昏迷病人的護(hù)理

昏迷病人的護(hù)理第1頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、何謂昏迷二、為何昏迷三、如何評(píng)估四、作何計(jì)劃五、如何施護(hù)六、做得怎樣七、指導(dǎo)什么第2頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、何謂昏迷1、定義：昏迷是指高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)對(duì)內(nèi)外環(huán)境的刺激處于抑制的一種精神狀態(tài)。2、主要臨床特征：意識(shí)喪失、隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)或減緩(減弱),伴有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、自主神經(jīng)功能障礙。3、意識(shí)：指機(jī)體對(duì)自身和周?chē)h(huán)境刺激做出反應(yīng)的能力，包括：定向力、感知力、注意力、記憶力、思維、情感和行為。4、判斷方法：主要通過(guò)病人對(duì)言語(yǔ)(聲音)和疼痛刺激的反應(yīng)來(lái)判斷有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，還可參考病人的瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射及咳嗽反射等協(xié)助判斷。第3頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、為何昏迷？1、昏迷的原因：（1）顱腦疾?。猴B內(nèi)疾病顱腦損傷各種原因引起的顱內(nèi)壓增高第4頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、昏迷的原因（2）全身性疾?。喝韲?yán)重感染水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂呼吸循環(huán)系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌及代謝性疾病嚴(yán)重中毒其他：淹溺、中暑、電擊、減壓病、高山性昏迷、手術(shù)后昏迷第5頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、為何昏迷？2、發(fā)生機(jī)制：意識(shí)活動(dòng)需要神經(jīng)系統(tǒng)很多結(jié)構(gòu)和核團(tuán)的廣泛參與，如：大腦皮層、皮層下結(jié)構(gòu)、間腦的下丘腦、腦干網(wǎng)狀組織等。其中大腦皮層的廣泛區(qū)域和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與意識(shí)活動(dòng)關(guān)系最為密切。第6頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、發(fā)生機(jī)制

大腦皮層：額葉與語(yǔ)言高級(jí)思維運(yùn)動(dòng)有關(guān)，顳葉與記憶、聽(tīng)覺(jué)、語(yǔ)言有關(guān)。大腦皮層最不能耐受缺血、缺氧、水腫、壓迫等損傷，功能極易發(fā)生障礙，導(dǎo)致昏迷。中央溝中央后回中央前回側(cè)腦溝頂葉

枕葉

小腦額葉顳葉腦橋延髓第7頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、發(fā)生機(jī)制皮層下結(jié)構(gòu)：皮層下結(jié)構(gòu)是皮層與外周聯(lián)系的樞紐，受損阻斷后神經(jīng)反射弧中斷，出現(xiàn)意識(shí)障礙。第8頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、發(fā)生機(jī)制間腦：分丘腦和下丘腦，下丘腦有調(diào)節(jié)睡眠與覺(jué)醒周期，即生物鐘功能，受損后可以導(dǎo)致昏迷或譫妄。

腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)：功能有生命中樞、傳導(dǎo)功能、睡眠與覺(jué)醒的功能。其上行激活系統(tǒng)功能受損抑制，不能激活大腦皮層使之興奮，故病人一直昏迷。第9頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、如何評(píng)估？1、病史：（1）詳細(xì)了解病人的發(fā)病方式及過(guò)程，起病緩急情況；既往健康狀況，如有無(wú)高血壓、心臟病、內(nèi)分泌及代謝疾病病史，有無(wú)受涼、感染、外傷或急性中毒，有無(wú)癲癇病史；（2）評(píng)估病人的家庭背景、家屬的精神狀態(tài)、心理承受能力、對(duì)病人的關(guān)心程度及對(duì)預(yù)后的期望。第10頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、如何評(píng)估？2、身體評(píng)估（體檢）：（1）了解有無(wú)意識(shí)障礙及其類(lèi)型：觀察病人有無(wú)自發(fā)活動(dòng)（如牽扯衣服、自發(fā)咀嚼、眨眼、打哈欠；是否有對(duì)外界的注視或視覺(jué)追隨；是否自發(fā)改變體位姿勢(shì)。第11頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、身體評(píng)估（2）判斷昏迷（意識(shí)障礙）的程度：

1）昏迷（主觀相對(duì)）評(píng)估：淺昏迷病人的隨意運(yùn)動(dòng)消失、對(duì)外界聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛有痛苦表情或肢體退縮反應(yīng)，吞咽、咳嗽及瞳孔對(duì)光反射存在，生命體征較平穩(wěn)。深昏迷：全身肌肉松弛，無(wú)反應(yīng)及反射，生命體征發(fā)生障礙。中昏迷介于兩者間

2）GCS（相對(duì)客觀）昏迷評(píng)分指數(shù)：睜眼反應(yīng)4分；運(yùn)動(dòng)反應(yīng)6分；語(yǔ)言反應(yīng)5分。＜3分為深昏迷、≤7分為淺昏迷。第12頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、身體評(píng)估（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查

