急診常見癥狀鑒別和救治專家講座

急診常見癥狀判別和救治

急診科黃祖敏1急診常見癥狀鑒別和救治第1頁第一節(jié)暈厥

一、概述暈厥(syncope）是指突然發(fā)生、短暫意識喪失和姿勢不能保持而短時間內(nèi)可自動恢復(fù)臨床表現(xiàn)。2急診常見癥狀鑒別和救治第2頁按病因可分為：

①反射介導(dǎo)血管運動障礙血管迷走性暈厥，情景性暈厥（包含排尿、咳嗽、吞咽、排便性暈厥）；頸動脈竇性暈厥，神經(jīng)痛引發(fā)暈厥3急診常見癥狀鑒別和救治第3頁②體位性低血壓包含原發(fā)性體位性低血壓，如單純性特發(fā)性體位性低血壓（Shy一Drager綜合征）。繼發(fā)性體位性低血壓,如糖尿病、酒精中毒、格林一巴利綜合征(急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病變)、腎功效衰竭體位性低血壓。4急診常見癥狀鑒別和救治第4頁另外藥品引發(fā)體位性低血壓暈厥也不少見，如酚噻嗪、巴比妥、三環(huán)抗抑郁藥、降血壓藥（哌唑嗪、鈣通道阻斷劑、開搏通)等。5急診常見癥狀鑒別和救治第5頁③神經(jīng)系統(tǒng)疾病偏頭痛，一過性腦缺血發(fā)作等。6急診常見癥狀鑒別和救治第6頁④心源性暈厥左心室流出道梗阻（主動脈瓣狹窄、肥厚型心肌病、左房改粘液瘤）、右心室流出道梗阻（肺動脈狹窄、肺栓塞）、泵衰竭、心包填塞、主動脈夾層、遲緩型心律失常（竇房結(jié)病變、3度房室傳導(dǎo)阻滯、起搏器失靈）、快速心律失常（室性心動過速、尖端扭轉(zhuǎn)性室速、室上性心動過速）等。7急診常見癥狀鑒別和救治第7頁機制上述各種原因經(jīng)過不一樣路徑使腦短暫供血、供氧降低，引發(fā)急劇神經(jīng)功效障礙而出現(xiàn)暈厥，普通腦缺血10秒鐘以上即可引發(fā)發(fā)作.8急診常見癥狀鑒別和救治第8頁二、診療和判別診療

暈厥診療包含三個部分，首先確定其是否為暈厥，其次確定病因，第三進行危險程度分級。注意:詳細病史、全方面體格檢驗和心電圖檢驗可在急診室確診相當(dāng)多數(shù)暈厥病因。

9急診常見癥狀鑒別和救治第9頁（一）病史

判別診療

首先需要同癲癇發(fā)作、跌倒發(fā)作、昏迷和眩暈判別。癲癇發(fā)作時多數(shù)患者有吐白沫、咬舌、發(fā)作后睡眠、肌肉痛、意識不清超出5分鐘等表現(xiàn).10急診常見癥狀鑒別和救治第10頁跌倒發(fā)作(TIA經(jīng)典表現(xiàn),系下部腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)缺血所致)有眩暈和視幻覺，但意識存在。昏迷者不會短時間內(nèi)自行恢復(fù)。11急診常見癥狀鑒別和救治第11頁病因診療

