(3.8.7)-臨床診斷路徑與策略修改版

臨床診斷步驟和與臨床思維方法什么是臨床思維：臨床思維是指臨床實踐中用來收集和評價資料以及做出診斷和處理判斷的推理過程臨床思維即臨床診斷推理由一般規(guī)律到個體的實施過程。臨床思維能力反映醫(yī)師的水平、能力和素質(zhì)收集臨床資料綜合、分析、評價提出初步診斷確立和修正診斷臨床經(jīng)驗專家觀點醫(yī)學知識循證醫(yī)學第一章：診斷疾病的步驟循證醫(yī)學(EBM）:遵循科學證據(jù)的臨床醫(yī)學,即慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究依據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出病人的治療措施醫(yī)師通過哪些步驟診斷疾病的？

互動環(huán)節(jié)（一）一、診斷路徑（步驟) 1.調(diào)查研究，收集資料手段：問診體格檢查實驗室檢查與輔助檢查要求：真實性 全面性 系統(tǒng)性如何保證資料的真實性和準確性？病史采集（問診），包括查閱患者以往的各種病歷資料，要求全面系統(tǒng)，資料真實可靠，病史要能反映出疾病的動態(tài)變化及個體特征病史采集“查顏觀色”從病人出現(xiàn)時即開始第一眼---性別、體型、大致年齡穿著---生活水平、職業(yè)特點口音---哪里人、生活飲食習慣談吐、語匯---文化程度表情、神態(tài)、語調(diào)---情緒、心理動作、語音、語速---病情輕重表達方式---性格面色---什么病陪同人---家庭是否幸福，相互關(guān)系是否融洽，是否有隱瞞病史的可能體格檢查要求全面、規(guī)范、正確、邊查邊問、邊查邊想、思考癥狀、體征以及對應(yīng)的常見疾病，核實、補充、完善證據(jù)（驗證初步診斷）實驗室檢查及輔助檢查合理選用必要的檢查-進一步驗證臨床診斷正確性。考慮1.意義2.檢查的時機3.敏感性4.安全性

5.成本及效果分析（性價比）輔助檢查的合理應(yīng)用對各種特殊檢查的合理解釋和綜合理解新病人醫(yī)生完全不了解主訴醫(yī)生想到很多可能的病病史、查體、常規(guī)化驗思考、分析、否定、排除剩下一個/幾個最大的可能性輔助檢查診斷獲取客觀證據(jù)要有明確的目的性和針對性

避免“撒大網(wǎng)”列舉6個器械檢查的名稱（項目）？

互動環(huán)節(jié)（二）2：分析、綜合、評價資料，形成初步診斷根據(jù)：病史詢問體格檢查化驗、器械檢查結(jié)果治療經(jīng)過結(jié)合：已學的理論知識 已往的臨床經(jīng)驗一、診斷路徑（步驟) 初步診斷歸納臨床特點確定核心問題1.注意臨床表現(xiàn)的復(fù)雜多樣性：如同一疾病不同人群臨床表現(xiàn)可各不相同

2.注意病史的瑣碎、凌亂、主次不分、虛假、隱瞞、遺漏（病人文化程度、性格、溝通程度等因素影響）

3.關(guān)鍵是歸納整理為單一或多重的問題準確表述臨床問題簡明、準確的概述患者臨床表現(xiàn)-用于鑒別診斷，提取疾病關(guān)鍵信息，如主要癥狀的特點，特別是能反映某種疾病的本身特征的特點，如勞累性呼吸困難、轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、噴射性嘔吐等有診斷意義和鑒別意義的體征如二尖瓣狹窄的心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音、輔助檢查結(jié)果等輔助檢查與臨床資料緊密結(jié)合1.注意檢查結(jié)果的假陰性和假陽性如心?；颊叩男募∶笝z查時間造成的假陰性、尿檢中混入女性陰道分泌物造成的蛋白尿假陽性等2.檢查的準確性、敏感性、陽性率等:如內(nèi)生肌酐清除率測定病人未遵守醫(yī)囑導(dǎo)致的不準確。3.檢查結(jié)果的穩(wěn)定性：如肝功能檢查膽酶分離現(xiàn)象4.檢查結(jié)果的真實性、能否與其他臨床資料匹配上5.綜合考慮病情及病人的經(jīng)濟承受力，如腦溢血的診斷，是考慮諸多的實驗室檢查還是考慮影像學、造影等檢查？6.并非愈新、愈貴的檢查項目愈好。也不是檢查項目愈多愈好，不能以儀器代替臨床思維TheprinciplesforselectingDiagnostictests

