術方式，但不可能都做到對于中高位直腸癌，應選擇比腫瘤遠端邊緣低4~5cm以上的LAR手術，并繼以結直腸吻合當無法行吻合術時，造口是必須的目前四十頁\總數七十四頁\編于二十點低位直腸癌對低位直腸癌，需要行APR或TME伴結腸肛管吻合TME操作涉及將直腸系膜內的結構當作一個“腫瘤包裹”整塊切除，包括相關的血管淋巴管結構、脂肪組織和直腸系膜筋膜。TME還可以保留自主神經功能。對肛門功能完好而且遠端清掃徹底的患者，TME后可以行結腸肛管吻合APR手術將整塊切除乙狀結腸直腸交界部、直腸以及肛門，連同相應的結腸系膜、直腸系膜和肛周軟組織，APR需行結腸造口如要獲得陰性切緣就必須切除肛門及其括約肌從而會導致失禁的直腸癌患者必須施行APR目前四十一頁\總數七十四頁\編于二十點術前放化療對手術的影響盡管術前放化療可能使得腫瘤退縮、體積縮小，但腫瘤部位并沒改變盡管部分病例由于開始時腫瘤瘤體較大，妨礙了施行保肛手術，在新輔助放化療后由于瘤體退縮而使得保肛成為可能，但對那些腫瘤直接侵犯括約肌或肛提肌的直腸癌，就算接受了新輔助放化療，還是應該施行APR手術直腸癌的淋巴結引流區(qū)域與腫瘤部位有關。遠端直腸癌向上方和側方淋巴結轉移的幾率較高，而近端直腸癌很可能僅向上方轉移。TME手術旨在根治性切除肛提肌以上腫瘤的淋巴結引流區(qū)域專家組一般不建議淋巴結清掃范圍超出切除區(qū)域（如至髂血管旁淋巴結分布區(qū)），除非臨床懷疑有轉移目前四十二頁\總數七十四頁\編于二十點新輔助/輔助治療因為較高的局部復發(fā)風險直腸癌的新輔助/輔助治療通常包括局部區(qū)域治療。直腸癌局部復發(fā)危險較高，主要因為直腸與盆腔結構和臟器間的間隙太小、直腸無漿膜包裹以及手術切除時因技術難度而難以獲得較寬的手術切緣與之相反，結腸癌的輔助治療更多的是關注如何預防遠處轉移，因為結腸癌的局部復發(fā)率很低。目前四十三頁\總數七十四頁\編于二十點對大部分的II期（淋巴結陰性，腫瘤穿透腸壁肌層）和III期（淋巴結陽性，無遠處轉移）直腸癌患者，推薦施行包括手術、放射治療和化療的多學科綜合治療圍手術期盆腔放射治療在II/III期直腸癌治療中的應用繼續(xù)得到發(fā)展。推薦以氟尿嘧啶為基礎的化療與放射治療同期聯用術前放化療還有可能增加病理學完全緩解率（pCR）和保肛率。這些發(fā)現提示，放化療后降期的患者更有可能從輔助治療中獲益。目前四十四頁\總數七十四頁\編于二十點與單純手術相比，雖然術前多學科綜合治療降低了直腸癌的局部復發(fā)率，但同時也增加了毒副反應（例如放射性損傷、血液學毒性等）因此，建議對那些局部復發(fā)風險低的直腸癌患者（如邊緣清楚、具有預后良好特征的高位T3N0M0病灶），也許采用手術及術后輔助化療更合適但是，近期一項回顧性分析顯示，未行術前放療的pT3N0直腸癌患者的局部復發(fā)率顯著增高此外，近期一項多中心回顧性研究發(fā)現，在188例接受術前放化療的臨床分期為T3N0（根據EUS或MRI評估）的直腸癌患者手術標本中有22%存在淋巴結轉移目前四十五頁\總數七十四頁\編于二十點術前新輔助治療、手術治療以及術后輔助化療之間的協(xié)調是很重要的對施行術前放化療的直腸癌患者，專家組建議術前5周半放化療全部結束后等待5~10周的間歇期再行手術治療，以便患者能從術前放化療毒性中恢復盡管有證據顯示較長的間歇期可以增加腫瘤的pCR率，但是否帶來相應的臨床獲益尚未清楚。然而，當臨床上需要時，更長的間歇期并不會增加手術出血量，不會延長手術時間，也不會增加切緣的陽性率。