一些發(fā)作特點，有利于提醒病因和指導(dǎo)深入檢驗。比如：疼痛，見到不愉快景象，聽到異常聲音或聞到異常氣味后暈厥發(fā)作，提醒為血管迷走性暈厥。排尿、排便、吞咽或咳嗽后發(fā)作，多為情景性暈厥。12急診常見癥狀鑒別和救治第12頁長時間站立且集中精力時發(fā)作，為體位性暈厥。運動員在用力后發(fā)作，為神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。（WHY？）13急診常見癥狀鑒別和救治第13頁因過分用力而發(fā)生暈厥，可能由主動脈瓣狹窄、肺栓塞、二尖瓣狹窄、特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄所至。（WHY？）轉(zhuǎn)換體位如由坐位轉(zhuǎn)為臥位而發(fā)生暈厥，可能為心房粘液瘤或栓子堵塞心室。14急診常見癥狀鑒別和救治第14頁因轉(zhuǎn)頭、剃須、緊領(lǐng)、壓迫頸動脈竇等引發(fā)暈厥為頸動脈竇性暈。問詢服藥史有利于藥品所致低血壓暈厥診療。15急診常見癥狀鑒別和救治第15頁(二）體格檢驗重點是循環(huán)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗。依據(jù)病史和體檢提醒還可選：①頸動脈竇按壓法：在心電圖和血壓監(jiān)測下，使病人呈仰臥位，按壓一側(cè)頸動脈竇6至10秒，若心臟停搏3秒以上，為心臟抑制性頸動脈竇過敏。收縮壓下降50mmHg或更多而不伴心動過緩，為血管抑制性頸動脈竇過敏。16急診常見癥狀鑒別和救治第16頁對心臟抑制和血管抑制混合型頸動脈竇過敏，可在按壓前以阿托品或房室次序起搏去掉心臟抑制反應(yīng)。仍為陽性，即可診療。但此法可有嚴(yán)重并發(fā)癥:心臟停搏、心室顫動、一過性或持久神經(jīng)損害甚至猝死.神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，不用此法。17急診常見癥狀鑒別和救治第17頁②直立傾斜試驗：在血壓、心電圖監(jiān)測下，使患者傾斜60度，達60分鐘。若出現(xiàn)暈厥或暈厥前驅(qū)癥狀且伴低血壓和／或心動過緩者為陽性。18急診常見癥狀鑒別和救治第18頁(三）試驗室檢驗依據(jù)需要可選EEG（腦電圖）、腦CT、腦血流圖，心臟超聲、胸片，Holter，心臟電生理檢驗等.19急診常見癥狀鑒別和救治第19頁危險評定是暈厥診療主要組成部分。心源性暈厥病死率和猝死率高故各種器質(zhì)性心臟病及肺動脈高壓患者屬高危人群束枝傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征及陳舊性心肌梗死屬高危心電圖表現(xiàn)。20急診常見癥狀鑒別和救治第20頁三、急診處理(一)、暈厥發(fā)作時處理病人馬上低頭平臥位，解開衣領(lǐng)和褲帶，片刻后?？勺孕星逍?。如意識恢復(fù)較慢，血壓過低，心動過緩者可針刺人中穴，肌注阿托0.5mg，吸氧等。如無效，應(yīng)注意其它各類嚴(yán)重器質(zhì)性疾病暈厥可能。21急診常見癥狀鑒別和救治第21頁(二)病因治療如病因已查明，應(yīng)盡早進行病因治療，這是根治暈厥最有效辦法，如有明確誘因者盡可能防止。22急診常見癥狀鑒別和救治第22頁（三）收住院有猝死危險嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、主動脈瓣狹窄等暈厥患者經(jīng)急診處理后均應(yīng)住院。23急診常見癥狀鑒別和救治第23頁（四）教育和指導(dǎo)對暈厥病人應(yīng)給以日常生活指導(dǎo)，使其防止誘發(fā)原因，如長時間站立、過飽、過熱、飲酒、睡眠不足、過分運動等。在有暈厥前驅(qū)癥狀時，應(yīng)馬上平臥等。24急診常見癥狀鑒別和救治第24頁第二節(jié)急性胸痛

一、概述胸痛（chestPain）約占急診全部病人5％。普通指來診前數(shù)分鐘至數(shù)小時發(fā)作胸痛為急性胸痛。25急診常見癥狀鑒別和救治第25頁疼痛機制刺激因子（缺氧、炎癥、癌腫浸潤、組織壞死以及物理化學(xué)因子）刺激胸部感覺神經(jīng)纖維產(chǎn)生痛覺沖動，并傳至大腦皮質(zhì)痛覺中樞引發(fā)胸痛。26急診常見癥狀鑒別和救治第26頁胸部感覺神經(jīng)纖維包含：①肋間神經(jīng)感覺纖維；②支配心臟和主動脈交感神經(jīng)纖維；③支配氣管和支氣管迷走神經(jīng)纖維；④膈神經(jīng)感覺纖維。27急診常見癥狀鑒別和救治第27頁另外，某一內(nèi)臟與某一體表部位可受同一脊神經(jīng)后根傳入神經(jīng)支配。故來自內(nèi)臟痛覺沖動抵達大腦皮層后，除有局部疼痛外，還可出現(xiàn)對應(yīng)體表區(qū)域疼痛感覺，稱為放射痛或牽扯痛。如心絞痛時除心前區(qū)或胸骨后痛外，還可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或左頸、左面頰部。28急診常見癥狀鑒別和救治第28頁

