抗心律失常藥

抗心律失常藥第1頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一1．掌握抗心律失常藥物的分類；普萘洛爾、維拉帕米、利多卡因、胺碘酮等藥物的作用、臨床應(yīng)用和不良反應(yīng)。2．熟悉抗心律失常藥的基本作用和的用藥護理。3．了解產(chǎn)生心律失常的電生理學(xué)機制。學(xué)習(xí)目標第二十章抗心律失常藥第2頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一患者,男性，52歲，由于見了老同學(xué)情緒激動，又喝了大量濃茶，竇性心律達到118次/分。經(jīng)臨床檢查，診斷為竇性心動過速。請問：

1.該患者首選什么治療藥物最為適宜。說明選藥依據(jù)。

2.患者并發(fā)哪些疾病應(yīng)禁用該藥。第二十章抗心律失常藥案例20.1:

第3頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一心律失常是指心臟沖動頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度的異常。第二十章抗心律失常藥第4頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一緩慢型心律失常：如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。常用異丙腎上腺素和阿托品等藥物治療。快速型心律失常：如房性期前收縮、房性心動過速、心房顫動、心房撲動、陣發(fā)性室上性心動過速、室性期前收縮、室性心動過速及心室顫動等。根據(jù)不同類型選擇藥物不同治療。心律失常分類第二十章抗心律失常藥第5頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一一、正常心肌電生理第一節(jié)抗心律失常藥對心肌電生理的影響與藥物分類第二十章抗心律失常藥第6頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（一）心肌細胞膜電位1.靜息電位（RMP）在靜息時，心肌膜電位呈外正內(nèi)負的極化狀態(tài)，所測得的電位差為靜息膜電位。第二十章抗心律失常藥第7頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2.動作電位（actionpotential,AP）當(dāng)心肌細胞興奮時，隨著細胞膜對離子通透性改變，引起膜兩側(cè)離子濃度分布的變化，發(fā)生去極化和復(fù)極化，形成動作電位。第二十章抗心律失常藥第8頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一動作電位時程（actionpotentialduration,APD）：0～3相,主要受K+外流速度的影響，膜電位恢復(fù)所需時間4相：Na+-K+ATPase

4相0相：大量Na+

內(nèi)流0+302相：K+外流，Ca++、

Na+內(nèi)流3相：大量K+外流mv-901相：K+短暫外流-70APD第二十章抗心律失常藥第9頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

膜反應(yīng)性：是指膜電位水平與其所激發(fā)的0相上升最大速率之間的關(guān)系。膜反應(yīng)性的高低取決于0相除極離子通道的激活與失活速率。膜反應(yīng)性是決定傳導(dǎo)速度的重要因素。（二）膜反應(yīng)性和傳導(dǎo)速度第二十章抗心律失常藥第10頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一（三）有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期(ERP)：

是指從除極開始到膜電位恢復(fù)能對刺激產(chǎn)生可擴布的動作電位的這一段時間。第二十章抗心律失常藥第11頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一二、快速型心律失常的異常電生理學(xué)機制（一）沖動起源異常1．自律性增高2．后除極與觸發(fā)活動（二）沖動傳導(dǎo)異常1．單純性傳導(dǎo)障礙2．折返激動第二十章抗心律失常藥第12頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

（一）沖動起源異常

1．自律性增高：

4相Ca2+內(nèi)流加快，可致4相自動除極速率加快，引起竇性心動過速。

若其它自律組織4相自發(fā)除極速率加快或最大舒張電位減小，則會使沖動形成增多，引起異位沖動產(chǎn)生，即異位節(jié)律。

第二十章抗心律失常藥第13頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一2．后除極與觸發(fā)活動后除極是在一個動作電位中繼0相除極后所發(fā)生的除極，其膜電位不穩(wěn)定，容易引起異常沖動發(fā)放，稱為觸發(fā)活動。第二十章抗心律失常藥第14頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一1．單純性傳導(dǎo)障礙包括傳導(dǎo)減慢，傳導(dǎo)阻滯，單向傳導(dǎo)阻滯等。后者的發(fā)生可能與鄰近細胞不應(yīng)期長短不一或病變引起的傳導(dǎo)遞減有關(guān)。2．折返激動指沖動經(jīng)傳導(dǎo)通路折回原處而反復(fù)運行的現(xiàn)象。單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動過速、心室纖顫或撲動。（二）沖動傳導(dǎo)異常第二十章抗心律失常藥第15頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一21正常沖動傳導(dǎo)單向阻滯21單向阻滯和折返21單項傳導(dǎo)阻滯消除第二十章抗心律失常藥第16頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一三、抗心律失常藥物的分類