目前四十六頁\總數七十四頁\編于二十點盡管研究很少，且尚不能確定這種情況下術后輔助化療的價值如何但II/III期直腸癌患者接受術前新輔助放化療后，推薦所有患者均應接受為期4個月的術后輔助化療，而不論其術后的病理結果如何。目前四十七頁\總數七十四頁\編于二十點未轉移直腸癌的治療目前四十八頁\總數七十四頁\編于二十點T1~T2患者的治療推薦淋巴結陰性的T1~2直腸癌可經腹切除，如合適的話也可選擇經肛門切除（T2病變?yōu)?B類）經肛門切除的建議對淋巴結陰性的T2患者來說是2B類推薦，因為已經觀察到T2腫瘤單純局部切除后局部復發(fā)率高達11%~45。術前直腸內超聲或MRI分期為T1~2，N0并且無預后不良組織學特征［即無血管、淋巴管浸潤（LV1）或神經浸潤，直徑小于3cm，高分化和中分化］的直腸癌，局部切除和經腹切除的切緣陰性率是一樣的。不推薦對分化良好的T1直腸癌進行術后額外的任何治療。目前四十九頁\總數七十四頁\編于二十點如果經肛門切除后病理檢查提示低分化，切緣陽性或血管、淋巴管浸潤，也需再行經腹切除術。T2腫瘤經肛門切除后若切緣陰性，無預后不良組織學特性，可選擇經腹切除或予5-FU/放射輔助治療。對那些僅接受術后輔助放化療未再行二次經腹切除的患者，全身化療可作為輔助治療以避免治療不足的風險，因為此時淋巴結狀態(tài)是未知的。目前五十頁\總數七十四頁\編于二十點不愿意接受局部切除的T1和T2直腸癌患者，需行經腹切除術。術后病理證實的T1和T2病變無需輔助化療淋巴結陰性的T3（pT3，N0，M0）和淋巴結陽性（pT1~3，N1~2）的患者術后應接受“三明治式”的輔助治療方案，包括5-FU±LV或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療，然后進行同期5-FU/放療［持續(xù)輸注（2A類）或推注+LV（2B類）］或同期卡培他濱/放療（2B類），然后再進行5-FU±LV或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療。建議的輔助治療療程為6個月。對于手術切除后病理證實為T3N0M0、切緣陰性、無預后不良特征的上段直腸癌患者，術后放療的額外臨床獲益很小，術后可以考慮單純輔助化療，當然，大部分患者并不屬于這類直腸癌。目前五十一頁\總數七十四頁\編于二十點T3直腸癌和淋巴結陽性直腸癌的治療建議術前臨床分期為T3，N0或者任何T，N1~2的患者應該進行術前綜合治療。醫(yī)學上對術前放化療有禁忌的患者才應該考慮首先行手術治療。術前5-FU持續(xù)輸注/放療是值得推薦的方案（對淋巴結陽性者為1類證據）。其他可選擇的方案包括5-FU靜脈推注+LV/放療（2A類）或卡培他濱/放療（2B類）。接受術前放療的患者應在治療結束5~10周內施行經腹切除，然后接受為期6個月的術后輔助化療（不論術后病理結果如何），方案可以是5-FU±LV（對T3，N0或任何T，N1~2患者為1類證據）、FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）。目前五十二頁\總數七十四頁\編于二十點術前分期為T3，N0或任何T，N1~2的直腸癌，直接行經腹手術切除術如術后病理證實為pT1~2，N0，M0，則術后可僅予觀察如術后病理證實為pT3，N0，M0或pT1~3，N1~2，M0，術后應接受為期6個月的術后輔助治療，包括5-FU±LV或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療，然后進行同期5-FU/放療［持續(xù)輸注（2A類）或推注+LV（2B類）］或同期卡培他濱/放療（2B類），然后再進行5-FU±LV（2A類）或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）的輔助化療上段直腸癌，病理證實為T3，N0，M0，切緣陰性，無預后不良的組織學特征者，術后放療的額外臨床獲益很小，術后可以考慮單純輔助化療，當然，這類直腸癌患者是很少的。