成人發(fā)育性髖關節(jié)脫位

成人發(fā)育性髖關節(jié)脫位第1頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一定義發(fā)育性髖關節(jié)脫位(DevelopmentalDislocationoftheHip，DDH)曾用名先天性髖關節(jié)脫位，是指髖臼先天性發(fā)育缺陷導致髖臼和股骨頭對應關系不良，長期的應力異常而出現(xiàn)關節(jié)軟骨退行性改變，股骨頭半脫位，甚至局灶性壞死、嚴重骨關節(jié)炎的一種疾病。早在1939年Wiberg就提出髖臼發(fā)育不良這一概念，并在其相應的影像學及臨床研究中對髖臼發(fā)育不良、髖關節(jié)半脫位及脫位的區(qū)別進行了進一步明確。DDH是一種較為常見的髖關節(jié)畸形，有文獻報道成人DDH的發(fā)病率男女比例約為1∶6，大約1/4的患者有明顯的家族史。第2頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一年齡超過5歲的先天性髖關節(jié)脫位（行復位造蓋固定）手術后療效并不十分樂觀。（摘自實用骨科學）城市檢查人數發(fā)病人數發(fā)病率‰北京大連哈爾濱蘭州成都上海11188319821060630103046252674210635865233.83.53.32.798.20.91流行性病學第3頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一成人發(fā)育性髖關節(jié)發(fā)育不良和髖關節(jié)脫位是由嬰兒期的相關病變遷延至成年而來先天性因素：白種人發(fā)病率高，黑種人低。遺傳因素：25%家族史，80%為第一胎。內分泌因素：80~90%女孩，我國男：女=1:6，雌激素。胎位因素：臀位產＞頭位產，剖腹產>陰道順產。生活習慣和環(huán)境因素:背背嬰兒，發(fā)病率低；寒帶及冬季出生者，發(fā)病率高；預防措施：保持髖關節(jié)外展位發(fā)育因素：原發(fā)髖關節(jié)囊韌帶松弛第4頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一髖臼－前、上、后緣發(fā)育不良，平坦變淺脫位的股骨頭壓迫髂骨翼出現(xiàn)凹陷－假臼股骨頭骨骺出現(xiàn)遲緩發(fā)育較小，逐漸變形股骨頸變短變粗，前傾角加大。另盂唇及韌帶關節(jié)囊改變繼發(fā)改變股骨頭上移－－內收肌、髂腰肌、臀肌、闊筋膜張肌的不同程度攣縮單側－脫位骨盆傾斜雙側－骨盆垂直前傾代償性脊柱側彎髖—脊柱綜合征提前出現(xiàn)軟骨退行性變，股骨頭壞死病理改變第5頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一DDH與正常髖關節(jié)應力分布的差異臼頂失去弧形結結構變成斜坡狀關節(jié)表面壓應力集中單位面積壓強可增加3倍

頭臼同心圓結構關節(jié)表面壓應力分布均勻單位面積壓強低第6頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一DDH的發(fā)展過程和結局

CE角小使股骨頭外側面無髖臼覆蓋，致髖負重區(qū)高應力，引起早期退變第7頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)步態(tài)關節(jié)活動度肌力肢體長度第8頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一患髖疼痛：部位—腹股溝區(qū)、臀部、大腿前方、膝關節(jié)、腰部等

性質—疲勞感、酸痛、隱痛;與行走距離及活動量有關患肢短縮（單側病變），行走跛行，鴨步搖擺步態(tài)雙下肢不等長髖關節(jié)屈伸、內收、外展受限，髖關節(jié)活動度與骨關節(jié)炎程度有關下肢肌肉萎縮，以內收肌攣縮為著代償性脊柱側凸畸形，腰前突加大X－ray：髖關節(jié)向上脫位、假髖臼形成股骨頭變形、壞死頸干角140°~180°臨床表現(xiàn)第9頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一①Wiberg外側CE角②臼頂傾斜角③Shenton氏線④髖臼角（Sharp角）⑤股骨頭覆蓋率⑥股骨頭外側和向上移位的程度⑦髖臼的前后傾和交叉征⑧骨關節(jié)炎的程度第10頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一CE角：<20°臼頂傾斜角：>10°Shenton氏線：連續(xù)或不連續(xù)骨性關節(jié)炎的程度：與病情有關影像學表現(xiàn)第11頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一CE角與臼頂傾斜角第12頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Shenton氏線第13頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一骨骺接近閉合時可以考慮手術髖關節(jié)65°斜位片前方CE角第14頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一髖臼指數AI(AI＝A/B)Sharp角CE角髖關節(jié)內側間隙髖關節(jié)上間隙頸干角