二、診療和判別診療（一）病史1．胸痛部位或其放射部位心前區(qū)或胸骨后痛并向左肩或左臂內(nèi)側(cè)放射，常提醒ACS（急性冠狀動脈綜合征，包含不穩(wěn)定性心絞痛、AMI）

29急診常見癥狀鑒別和救治第29頁胸痛咳嗽時加劇提醒自發(fā)性氣胸、胸膜炎和肺栓塞；胸骨后痛，進食或吞咽時加劇，提醒食管病變。30急診常見癥狀鑒別和救治第30頁2．胸痛性質(zhì)和程度壓榨性痛或壓迫感多為心絞痛，如疼痛更猛烈或伴有瀕死感常提醒急性心肌梗死(AMI)；31急診常見癥狀鑒別和救治第31頁突發(fā)胸背部撕裂樣劇痛難忍可能為AD（主動脈夾層）；右胸下部痛并牽扯右肩部，可能為肝膽疾病或隔下膿腫；陣發(fā)性灼痛或刺痛多為肋間神經(jīng)痛。32急診常見癥狀鑒別和救治第32頁3．連續(xù)時間如疼痛15分鐘以內(nèi)，常是心絞痛，若痛連續(xù)30分鐘以上，則常為AMI；(WHY?)33急診常見癥狀鑒別和救治第33頁4．影響原因勞力或擔(dān)心時發(fā)作，休息或口含硝酸甘油3分鐘內(nèi)或吸人亞硝酸異戊酯快速緩解，可能為心絞痛；無效，則可能為AMI；深呼吸或咳嗽時胸痛加重，可能為胸膜炎或心包炎。進食時發(fā)作或痛加劇可能為食管疾病。34急診常見癥狀鑒別和救治第34頁5．伴隨癥狀胸痛伴大汗、蒼白、肢冷時，AMI,AD或肺動脈栓塞；伴呼吸困難者為氣胸、胸膜炎，胸積液；伴吞咽困難或咽下痛為反流性食管炎等食管疾病。35急診常見癥狀鑒別和救治第35頁（二）體格檢驗胸痛伴血壓下降或休克：AMI或AD等。伴心包摩擦音：纖維蛋白性心包炎；或為Q波性（穿壁）AMI并發(fā)心包炎。一側(cè)胸痛伴顯著發(fā)紺、氣管移位、胸部有積氣體征：氣胸。36急診常見癥狀鑒別和救治第36頁有高血壓或馬凡綜合征（Marfan’s）病人，突然胸痛后兩上肢脈搏、血壓出現(xiàn)顯著差異，主動脈聽診區(qū)雜音或有心臟壓塞，則可能為AD（主動脈夾層）動脈瘤破裂。胸痛后其局部出現(xiàn)沿一側(cè)肋間神經(jīng)分布成簇水皰可能為帶狀皰疹。37急診常見癥狀鑒別和救治第37頁(三）試驗室檢驗及其它檢驗1．心電圖（ECG）在床邊統(tǒng)計全導(dǎo)聯(lián)、必要時加作右側(cè)胸導(dǎo)心電圖。ECG定位導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)急性ST段偏移≧0.1mV，提醒ACS。ST段抬高≧0.1mv變異性心絞痛或AMI超急期（還未出現(xiàn)梗死性Q波），若胸痛緩解，ST段回復(fù)則提醒為心絞痛，若出現(xiàn)Q波則為AMI。38急診常見癥狀鑒別和救治第38頁雖無Q波，但ST一T有演變過程，應(yīng)考慮無Q波性（非穿壁性）AMI。既往無相關(guān)疾病，胸痛后突然出現(xiàn)肺型P波、心電軸右偏、SⅠ