第二十章抗心律失常藥類別藥物作用代表藥物Ⅰ類鈉通道阻滯藥ⅠA類適度阻滯鈉通道奎尼丁、普魯卡因胺ⅠB類輕度阻滯鈉通道利多卡因、苯妥英鈉ⅠC類明顯阻滯鈉通道普羅帕酮Ⅱ類β腎上腺素受體阻斷藥阻斷β腎上腺素受體普萘洛爾Ⅲ類延長動作電位時程藥阻滯鉀通道胺碘酮Ⅳ類鈣通道阻滯藥阻滯鈣通道維拉帕米第17頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

一、Ⅰ類——鈉通道阻滯藥第二節(jié)常用抗心律失常藥第二十章抗心律失常藥（一）ⅠA類藥物

奎尼?。╭uinidine）【作用】降低細胞膜對Na+、K+的通透性。 1．降低自律性2．減慢傳導(dǎo)速度3．延長有效不應(yīng)期第18頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【臨床應(yīng)用】為廣譜抗心律失常藥，用于治療多種快速型心律失常。適用于心房纖顫、心房撲動、室上性和室性心動過速的轉(zhuǎn)復(fù)律和預(yù)防，也可用于頻發(fā)室上性和室性期前收縮的治療。第二十章抗心律失常藥第19頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一1．金雞納反應(yīng)

表現(xiàn)為胃腸道和中樞系統(tǒng)反應(yīng)在。2．心臟毒性

引起傳導(dǎo)阻滯和心動過速。3.低血壓反應(yīng)。

4．肝、腎功能不全、嚴重房室傳導(dǎo)、心動過緩、低血壓患者禁用?！静涣挤磻?yīng)】第二十章抗心律失常藥第20頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【作用和臨床應(yīng)用

】對心肌作用與奎尼丁相似。臨床主要用于室性心律失常的治療?！静涣挤磻?yīng)】：較奎尼丁少且輕?？梢鸺t斑狼瘡綜合征。普魯卡因胺（procainamide）第二十章抗心律失常藥第21頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一(二)ⅠB類藥物

利多卡因（lidocaine）【作用】

1、降低自律性。

2、ERP相對延長。3、改善傳導(dǎo)性。第二十章抗心律失常藥第22頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

主要用于室性心律失常，是目前治療室性心律失常的首選藥物。對室性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、心室、強心苷中毒所致室性心動過速有較好療效。對低血鉀患者，應(yīng)先補鉀，否則因膜對K+通透性降低而影響療效。對房性心律失常無效?！九R床應(yīng)用】第二十章抗心律失常藥第23頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

主要表現(xiàn)為嗜睡、眩暈，靜注過快或過量還可出現(xiàn)低血壓、傳導(dǎo)阻滯、語言障礙甚至驚厥、呼吸抑制等，用藥期間防止低血鉀。

嚴重傳導(dǎo)阻滯伴竇性心動過緩的腦缺血綜合癥及對本藥有過敏史者禁用?！静涣挤磻?yīng)】第二十章抗心律失常藥第24頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一苯妥英鈉（phenytoinsodium）【作用】對心肌電生理作用類似利多卡因，作用于希氏束-普肯耶纖維系統(tǒng)，抑制Na+內(nèi)流，促進K+外流。 1.降低自律性。

2.縮短APD，相對延長ERP。

3.對傳導(dǎo)的影響

小劑量無影響，大劑量減慢傳導(dǎo)。

第二十章抗心律失常藥第25頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一用于治療室性心律失常，尤其適用于強心苷中毒所致的室性心律失常。對其他原因引起的心律失常療效不如利多卡因。