目前五十三頁\總數七十四頁\編于二十點T4直腸癌和/或局部不可切除直腸癌的治療建議T4和/或局部無法切除直腸癌應進行術前5-FU持續(xù)輸注/放療（2A類）或5-FU推注+LV/放療（2A類）或卡培他濱/放療（2B類）放化療后能切除者應考慮予以切除，不管術后病理如何均應接受為期6個月的輔助治療，5-FU±LV（2A類）或FOLFOX（2B類）或卡培他濱（2B類）。目前五十四頁\總數七十四頁\編于二十點轉移性直腸癌的治療確診為結直腸癌后大約50%~60%的患者會發(fā)生轉移IV期（任何T，任何N，M1）或復發(fā)性結直腸癌可以出現同時性肝、肺轉移或腹腔內腹膜播散轉移大約15%~25%的結直腸癌患者會出現同時性肝轉移，而且其中的80%~90%初始時肝轉移灶即為不可切除結直腸癌的轉移更常見的是在治療后的隨訪中出現的，肝臟為最常轉移的器官有一些證據表明與異時性肝轉移相比，同時性肝轉移常預示著更晚期的疾病狀態(tài)和更差的預后目前五十五頁\總數七十四頁\編于二十點據估計死于結直腸癌的患者尸體解剖時超過一半發(fā)現有肝轉移，對大多數這類患者而言，肝轉移是主要的致死原因結直腸癌致死患者的尸體解剖報告顯示大約三分之一的患者肝臟是僅有的轉移部位很多研究的結果表明結直腸癌肝轉移后如果不接受手術治療，5年生存率幾乎為0%研究也表明如果選擇性地給結直腸癌肝轉移患者手術切除肝轉移灶，仍然有獲得治愈的可能，因此，對大多數結直腸癌肝轉移患者而言，治療的目標應該是根治最近已經有報道結直腸癌肝轉移切除后的5年生存率超過50%因此，結直腸癌肝轉移的處理過程中，為那些適合根治或潛在適合根治的患者做治療決策，以及轉移灶的手術選擇常顯得尤為重要目前五十六頁\總數七十四頁\編于二十點肝轉移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖學上的可行性，剩余肝臟必須能維持足夠功能。原發(fā)灶必須已經根治性切除（R0）。無肝外不可切除病灶。不推薦減瘤手術方案（非R0切除）?？汕谐脑l(fā)和轉移病灶均應行根治性切除。根據肝切除術或結腸切除術的復雜程度、伴發(fā)病、術野暴露和手術者經驗不同，兩者可同期切除或分期切除。當肝轉移灶由于殘肝體積不足而不宜切除時，可考慮術前門靜脈栓塞或分期肝切除等方法。目前五十七頁\總數七十四頁\編于二十點肝轉移：肝切除是結直腸癌可切除性肝轉移瘤的一種治療方法。消融技術可單獨應用或與手術切除相結合。所有原始病變部位需能切除或用消融處理。有些機構對化療耐藥/無效、無明顯全身轉移的部分患者采用動脈栓塞療法（3類）。適形外照射放療不推薦使用，除非患者有癥狀或參與臨床試驗。某些患者可以考慮再次切除。目前五十八頁\總數七十四頁\編于二十點關于結直腸癌肝轉移的外科切除標準或手術根治標準，一直在發(fā)展變化目前越來越受到重視的是在保留足夠正常肝儲備功能的基礎是否上能獲得陰性的手術切緣，而不是其他的標準，如肝轉移灶的數目可切除性完全不同于那些專注治療的姑息性評價指標，如緩解率和DFS?？