眼球位置：凝視、斜視、快速運(yùn)動(dòng)、緊閉、眼球活動(dòng)。瞳孔：大小、形狀、直接和間接對(duì)光反射、是否固定及朝一側(cè)凝視。角膜反射：迅速閉眼為淺昏迷，一側(cè)消失為對(duì)側(cè)大腦半球或同側(cè)腦橋病變。肢體運(yùn)動(dòng)功能：檢查是否癱瘓第13頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一（3）神經(jīng)系統(tǒng)檢查各種反射：腱反射、腹壁反射、提睪反射是否對(duì)稱(chēng)。病理反射是否陽(yáng)性。腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig和Brudzinski征其它：GCS昏迷評(píng)分指數(shù)，結(jié)合生命體征綜合分析。第14頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一2、身體評(píng)估（4）伴隨癥狀與體征A、發(fā)熱、劇烈頭疼、伴腦膜刺激征，見(jiàn)于腦膜炎、乙型腦炎、中暑等。B、頭疼、嘔吐、昏迷伴偏癱，見(jiàn)于腦出血、SAH、腦腫瘤等。C、有外傷史，頭疼、煩躁不安、嘔吐伴昏迷，見(jiàn)于顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷等。D、體溫過(guò)低伴昏迷，見(jiàn)于藥物中毒、休克、周?chē)h(huán)衰竭、凍傷等。E、伴抽搐見(jiàn)于癲癇、先兆子癇等。第15頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、如何評(píng)估？3、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查：（1）實(shí)驗(yàn)室檢查：血、CSF、尿、糞常規(guī)檢查，血、CSF、尿生化檢查，動(dòng)脈血?dú)夥治?、血培養(yǎng)、免疫學(xué)檢查（環(huán)卵試驗(yàn)、相關(guān)抗體），體液的毒物分析等。（2）EKG、EEG、DCT、超聲心動(dòng)圖、其他電生理檢查等。（3）影象學(xué)檢查：CT、ECT、MRI、DSA等。第16頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、作何計(jì)劃？1、根據(jù)個(gè)人的情況找出護(hù)理診斷/問(wèn)題昏迷相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題有：（1）急性意識(shí)障礙：與原發(fā)病有關(guān)。（2）清理呼吸道無(wú)效：與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽反射減弱或消失有關(guān)。（3）有誤吸的危險(xiǎn)：同上，與嘔吐物誤吸有關(guān)。（4）口腔黏膜改變：與免疫力下降有關(guān)（5）尿失禁：與意識(shí)障礙有關(guān)。（6）大便失禁：同上。（7）有外傷的危險(xiǎn)：與躁動(dòng)不安有關(guān)。第17頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一1、找出護(hù)理診斷/問(wèn)題（8）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低與機(jī)體需要量：與不能正常進(jìn)食有關(guān)。（9）有感染的危險(xiǎn)（呼吸道、泌尿道）：與免疫力下降有關(guān)。（10）有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與不能自主運(yùn)動(dòng)有關(guān)。（11）照顧者角色困難：與家屬應(yīng)對(duì)能力、自身工作及知識(shí)缺乏有關(guān)。（12）有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床少動(dòng)有關(guān)。（13）其他：各專(zhuān)科疾病的相關(guān)問(wèn)題，如腦疝、低血糖等。第18頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、作何計(jì)劃？2、確定護(hù)理目標(biāo)：（1）病人昏迷臥床期間無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生（2）病人病情變化能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并協(xié)助醫(yī)生搶救處理（3）病人意識(shí)障礙無(wú)加重或意識(shí)轉(zhuǎn)清第19頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、如何施護(hù)1.體位:平臥頭偏向一側(cè)，防止舌后墜及分泌物吸入氣道，謹(jǐn)慎搬動(dòng)，松解衣領(lǐng)腰帶，取出義齒。

2.安全防護(hù):躁動(dòng)者用護(hù)欄及約束帶，防止墜床及其他意外損外，

3.保持呼吸道暢通:翻身叩背，刺激咳嗽排痰；床邊備吸痰器、吸痰盤(pán)、氣切包、氣管插管，及時(shí)吸凈分泌物。

4.實(shí)施監(jiān)護(hù):監(jiān)測(cè)T、P、R、BP、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電監(jiān)護(hù)、CVP。

第20頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、如何施護(hù)5.備呼搶救用物:呼吸機(jī)、電除顫儀、搶救車(chē)等。

6.建立靜脈通道:準(zhǔn)確輸入液體和藥物，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，抗炎、降溫、鎮(zhèn)靜、解毒、促醒。

7.營(yíng)養(yǎng):給予鼻飼，保證營(yíng)養(yǎng)供給，防止?fàn)I養(yǎng)不良。第21頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、如何施護(hù)8、導(dǎo)管護(hù)理：輸液管、導(dǎo)尿管、腦室、胸、腹、盆腔引流管、鼻飼管、心電導(dǎo)聯(lián)線等保持通暢，防止扭曲、折疊、受壓等。9、預(yù)防感染：口腔護(hù)理、會(huì)陰消毒擦洗，防止口腔、呼吸道及泌尿道的感染。10、預(yù)防壓瘡：按時(shí)翻身，叩背、按摩，墊海綿墊、水墊、氣墊等11、標(biāo)本采集：按時(shí)正確采集檢驗(yàn)標(biāo)本，提供診斷治療及療效的依據(jù)。第22頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、如何施護(hù)12、功能康復(fù)訓(xùn)練：防止廢用綜合征，如呼喚促醒、肢體運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言康復(fù)等。13、陪同協(xié)助外出檢查。14、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：如眼睛、皮膚、鼻腔、口腔、外陰處的清潔護(hù)理。15、訓(xùn)練膀胱功能，做好大小便護(hù)理。16、根據(jù)各專(zhuān)科特點(diǎn)實(shí)施專(zhuān)科護(hù)理。第23頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、評(píng)價(jià)按護(hù)理目標(biāo)給予評(píng)價(jià)護(hù)理的效果（1）有無(wú)護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生（2）能否及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化并協(xié)助搶救處理（3）病人意識(shí)障礙是否加重或意識(shí)轉(zhuǎn)清第24頁(yè)，共26頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、教育指導(dǎo)病人可能長(zhǎng)期昏迷，需要轉(zhuǎn)回家治療，