【臨床應(yīng)用】第二十章抗心律失常藥第26頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一普羅帕酮（propafenone，心律平）（三）ⅠC類藥物【作用和臨床應(yīng)用】主要抑制Na+內(nèi)流，減慢傳導(dǎo)速度，降低自律性，延長APD和ERP。主要用于室上性和室性心律失常。

第二十章抗心律失常藥第27頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【不良反應(yīng)】

常見惡心、嘔吐、味覺改變等消化系統(tǒng)癥狀，一般無需停藥。偶見粒細胞缺乏、紅斑性狼瘡樣綜合征。嚴重時可致心律失常如傳導(dǎo)阻滯或加重心衰等。 心源性休克、嚴重房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。第二十章抗心律失常藥第28頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【作用】

通過阻斷βR，減慢竇房結(jié)和房室結(jié)舒張期自動除極速率，降低自律性，減慢竇性頻率，對精神緊張或運動引起的心率過快作用更加明顯?！九R床應(yīng)用】主要用于室上性心律失常的治療，對竇性心動過速、心房纖顫、心房撲動和陣發(fā)性室上性心動過速療效好。特別適用于伴心絞痛或高血壓的心律失常患者。二、Ⅱ類——β腎上腺素受體阻斷藥普萘洛爾(propranolol)第二十章抗心律失常藥第29頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

胺碘酮（anmiodarone，乙胺碘呋酮）【作用】非競爭性阻斷α、β受體。抑制Na+、K+、Ca2+通道；

1.降低竇房結(jié)和浦氏纖維自律性；

2.降低房室結(jié)、浦氏纖維傳導(dǎo)速度；

3.顯著提高APD和ERP；

4.擴張冠狀A(yù)，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量。三、Ⅲ類——延長APD的藥物第二十章抗心律失常藥第30頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【臨床應(yīng)用】廣譜，用于房顫、房撲、室上性心動過速效果好。對室性心動過速，室早亦有效。第二十章抗心律失常藥第31頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

口服有胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為食欲減退，惡心、嘔吐、便秘；

因分子中含碘，久用約9%的患者可引起甲狀腺功能亢進或低下。

長期用可見角膜褐色微粒沉著，停藥消退。

個別有間質(zhì)性肺炎或肺纖維化，定期測肺功能?！静涣挤磻?yīng)】第二十章抗心律失常藥第32頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一維拉帕米（verapamil，異搏定）四、Ⅳ類——鈣通道阻滯藥

【作用】①降低自律性；②減慢竇房結(jié)、房室結(jié)傳導(dǎo)；③延長ERP。第二十章抗心律失常藥第33頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一【應(yīng)用】

陣發(fā)性室上性心動過速首選藥。【不良反應(yīng)】可致惡心、嘔吐、頭痛、眩暈、顏面潮紅等。一般不與β受體阻斷藥合用。預(yù)激綜合征、竇房結(jié)疾病、房室傳導(dǎo)阻滯及嚴重心功能不全者慎用或禁用。第二十章抗心律失常藥第34頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一

1．本類藥物的個體差異性大，并受到許多因素的影響，借助血藥濃度測定，確定患者的最佳劑量，達到最佳效果。2．本類藥物對心肌均有抑制作用（溴芐銨除外），凡心室明顯擴大、心力衰竭、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓的患者應(yīng)慎用或禁用。3．幾乎所有抗心律失常藥物均可導(dǎo)致心律失常。因此，應(yīng)嚴密監(jiān)測患者的血壓、心率和心律等，同時，要警惕早期中毒癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時停藥。第三節(jié)抗心律失常藥的用藥護理第二十章抗心律失常藥第35頁，共40頁，2023年，2月20日，星期一4．有房室傳導(dǎo)阻滯者禁用鈣通道阻滯藥、β受體阻斷藥；有慢性肺部疾病的患者勿用胺碘酮，以免加重肺纖維化；慢性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者勿用普魯卡因胺，以減少發(fā)生紅斑性狼瘡的可能性。5．靜脈注射利多卡因要嚴格掌握滴注速度，不能過快；靜脈稀釋液避免用生理鹽水，用5%的葡萄糖溶液，以減少鈉鹽的攝入；備好各種搶救設(shè)備及藥物。

第二十章抗心律失常藥第三節(jié)抗心律失常藥的用藥護理第36頁，共40頁，20