QⅢ

TⅢ等，提醒急性肺動脈栓塞。39急診常見癥狀鑒別和救治第39頁2．影像學(xué)檢驗

(1)胸部X線：對肺、胸膜炎癥、肺動脈栓塞、自發(fā)性氣胸、支氣管腫瘤等胸痛病因發(fā)覺，很有幫助。(2)上消化道鋇餐檢驗：當(dāng)疑及胸痛可能為消化道疾病，如食管裂孔疝，消化道鋇餐透視，有利于本病診療。40急診常見癥狀鑒別和救治第40頁(3)USG：胸腔積液、心包積液、AD,隔下病變等，超聲檢驗以明確診療，或提醒深入檢驗線索。41急診常見癥狀鑒別和救治第41頁3．血清心肌酶（CK,CK一MB,LDH1）增高是AMI診療依據(jù)之一。4．血、尿、糞便常規(guī)檢驗依據(jù)情況選擇進行。5．動脈血氣分析（ABG）肺動脈栓塞病人可出現(xiàn)低氧血癥（WHY？）。42急診常見癥狀鑒別和救治第42頁三、急診處理肺、肺血管及胸膜，心臟及大血管等各種疾病均可引發(fā)急性胸痛，但急性冠脈綜合征（ACS）尤其是AMI、急性肺栓塞（APE）、主動脈夾層（AD）,自發(fā)性氣胸等造成胸痛，可快速致死，故稱為威脅生命胸痛。43急診常見癥狀鑒別和救治第43頁(一）普通辦法給予吸氧、心電、血壓監(jiān)護、建立靜脈通路、穩(wěn)定生命體征。44急診常見癥狀鑒別和救治第44頁(二）病因治療1ACS(1)抗心肌缺血①硝酸鹽制劑，慣用硝酸甘油靜脈點滴，也可用1,5單硝酸異山梨醇酯靜脈點滴；45急診常見癥狀鑒別和救治第45頁②β阻滯劑如倍他洛克5～50mg口服或靜脈注射；③鈣阻滯劑，慣用硫氮卓酮(恬爾心)④冠狀動脈擴張劑，如潘生丁,氨碘酮。46急診常見癥狀鑒別和救治第46頁(2)抗凝治療：選取普通肝素、低分子肝素或降纖酶。(3)抗血小板藥品：依據(jù)情況可選取阿司匹林，氯吡格雷。

2．急性肺動脈栓塞，應(yīng)馬上開始溶栓或\和抗凝治療。47急診常見癥狀鑒別和救治第47頁3．急性主動脈夾層(AD)(1）普通辦法:絕對平靜、臥床；心電、血壓、心律、血氧飽和度、尿量等監(jiān)測。48急診常見癥狀鑒別和救治第48頁（2)降壓療法：選取硝普鈉、烏拉地爾等藥品靜脈點滴，在30分鐘內(nèi)把收縮壓（SBP）控制在120～100mmHg以下，以維持腦循環(huán)最低程度為宜（WHY？）；對高齡病人降壓時要注意意識狀態(tài)、尿量、心功效。49急診常見癥狀鑒別和救治第49頁（3)減低心肌收縮力、減慢心率療法：使用β受體阻斷劑既可到達負性心肌收縮力、負性心率目標(biāo)，同時降低血壓。急性期可靜脈注射,病情穩(wěn)定后可改口服。50急診常見癥狀鑒別和救治第50頁4．胸痛由氣胸引發(fā)者依據(jù)氣胸類型給予不一樣急診處理。(1)閉合性氣胸：若胸積氣量少于該側(cè)胸腔容積20％時，不需抽氣，但要經(jīng)X線胸片動態(tài)觀察積氣量改變。51急診常見癥狀鑒別和救治第51頁（2）高壓性（張力性）氣胸：此型病情嚴(yán)重，可危及生命，必需盡快排氣。①用消毒針經(jīng)患側(cè)刺入胸膜腔，使高壓胸內(nèi)氣體得以排出；②用大注射器連接三路開關(guān)，進行抽氣；③對有交通性高壓性氣胸、或心肺功效較差者，應(yīng)盡早進行閉式引流。52急診常見癥狀鑒別和救治第52頁(三）對癥支持治療對胸痛病因尚不能確定且病情較穩(wěn)定者，應(yīng)在急診室繼續(xù)觀察病情改變，并給支持和對癥治療。53急診常見癥狀鑒別和救治第53頁第三節(jié)呼吸困難