BA第15頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一鑒別診斷髖關節(jié)發(fā)育不良股骨頭缺血性壞死扁平髖病因發(fā)育畸形酗酒/激素，其他兒童原發(fā)性股骨頭缺血性壞死病情發(fā)展緩慢迅速緩慢疼痛程度輕、中度中、重度輕、中度關節(jié)活動度增大明顯受限正?；蜉p度受限X線表現(xiàn)股骨頭輪廓正?；蜉p度扁平正常/塌陷明顯扁平股骨頸正常正常明顯變短頸干角正常/增大正常減小大轉子位置正常正常高位關節(jié)間隙中期開始變窄正常/很晚期變窄中期開始變窄髖臼覆蓋不良正常不良第16頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一早期：主要表現(xiàn)為髖部的隱痛和酸脹不適感，長時間行走后的關節(jié)疼痛，以及大腿根部或臀部深方酸脹，髖關節(jié)壓痛，旋轉痛，活動度正?；虺?，經過休息癥狀會完全消失中、晚期：隨著時間的推移癥狀越來越重，疼痛進行性加重，最終經過休息后仍無法緩解，同時伴有不同程度的髖關節(jié)功能障礙和跛行，出現(xiàn)靜息痛，半脫位所致肢體縮短，隨著髖關節(jié)繼發(fā)性骨關節(jié)炎的加重而致不同程度的關節(jié)活動受限01分型第17頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Crowe分期Ⅰ型：股骨頭移位小于股骨頭高度50%，或小于骨盆高度10%Ⅱ型：股骨頭移位程度達股骨頭高度的50%～75%，或骨盆高度的10%～15%Ⅲ型：股骨頭移位程度達股骨頭高度的75%～100%，或骨盆高度的15%～20%Ⅳ型：股骨頭移位程度超過股骨頭高度的100%，或骨盆高度的20%第18頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一01第19頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一Ⅰ型：髖臼發(fā)育不良:股骨頭在髖臼中Ⅱ型：低位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼相連或重疊Ⅲ型：高位脫位：股骨頭在假臼中，但是假臼與真臼不相連Ⅰ型

Ⅲ型Ⅱ型Hartofilakidis分期第20頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一CompanyLogo成人髖關節(jié)發(fā)育不良的治療原則取決于病人的年齡、臨床癥狀、關節(jié)畸形的嚴重程度、股骨頭與髖臼的對合關系及髖骨關節(jié)炎的嚴重程度，分階段治療髖關節(jié)發(fā)育不良的治療目的在于糾正髖臼和股骨近端的畸形，加大髖關節(jié)承重面積，恢復髖臼透明軟骨的覆蓋，重建髖關節(jié)正常的生物力學關系。原則上早診斷，早治療第21頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一1.主要臨床表現(xiàn)為酸脹疼痛,但無明顯繼發(fā)性髖關節(jié)病變

2.治療目的是防止髖關節(jié)向半脫位及脫位發(fā)展

3.治療方法為減少患肢的負荷,避免體力勞動及劇烈運動

4.可考慮行髖臼加蓋或骨盆截骨術,以防發(fā)展成為關節(jié)半脫位、脫位及骨性關節(jié)炎，如Bernese髖臼周圍截骨、髖臼旋轉截骨

初期第22頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一DDH的早期治療通過手術改善股骨頭的覆蓋，分散股骨頭的壓應力

重建性截骨可防止或推遲骨性關節(jié)炎的發(fā)生

補救性截骨已有輕中度骨關節(jié)炎者可改善癥狀和功能，推遲全髖關節(jié)置換第23頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)為疼痛加重,出現(xiàn)關節(jié)半脫位、脫位,輕度骨性關節(jié)炎。此期為治療的關鍵。治療目的是減輕疼痛,可行骨盆截骨或髖臼加蓋術,以加強髖關節(jié)的穩(wěn)定性。其代表性的手術主要有：Chiari骨盆內移截骨術，Bernese截骨術，Steel髖臼三部分截骨術、髖臼旋轉截骨術，Spitzy髖臼加蓋術。中期第24頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一慎重選擇骨盆截骨術年齡＜40歲，X線顯示髖關節(jié)輕度半脫位，頸干角正常的，骨關節(jié)炎不明顯1X線股骨頭與髖臼吻合度差2如Chiari骨盆截骨術PlanforDoctor外展位片股骨頭與髖臼對合關節(jié)無改善3第25頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

TheBerneseperiacetabularosteotomyisperformedthroughamodifiedSmith-Petersenapproach,includinganosteotomyoftheanteriorsuperioriliacspinetodissecttheinguinalligamentandtheadjacentmuscles.(A)Withfourperiacetabularosteotomiesandacontrolledfracture,theacetabulumiscompletelymobilizedfromtheinnominatebone.(B)Forfixationofthereorientedfragment,threecorticalscrewsareused.(C)Theposteriorcolumnofthetruepelvisremainsintactmaintainingstabilitythroughanintactcontinuityofthepelvicring.髖關節(jié)周圍截骨第26頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一髖關節(jié)周圍截骨第27頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一髖臼發(fā)育不良繼發(fā)嚴重骨關節(jié)炎，影像學表現(xiàn)為關節(jié)軟骨大部分已破壞,軟骨下骨質外露及囊性變,骨質增生呈象牙變,髖臼及股骨頭變形,關節(jié)間隙變窄或消失臨床表現(xiàn)為關節(jié)疼痛嚴重,步行困難,關節(jié)活動受限治療目的是解除疼痛,恢復關節(jié)活動功能需要采取手術治療，手術方式有髖關節(jié)成形術、人工髖關節(jié)置換術后期第28頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