68歲女患者，

12年前因卵巢癌做根治手術(shù)及腹腔淋巴結(jié)清掃。其后因下肢淋巴結(jié)回流障礙，幾次發(fā)生丹毒。再次丹毒時高燒，突發(fā)劇烈腰痛。骨ECT及MRI發(fā)現(xiàn)腰5、骶1有放射濃聚與浸潤性病灶，故影像科診斷為卵巢癌骨轉(zhuǎn)移。病例同位素骨掃描：L5S1：同位素濃聚區(qū)膀胱

僅從影象看核磁共振醫(yī)生的分析合理，椎間盤無破壞可以除外結(jié)核。結(jié)合病史，應(yīng)該考慮是腫瘤轉(zhuǎn)移。但臨床醫(yī)生們認為，腫瘤轉(zhuǎn)移所致疼痛應(yīng)為漸進性，而本例為突發(fā)劇痛，且病損侵及相連二椎體據(jù)此，臨床診斷為丹毒向深部發(fā)展引起的骨髓炎，經(jīng)用抗生素治療后，逐漸好轉(zhuǎn)。

初步診斷1.注意初步診斷是診斷假設(shè)（用診斷解釋病人的臨床表現(xiàn)）2.初步診斷可以是單個或者多個，但必須有優(yōu)先次序3.注意危及生命的診斷與可治療的診斷4.初步診斷必須進一步驗證或者修改3.驗證或修正診斷進一步檢查最后確診（注意檢查的針對性）診斷性治療一、診斷路徑（步驟) 由于資料的不完整、個人經(jīng)驗的局限、各種檢查結(jié)果的假陽性及假陰性等導(dǎo)致初步診斷的錯誤或遺漏等，必須反復(fù)驗證和不斷修改完善.定義：對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查研究、分析綜合、判斷推理等過程中的一系列思維活動，由此認識疾病、判斷鑒別，做出決策的一種方法,也是臨床醫(yī)師認識疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實踐過程中所采用的一種推理方法。在臨床推理中有分析性推理和非分析性推理兩種方式。二、臨床思維方法（一）臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，通過問診、體檢、實驗室檢查或、輔助檢查和診療操作，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法科學思維：對實踐獲得的資料整理加工、分析綜合的過程,即對具體的臨床問題開展比較、推理、判斷的過程。是任何儀器設(shè)備取代不了的思維活動1．推理：由醫(yī)生獲取臨床資料或者診斷信息之后到形成結(jié)論的中間思維過程。推理可幫助醫(yī)師認識診斷依據(jù)之間的聯(lián)系，正確認識疾病

（二）臨床思維的幾種方法結(jié)論

臨床資料或診斷信息形成診斷

前提2018年刑偵科目推理試題”的卷子在網(wǎng)上熱傳，杭州學軍中學推理社的招新考題(1)演繹推理：演繹推理，就是從一般性的前提出發(fā)，通過推導(dǎo)即“演繹”，得出具體陳述或個別結(jié)論的過程。

共性或普遍性原理推論對個別事物的認識導(dǎo)出新的結(jié)論。

結(jié)論是否正確，取決于臨床資料的真實性。演繹推理所推導(dǎo)出的臨床初步診斷常常是不全面的，因此有其局限性。如肺癌的病人常有吸煙史，因此在病史采集時對咯血、胸痛等疑似肺癌的的患者要詢問是否吸煙假設(shè)演繹推理：在觀察和分析的基礎(chǔ)上提出問題以后，通過推理、想象提出解釋問題的假說、根據(jù)假說進行演繹推理，再通過實驗檢驗演繹推理的結(jié)論，檢驗結(jié)果正確則假說正確，反之則說明假說是錯誤的:

由基本臨床資料提出可能性診斷假設(shè)-繼而根據(jù)診斷假設(shè)尋找相關(guān)的臨床癥狀表現(xiàn)、實驗室結(jié)果、體查結(jié)果等癥狀學鑒別診斷提綱即屬于該假設(shè)演繹推理。根據(jù)患者臨床表現(xiàn)去對照疾病診斷標準和診斷條件患者典型的臨床表現(xiàn)逐一與疾病診斷標準對照

(2)歸納推理

個別和特殊的臨床表現(xiàn)一般性或普遍性結(jié)論的推理方法。

醫(yī)生所搜集的每個診斷依據(jù)都是個別的，根據(jù)這些診斷依據(jù)而提出的臨床初步診斷，就是由個別上升到一般，由特殊性上升到普遍性的過程和結(jié)果。例子：在一個平面內(nèi)，直角三角形內(nèi)角和是180度；銳角三角形內(nèi)角和是180度；鈍角三角形內(nèi)角和是180度；所以，平面內(nèi)的一切三角形內(nèi)角和都是180度