一、概述呼吸困難(dyspnea)是主觀感覺呼吸費勁、呼吸不暢或周圍空氣不足?？砂橛泻粑l率、節(jié)律和深度異常以及喘鳴、紫紺、強迫體位、腹部反常運動、呼吸輔助肌活動增強等客觀表現(xiàn)。因為低氧血癥，病人可能表現(xiàn)不安、嗜睡、不能說話。54急診常見癥狀鑒別和救治第54頁病因氣道異物或（血管神經(jīng)性）喉頭水腫。心臟病如左心衰竭、心律失常、心肌缺血、心包填塞。肺實質(zhì)病變?nèi)缰夤芟?、肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)。胸膜和胸壁病變?nèi)鐨庑?、胸腔積液。神經(jīng)系統(tǒng)疾病如重癥肌無力。腦血管病、格林一巴利綜合征、脊髓損傷。55急診常見癥狀鑒別和救治第55頁肺血栓栓塞及脂肪栓塞。其它如貧血、休克、一氧化碳中毒等。約2/3呼吸困難病人有心臟或呼吸系統(tǒng)疾病。56急診常見癥狀鑒別和救治第56頁二、診療與判別診療（一）病史首先注意心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟病、血液病史。57急診常見癥狀鑒別和救治第57頁其次關(guān)注發(fā)作特點：呈季節(jié)性有利于支氣管哮喘、花粉癥診療；呈夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭特點；過敏史和職業(yè)史提醒塵肺或過敏反應(yīng)。58急診常見癥狀鑒別和救治第58頁胸、腹部大手術(shù)后發(fā)生呼吸困難應(yīng)想到肺不張。胸腹大量腔積液、盆腔、下肢手術(shù)后發(fā)生呼吸困難可能是肺栓塞所致。59急診常見癥狀鑒別和救治第59頁

還應(yīng)注意伴發(fā)癥狀：發(fā)燒提醒感染，如急性胸膜炎、肺炎；；胸痛提醒肺栓塞、急性心肌梗死、自發(fā)性氣胸、大葉性肺炎；嘔吐提醒顱內(nèi)壓升高，如腦瘤、腦出血；四肢遠端對稱性肌無力提醒格林一巴利綜合征等神經(jīng)病變；

60急診常見癥狀鑒別和救治第60頁用藥及毒物接觸史:安定等鎮(zhèn)靜催眠類藥品有利于藥品中毒診療；一氧化碳、硫化氫吸入，亞硝酸鹽、氰化物攝入等指示急性中毒；對非呼吸系統(tǒng)疾病過程中出現(xiàn)呼吸困難，如在休克、重癥感染、嚴(yán)重損傷時，應(yīng)想到急性呼吸窘迫綜合征。61急診常見癥狀鑒別和救治第61頁

（二）體格檢驗注意呼吸頻率、節(jié)律和幅度：呼吸深且快是酸中毒或癔癥特點，潮式呼吸和節(jié)律不整提醒中樞受損，淺呼吸可由格林一巴利綜合征等神經(jīng)損害引發(fā)，還可見于各種原因所致呼吸肌麻痹，如脊髓灰質(zhì)炎、脊髓損傷、低血鉀和重癥肌無力等。62急診常見癥狀鑒別和救治第62頁胸壁呼吸動度減小提醒胸腔積液、肺氣腫、氣胸等。吸氣時出現(xiàn)“三凹征”即吸氣時鎖骨上窩、胸骨上窩和肋間隙凹陷提醒上呼吸道梗阻。呼氣性呼吸困難提醒下氣道梗阻，如阻塞性肺氣腫和支氣管哮喘等。63急診常見癥狀鑒別和救治第63頁皮膚粘膜：紫紺提醒還原型血紅蛋白增多，見于休克、心力衰竭、慢性阻塞性肺氣腫、、亞硝酸鹽中毒等。64急診常見癥狀鑒別和救治第64頁口唇櫻紅可見于一氧化碳中毒。上眼瞼下垂：提醒重癥肌無力。雙瞳孔縮小若針狀：在嗎啡中毒和腦橋病變中多見。氣管移位：見于單側(cè)胸腔積液、胸膜增厚、氣胸或肺不張。65急診常見癥狀鑒別和救治第65頁頸靜脈怒張：右心衰竭、上腔靜脈阻塞綜合征等。還應(yīng)注意胸廓外形、肋間隙和胸部活動度：可反應(yīng)胸部病變和肺病變，提醒呼吸困難肺源性病因（提問，舉例說明）66急診常見癥狀鑒別和救治第66頁哮鳴音：提醒支氣管哮喘或急性左心衰竭早期，兩肺底細小濕羅音：為左心衰竭表現(xiàn)，兩肺廣泛水泡音提醒肺水腫。心臟擴大、雜音、心律不齊可能是心臟病。67急診常見癥狀鑒別和救治第67頁（三）試驗室及影像學(xué)檢驗血常規(guī)、胸部x線相和心電圖必查。必要時可行血氣﹑B型超聲，CDFI（彩色多譜勒血流顯相）或CT檢驗。68急診常見癥狀鑒別和救治第68頁三、急診處理