適當的軟組織松解與良好軟組織平衡的統(tǒng)一，維持髖關節(jié)穩(wěn)定性至關重要保留骨量、原位置臼，糾正覆蓋不全，獲得正常的傾角和前傾角保持或矯正股骨頭的前傾角，與髖臼側相協(xié)調適應髓腔選擇合適假體保護坐骨神經DDH的手術原則第29頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一DDH行THA的時機及適應癥

年齡？（>35歲）髖關節(jié)疼痛，功能障礙，影響生活質量X線骨性關節(jié)炎表現(xiàn)Harris評分(<70分)人工髖關節(jié)置換術THA第30頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一DDH行THA挑戰(zhàn)性問題髖臼的重建：髖臼缺損的處理、恢復肢體長度股骨近端的重建：髖關節(jié)旋轉中心的重建周圍軟組織的重建：軟組織松解、恢復髖關節(jié)周圍肌肉功能DDH晚期患者多伴有髖臼缺損、股骨畸形、雙下肢不等長等問題，手術操作具有很大難度及挑戰(zhàn)第31頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一X-ray檢查：腰椎、骨盆、股骨中上段、雙下肢全長CT及三維重建3D打印技術的應用DDH患者行THA術前詳細的影像學檢查、測量及術前計劃是手術成功的關鍵和保證第32頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一CT片影像學檢查、測量及術前計劃第33頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一影像學檢查、測量及術前計劃第34頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一關節(jié)囊切除關節(jié)周圍瘢痕清理臀中肌松解闊筋膜張肌及髂脛束松解大粗隆截骨上移股骨短縮髂腰肌止點切斷股直肌止點切斷軟組織松解第35頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一內收肌切斷、髂脛束部分切斷、臀大肌粗線附著點松解髂腰肌止點松解，股直肌、縫匠肌止點松解或切斷松解黎狀肌止點，腘繩肌的坐骨結節(jié)止點大粗隆截骨，粗隆遷移術軟組織松解步驟第36頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一旋轉中心及下肢長度肌肉—杠桿—力臂一般要求雙下肢等長，以獲得良好的功能和生物力學條件特殊情況下寧可使下肢輕度延長或短縮，也不能有不穩(wěn)定的危險適當軟組織松解與平衡第37頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

髖臼前傾角增大

髖臼扁平髖臼上緣骨缺損

異位髖臼髖臼重建面臨的問題第38頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

CroweⅠ型患者人工臼杯可放置于原臼，可以獲得足夠的骨性覆蓋。CroweⅡ、Ⅲ、Ⅳ型患者，由于臼頂存在大量骨缺損增加了手術風險及難度。一般情況下可采用高旋轉中心技術和小臼杯技術，并且大多數不需要植骨，只有少數嚴重髖臼缺損采用植骨術。CroweⅣ型患者，如果將股骨頭安置在真臼的位置,常需同時進行股骨的縮短截骨,截骨過少會導致坐骨神經損傷，但截骨過多又會增加關節(jié)脫位的風險髖臼重建第39頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一髖臼底及前后柱骨量足夠可選擇標準的髖臼假體在真臼處安裝有時需將臼作輕微內移（加深骨性髖臼）可選用生物固定或骨水泥固定臼CroweⅠ型第40頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

有利恢復股骨偏心距減少髖關節(jié)應力減少臼杯松動率和聚乙烯磨損遠期穩(wěn)定性好真臼放置—髖臼中心化第41頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

技術較容易，但不符合髖關節(jié)生物力學假體應力增加－早期不穩(wěn)定假體松動翻修困難高髖臼中心第42頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一優(yōu)點改善髖臼的力學結構增加假體和骨床的接觸面積和百分率，即增加覆蓋面積手術比髖臼頂重建容易缺點假體臼中心性移位臼杯小，PE內襯薄增加了前下方撞擊的危險應保證股骨假體有足夠的頸長，并作坐骨臼緣的修整髖臼內移第43頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一髖臼重建第44頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一CroweⅡ、Ⅲ型髖臼重建—結構性植骨第45頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

用于骨缺損的重建可以有皮質骨修復和骨小梁重建方法在不斷發(fā)展中必要時結合金屬網或異體結構植骨需要特殊器械手術時間較長，技術要求高需要大量異體骨假體松脫率相對較高髖臼重建—嵌壓植骨第46頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

股骨近端畸形、異形

前傾角增大髓腔狹窄、閉塞、彎曲股骨近端重建面臨的問題第47頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一前傾角顯著增大第48頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一前傾角的矯正股骨近端重建第49頁，共56頁，2023年，2月20日，星期一

Crowe

IV型高位脫位股骨近端截骨短縮大于4cm可進行股骨近端截骨粗隆下截骨—目前多數提倡第50頁，共56頁，2023年，2月20日