汕谐躁P注的是手術能達到根治疾病的潛在可能性，因為已經有證據表明部分肝切除或減瘤手術對生存沒有好處目前五十九頁\總數七十四頁\編于二十點轉移性結直腸癌確診時大多數屬于不可切除，因此，術前化療越來越多地被用于縮小轉移灶的治療，使得這些病灶可以獲得手術切除的機會（即轉化性化療）也可將化療用于轉移性病灶可切除的患者（即新輔助治療）該治療方法的潛在優(yōu)點包括：及早治療微轉移灶；判斷腫瘤對化療的反應（具有預后價值，有助于制定術后治療計劃）；對那些早期進展的患者可以避免局部治療而新輔助治療潛在的缺點包括：化療誘導的肝損傷；錯過了“手術機會的窗口期”可能因為疾病早期進展，也可能因為化療獲得完全緩解而使手術切除范圍的確定變得異常困難最近發(fā)表的一個研究表明，結直腸癌肝轉移接受術前化療后，盡管CT顯示獲得了完全緩解，但對原來腫瘤部位進行病理檢查后發(fā)現在大多數的原轉移灶部位仍然有存活的腫瘤細胞目前六十頁\總數七十四頁\編于二十點在術前化療的過程中十分關鍵的就是進行多次的腫瘤評估，腫瘤內科醫(yī)生、放療醫(yī)生、外科醫(yī)生以及患者之間進行密切的溝通，以便制定合適的治療決策，優(yōu)化術前化療的效果并使外科手術能在恰當的時間點介入專家組建議，若計劃進行術前治療，則應在治療開始后8~10周內重新評估手術切除的可能性。目前六十一頁\總數七十四頁\編于二十點關于是否給予術前化療的治療決策取決于對轉移灶可切除徹底性的初始評估?？傮w具有良好預后因素的明顯可切除肝轉移灶患者，直接手術的臨床獲益可能要勝過新輔助降期治療的獲益相反，對于那些交界性可切除或初始不可切除但化療后潛在可切除的患者，術前化療可能更適合對那些從未化療或在過去12個月內未曾接受過化療的患者，術前化療的臨床獲益可能更大術前治療最重要的好處就是將那些初始為不可切除的轉移性疾病逆轉為可切除。目前六十二頁\總數七十四頁\編于二十點肺轉移結直腸癌的轉移也可發(fā)生在肺在結直腸癌肝轉移章節(jié)討論的大部分治療推薦，除肝動脈灌注（HAI）外，其余均適用于結直腸癌肺轉移的治療對部分選擇性的病例，可以施行肝、肺轉移灶的聯合切除術大部分腹腔/腹膜轉移疾病的治療目的均是姑息性而不是根治性的值得注意而且很重要的是，伴有同時性可切除肝或肺轉移的直腸癌，其治療方法并不完全同于伴有可切除轉移灶的IV期結腸癌目前六十三頁\總數七十四頁\編于二十點肺轉移：完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位，肺切除后必須能維持足夠功能。原發(fā)灶必須已經根治性切除（R0）。有肺外可切除病灶并不妨礙肺轉移瘤的切除。某些患者可考慮再次切除。當腫瘤不可切除但可用消融技術完全處理時可考慮消融治療。同時性可切除肺轉移患者可選擇同期切除或分期切除。目前六十四頁\總數七十四頁\編于二十點同時性轉移/可切除病灶的治療建議作為治療前檢查的一部分，專家組建議對所有結直腸癌患者在明確腫瘤轉移時進行腫瘤KRAS基因檢測（見KRAS基因檢測MS-17）。KRAS基因12號或13號密碼子突變的腫瘤對EGFR抑制劑（如西妥昔單抗或帕尼單抗）基本不敏感目前六十五頁\總數七十四頁\編于二十點伴有可切除肝或肺轉移的IV期直腸癌（任何T，任何N，M1）的初始治療方法包括：分期或同時切除直腸原發(fā)灶和轉移灶；持續(xù)5-FU輸注/盆腔放療（2A類）或5-FU推注+LV/盆腔放療（2A類）或卡培他濱/放療（2B類）；或者聯合化療（如FOLFOX或CapeOX或FOLFIRI聯合或不聯合貝伐單抗）。對上述后2種治療模式，應該在術前治療完全結束后5~10周內進行手術切除。目前六十六頁\總數七十四頁\編于二十點同時性轉移/不可切除病灶的治療建議作為