歸納推理要以個別性知識為前提，為了獲得個別性知識，就必須收集經(jīng)驗材料如湖南省A市吸煙的人肺癌患病率高，湖南省B市吸煙的人肺癌患病率高，湖南省C市吸煙的人肺癌患病率高…,得出湖南省吸煙的人肺癌患病率都高(3)類比推理

類比推理是根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床表現(xiàn)上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的推理方法。臨床上常常應(yīng)用鑒別診斷來認識疾病的方法就屬此例。如：脾功能亢進與白血病解釋血液系統(tǒng)疾病臨床表現(xiàn)的類比推理：如何解釋患者乏力、心悸、皮膚蒼白、脾大、全血減少、網(wǎng)織紅增多。病毒性腦膜炎與化膿性腦膜炎的鑒別：相同：發(fā)熱、意識障礙、頭痛、嘔吐、煩躁。不同點？

經(jīng)驗再現(xiàn)

醫(yī)生在臨床實踐過程中積累的知識和技能稱為臨床經(jīng)驗。它在臨床診斷疾病的各個環(huán)節(jié)中都起著重要作用。在臨床診斷疾病的過程中，經(jīng)驗再現(xiàn)的例子很多，但應(yīng)注意“同病異征”和“同征異病”的現(xiàn)象。經(jīng)驗再現(xiàn)只有與其它診斷疾病的臨床思維方法結(jié)合起來，才能更好地避免診斷失誤。橫向列舉1.就疾病臨床表現(xiàn)列舉出所有可能導(dǎo)致該臨床表現(xiàn)的疾病的可能—即考慮所有的可能性，再逐一根據(jù)體查、輔助檢查等排查。2.接診醫(yī)師知識面、臨床經(jīng)驗、背景知識、疾病認知程度等決定了橫向列舉的可靠性。模式識別1.長期臨床實踐反復(fù)驗證的典型臨床表現(xiàn)描述、特定癥狀組合（如急性腹膜炎三聯(lián)征）、可以套用模式識別對應(yīng)的疾病2.注意套用模式需要累計豐富的臨床經(jīng)驗3.不能頑固堅持單一模式，應(yīng)該結(jié)合其他思維方法轉(zhuǎn)移性右下腹痛可以是闌尾炎的典型表現(xiàn)，但是右側(cè)輸尿管結(jié)石、宮外孕、膽囊炎，甚至右下肺炎、消化性潰瘍穿孔等，在某些特殊的個體都可出現(xiàn)類似的表現(xiàn)；上腹部疼痛、發(fā)熱、黃疸被臨床上稱為膽道疾病的“三聯(lián)征”，但是某些肝癌病人也可以以此“三聯(lián)征”為最初表現(xiàn)而就診。在診斷病人時，假若不進行全面細致的病史采集和認真的體格檢查及輔助檢查，一味依賴典型的體征，勢必造成誤診。因此，進行臨床思維必須全面地占有資料，這是使思維沿著正確的方向延伸并獲得正確診斷結(jié)論的基礎(chǔ)。對具體疾病診斷的臨床思維程序從解剖的觀點，有何結(jié)構(gòu)異常？從生理的觀點，有何功能改變？從病理生理的觀點，提出病理變化和發(fā)病機制的可能性考慮幾個可能致病的原因考慮病情的輕重，勿放過嚴重情況提出1—2個特殊的假說檢驗該假說的真?zhèn)?，?quán)衡支持與不支持的癥狀體征尋找特殊癥狀體征組合，進行鑒別診斷縮小診斷范圍，考慮診斷的最大可能性提出進一步檢查及處理措施（三）臨床診斷思維的基本原則

1.常見病、多發(fā)病優(yōu)先的原則

用發(fā)病率和疾病譜的觀點選擇診斷的原則首先選擇常見病、多發(fā)病。這種選擇原則符合概率分布的基本原理，有其數(shù)學、邏輯學依據(jù)，在臨床上可以大大減少診斷失誤的機會。（三）臨床診斷思維的基本原則2.首先考慮器質(zhì)性疾病的原則在器質(zhì)性疾病與功能性疾病鑒別有困難時，首先考慮器質(zhì)性疾病的診斷，以免延誤治療，甚至給病人帶來不可彌補的損失。如表現(xiàn)為腹痛的結(jié)腸癌病人，早期診斷可手術(shù)根治，如當作功能性腸病治療則可錯失良機。（三）臨床診斷思維的基本原則3.首先考慮可治性疾病的原則