對任何有呼吸困難主訴患者，不論呼吸困難是唯一主訴或伴發(fā)癥狀、還是在就診過程中出現(xiàn)癥狀均應(yīng)按急危重癥對待。實施搶救A,B,C標(biāo)準(zhǔn)：69急診常見癥狀鑒別和救治第69頁①確保氣道通暢，如有異物馬上摘出。普通不論有沒有紫紺，也無須等動脈血氣分析結(jié)果，只要發(fā)覺顯著低通氣就應(yīng)馬上氣管插管。②能夠接氣囊活瓣式簡易呼吸器（附有氧氣貯囊）輔助呼吸。③監(jiān)測心臟、動脈氧飽和度。經(jīng)過上述辦法使動脈氧分壓超出60mmHg（WHY？）。70急診常見癥狀鑒別和救治第70頁其它：病因和誘因處理。在病人氧合情況改進、氣道通暢并可有效通氣時，快速轉(zhuǎn)人相關(guān)病房。71急診常見癥狀鑒別和救治第71頁第四節(jié)咯血

一、概述咯血（hemoptysis）是指從喉、氣管、支氣管或肺組織任何部位出血，經(jīng)呼吸道咳出，稱為咯血。72急診常見癥狀鑒別和救治第72頁臨床上依據(jù)每日或一次咯血量，分成小、中、大量咯血，普通為：①小量咯血，少于50～100ml/d;②中等量，100～500ml/d;③大量，超出500ml/d，或一次咯血量超出50～100m1。73急診常見癥狀鑒別和救治第73頁二、診療與判別診療

（一）病史1．咯血與嘔血區(qū)分先喉部癢感、咳嗽，而后經(jīng)口排出血，色鮮紅、有痰液帶泡沫，為咯血。若先有上腹不適、惡心，而后經(jīng)口排出血，色棕黑或暗紅，混有食物殘渣等胃內(nèi)容物，為嘔血。鼻腔、咽及牙眼出血經(jīng)口排出不是嘔血，鼻咽和口腔檢驗即可明確。74急診常見癥狀鑒別和救治第74頁2．咯血性狀咯鮮血提醒肺結(jié)核、支氣管擴張癥、出血性疾病等；鐵銹色血痰提醒肺炎球菌性肺炎、肺吸蟲病等；磚紅色膠凍樣血痰多為肺炎桿菌性肺炎；漿液性泡沫樣血痰示左心衰竭肺水腫；75急診常見癥狀鑒別和救治第75頁3．咯血量痰中帶血或小量咯血，常提醒浸潤性肺結(jié)核、支氣管肺癌；大咯血多提醒空洞性肺結(jié)核、支氣管擴張癥等。76急診常見癥狀鑒別和救治第76頁4．伴隨癥狀①發(fā)燒，提醒肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫等；②胸痛，可能提醒肺炎、肺栓塞、支氣管肺癌等；③嗆咳，提醒支氣管肺癌、④長久咳嗽伴大量膿痰、提醒支氣管擴張癥、空洞性肺結(jié)核合并感染等。77急診常見癥狀鑒別和救治第77頁體征伴皮膚粘膜出血提醒血液病、流行性出血熱等。右鎖骨上淋巴結(jié)腫大，在中、老年病人中應(yīng)警覺肺癌轉(zhuǎn)移。有杵狀指，提醒支氣管擴張癥﹑肺癌。心臟增大，心尖部有雜音，則多為淤血性咯血或為急性肺水腫。78急診常見癥狀鑒別和救治第78頁（三）試驗室檢驗及其它檢驗1．影像學(xué)檢驗(1)胸部X線、CT：對咯血病人應(yīng)先行胸部X線檢驗，通常能夠發(fā)覺肺部病變陰影。必要時再作胸部CT檢驗。(2)超聲心動圖：對疑有心臟病，尤其是瓣膜病病人，應(yīng)做此項檢驗。79急診常見癥狀鑒別和救治第79頁2.痰液檢驗依據(jù)臨床情況選擇查痰癌細胞、結(jié)核菌或肺吸蟲卵等。3．纖維支氣管鏡檢驗用于咯血病因不明、疑似肺癌患檢驗。4．血液學(xué)檢驗對疑有出血性疾病者，應(yīng)作對應(yīng)試驗室檢驗，如凝血時間、血小板計數(shù)等。80急診常見癥狀鑒別和救治第80頁三、急診處理

對急診咯血病人，應(yīng)依據(jù)咯血量大小或有沒有窒息而采取不一樣救治辦法。81急診常見癥狀鑒別和救治第81頁（一）咯血窒息搶救

大量咯