當診斷有兩種可能時，一種是可治且療效好，而另一種是目前尚無有效治療且預(yù)后甚差，此時，在診斷上應(yīng)首先考慮前者。如一咯血病人，胸片顯示右上肺陰影診斷不清時，應(yīng)首先考慮肺結(jié)核的診斷，有利于及時處理。當然，對不可治的或預(yù)后不良的疾病亦不能忽略。這樣可最大限度的減少診斷過程中的周折，減輕患者的負擔和痛苦。（三）臨床診斷思維的基本原則3.優(yōu)先考慮當?shù)亓餍胁『桶l(fā)生的傳染病與地方病原則:

診療疾病時必須結(jié)合當?shù)啬扯螘r間內(nèi)的流行病學發(fā)病情況，以及所在地方傳染病與地方常見病發(fā)病情況綜合病人的臨床資料比對分析，

（三）臨床診斷思維的基本原則4.“一元化”原則盡可能以一種疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)，若病人的臨床表現(xiàn)確實不能用一種疾病解釋時，再考慮有其他疾病的可能性。

先用一個疾病解釋，后用并發(fā)癥解釋，第三再考慮一個以上的疾病。在診斷思維中，要堅持且不能使自己的判斷小于臨床資料，用一個病不能合理解釋各種臨床表現(xiàn)時，必須采取客觀現(xiàn)實的態(tài)度，否則就會忽視繼發(fā)的并發(fā)癥其所具有的典型臨床表現(xiàn)。ThePrinciplesofDiagnosticThinking

一元論

用一種原因解釋多種不同的表現(xiàn)例如：艾滋病咽痛/發(fā)燒/頭痛/胃痛/腹瀉/疲乏皮疹/盜汗/肌肉關(guān)節(jié)痛/淋巴結(jié)大/惡心嘔吐……（不同器官/系統(tǒng)問題逐漸出現(xiàn)，最后都可以用本病解釋）患者門診體查未發(fā)現(xiàn)明顯陽性體征，腰部活動無明顯受限，門診血常規(guī)、胸片無異常病例：某病人臨床表現(xiàn)有高血壓、糖尿病、向心性肥胖、皮膚皺折處有色素沉著。胸水病理檢查結(jié)果是肺小細胞癌（燕麥細胞癌）。請問該病人的診斷是什么？如何解釋病人的臨床表現(xiàn)？個別肺癌異位促腎上腺皮質(zhì)分泌，血漿皮質(zhì)醇和尿17-羥類固醇增高(促進糖元異生出現(xiàn)糖尿病)，這樣把肺癌，糖尿病和異位促腎上腺皮質(zhì)增生綜合癥三者聯(lián)系到一起，該病理診斷是比較合乎邏輯的?；迎h(huán)節(jié)（四）（三）臨床診斷思維的基本原則6.實事求是原則必須客觀對待現(xiàn)象，不能僅僅根據(jù)自己的知識范圍和局限的臨床經(jīng)驗任意取舍。不應(yīng)將臨床現(xiàn)象牽強附會地納入自己理解的框架之中，以滿足不切實際的所謂診斷的要求。7.以病人為整體的原則（四）診斷思維中應(yīng)注意的問題

1.現(xiàn)象與本質(zhì)

現(xiàn)象是指患者的臨床表現(xiàn)，本質(zhì)則為疾病的病理改變。在診斷分析過程中，要求現(xiàn)象能反映本質(zhì)，現(xiàn)象要與本質(zhì)統(tǒng)一。2.主要與次要

患者的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床資料也較多。分析這些資料時，要分清那些資料反映疾病的本質(zhì)。反映疾病本質(zhì)的是主要臨床資料。缺乏這些資料則臨床診斷不能成立，次要資料雖然不能作為主要的診斷依據(jù)，但可為確立臨床診斷提供旁證。3．局部與整體

局部病變可引起全身改變，因此，不僅要觀察局部變化，也要注意全身情況，不可“只見樹木，不見森林”。如口周的丹毒可以導(dǎo)致全身性化膿性感染、局部的骨折可以導(dǎo)致脂肪栓塞等全身性疾病。4．典型與不典型

大多數(shù)疾病的臨床表現(xiàn)易于識別，所謂的典型與不典型是相對而言的。造成臨床表現(xiàn)不典型的因素有：①年老體弱患者；②疾病晚期患者；③治療的干擾；④多種疾病的干擾影響；⑤嬰幼兒；⑥器官移位者；⑦醫(yī)生的認識水平等。老年人合并其他疾病，疾病間相互影響和掩蓋，使得心梗臨床無癥狀或癥狀不典型，以致容易誤診，如心肌梗死的表現(xiàn)可為表現(xiàn)為消化道癥狀，突發(fā)上腹痛，伴惡心、嘔吐等，極易誤診為胃腸炎、胰腺炎、膽囊炎等。曾有報道稱以消化道癥狀為首發(fā)癥狀者占無痛性心肌梗死的90%。。

病有內(nèi)同而外異亦有內(nèi)異而外同孫思邈（581-682）：我國隋唐時期偉大的醫(yī)藥學家孫思邈你還頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳嗎？臨床誤診“沒有百診百中的神醫(yī)”，這樣使醫(yī)生職業(yè)才富有挑戰(zhàn)性，醫(yī)生職責才崇高而神圣

臨床誤診的原因有哪些？

互動環(huán)節(jié)（六）臨床誤診原因病史資料不完整、準確觀察不細致檢驗結(jié)果有誤差先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗癥狀、體征不明顯偽病對漏診原因分析應(yīng)以醫(yī)生自身因素為著眼點常見誤診中的思維傾向如下：固守局部

某女性患者，感覺張口困難，→耳鼻咽喉科檢查，無異常發(fā)現(xiàn)，→口腔科，口腔科以張口困難，無法做口腔內(nèi)檢查為由，未做詳細檢查?！嗅t(yī)院求治，針灸治療，仍無效，→又到第四家醫(yī)院求治。均結(jié)論為“未發(fā)現(xiàn)本科疾病”。病人只好再求治于第五家醫(yī)院，經(jīng)內(nèi)科、婦科檢查，未得出正確診斷。病情進一步惡化，患者牙關(guān)緊閉，頸項強直，角弓反張→破傷風。由于拖延過久，醫(yī)治無效死亡主觀臆斷如：口含異物吸入，右肺下支氣管異物（8次X線陰性→反復(fù)發(fā)熱、咳痰入院16次、5個醫(yī)院均診斷為“肺炎”→后再次X線（+）→右下肺支氣管異物手術(shù)）常見誤診中的思維傾向如下：習于經(jīng)驗如：女，46歲，反復(fù)上腹痛20年，惡心、嘔吐，發(fā)熱，黃疸1天入院，右上腹壓痛、反跳痛，WBC↑，開始診為膽石癥、急性膽囊炎。血壓正常（外院用了升壓藥，未問及）。剖腹為重癥急性化膿性膽管炎。11h后血壓下降，死亡。迷信儀器如：化驗ALT明顯升高，次日正常；B超示肝癌，后因波動感、抽出膿液、證實為肝膿腫，治愈。三、臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式（一）臨床診斷的種類：直接診斷：病情簡單直觀，無需特殊檢查即能明確診斷

排除診斷：臨床癥狀體征不典型，有多種可能疾病，通過檢查分析，不難發(fā)現(xiàn)不符合之處，予以排除

鑒別診斷：診斷難以明確，需不斷收集新的資料予以鑒別

病例:男，22歲。主訴：持續(xù)性上腹部疼痛3天入院?；颊哂?天前無誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加重，PE：T36.5℃，皮膚無出血點及皮疹，心肺檢查未見異常。腹部平軟，上腹及臍周壓痛，無反跳痛，麥氏征（-），墨菲征（-），腸鳴音正常。四肢關(guān)節(jié)無紅腫。查白細胞10．5×109／L，中性粒細胞0.72，血小板121×109／L；血淀粉酶645U／L，尿淀粉酶1380U／L。腹部B超示胰腺炎.入院診斷為急性胰腺炎,予以禁食胃腸減壓奧曲太（類生長抑素藥）等治療兩天,無緩解。？？？？急性胰腺炎的誤診問題

三天后出現(xiàn)雙下肢皮膚散在紫癜,立即行腸鏡檢查顯示:結(jié)腸黏膜充血水腫,黏膜下大小不等出血斑.診斷考慮過敏性紫癜腹型,給予糖皮質(zhì)激素治療,2天后好轉(zhuǎn),復(fù)查血尿淀粉酶正常,5天后癥狀好轉(zhuǎn).出現(xiàn)急性胰腺炎的病理生理表現(xiàn)，原因可能是血管的破壞病灶在胰腺本身里面，過敏性紫癜就是血管壁的問題，是胰腺內(nèi)部的微小血管出問題，導(dǎo)致受累的毛細血管管壁完整性