淹溺的現(xiàn)場急救及心肺復(fù)蘇術(shù)

淹溺的現(xiàn)場急救

及心肺復(fù)蘇術(shù)東源縣藍口鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

陳梓實目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點錯誤的急救措施：2018年5月27日，廣東開平某水上樂園一8歲男童不慎溺水一工作人員立即對溺水小孩實施“倒掛”急救而后，醫(yī)護緊急到場，實施心肺復(fù)蘇術(shù)后送醫(yī)，但最終經(jīng)搶救無效死亡。目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點錯誤的急救措施：每到夏季，這個倒背溺水兒童的圖片就瘋狂刷屏，說此法能救人，溺水1小時都有效。而實際是，此法無效且會害死人！目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點這是因為：1.對于清醒的溺水者或者昏迷但是呼吸脈搏尚存者，其溺水時間比較短，肺內(nèi)根本未吸入水或者僅吸入很少水，完全沒必要控水，控水過程導(dǎo)致胃內(nèi)容物排出，反而增加了誤吸風(fēng)險，有害無益。2.對于溺水心臟驟停者，控水造成心肺復(fù)蘇延誤，同樣增加誤吸，增加死亡率。所以溺水之后不管他是清醒的、昏迷的、還是心臟驟停，任何一個狀態(tài)下去倒掛控水只能害了他！不要控水！不要控水！不要控水！重要的事情說三遍。錯誤的急救措施：目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點一、概念：國際復(fù)蘇聯(lián)盟(internationalliaisoncommitteeon

resuscitation，ILCOR)將淹溺定義為一種于液態(tài)介質(zhì)中而導(dǎo)致呼吸障礙的過程。心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitationCPR)：是指對心跳、呼吸驟停的患者采取緊急搶救措施（人工呼吸、心臟按壓、快速除顫等）使其循環(huán)、呼吸和大腦功能得以控制/部分恢復(fù)的急救技術(shù)。

目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點二、流行病學(xué)特點：據(jù)WHO估計，全球每年約有37.2萬人死于淹溺，意味著每小時有40人因淹溺而亡，淹溺已成為全球意外傷害中繼交通傷害和跌落之后的第三位死亡原因。中國也是溺水高發(fā)國家之一，每年約有5.7萬人溺亡，在青少年意外傷害致死的事故中居第一位。一些研究顯示被水淹沒的時間與死亡概率直接相關(guān)。5min死亡率為10％，10min為56％，25min為88％，>25min接近100％死亡率。目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點三、病理生理當患者被水淹沒時之后，淹溺者起初會屏住呼吸，在這一過程中，淹溺者會反復(fù)吞水。隨著屏氣的進行，淹溺者會出現(xiàn)缺氧和高碳酸血癥。喉痙攣反射可能會暫時地防止水進入到肺內(nèi)。然而最終這些反射會逐漸減弱，水被吸入肺內(nèi)。研究顯示，無論肺內(nèi)水量多少，亦或是吸入海水還是淡水，從臨床的角度并沒有實質(zhì)性區(qū)別，這幾種情況共同之處都是缺氧。此時逆轉(zhuǎn)缺氧可以防止心搏驟停。很多淹溺患者在心搏驟停前可因低氧而出現(xiàn)嚴重的心動過緩，此時通過給予有效的通氣以糾正低氧血癥至關(guān)重要。目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點時間就是生命心跳停止3秒鐘----黑朦心跳停止5-10秒鐘----暈厥心跳停止15秒鐘----昏厥或抽搐心跳停止45秒鐘----瞳孔散大心跳停止30秒-60秒---呼吸停止心跳停止1-2分鐘----瞳孔固定心跳停止4-6分鐘----大腦細胞不可逆損害目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點爭分奪秒大量實踐證明：4分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，可能一半人被救活。4--6分鐘內(nèi)進行復(fù)蘇者，10%被救活。超過6分鐘存活率僅4%。超過10分鐘存活率幾乎為0。目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點判斷意識：輕拍患者雙肩高聲呼喊患者（雙側(cè)）四、病情評估（5~10s）判斷呼吸：觀察胸腹部是否有呼吸起伏。判斷心跳：觸摸頸動脈搏動。頸動脈在喉結(jié)旁開2～3cm。單側(cè)觸摸、力度適中。首先確定現(xiàn)場安全！??！評估呼吸和心跳同時進行！目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點四、病情評估1.清醒，有呼吸有脈搏：保暖后送醫(yī)院觀察。2.昏迷（呼叫無反應(yīng)），有呼吸有脈搏：清理口鼻異物，穩(wěn)定側(cè)臥位，密切觀察呼吸脈搏情況，立即送醫(yī)院留觀。3.昏迷，無呼吸有脈搏：類似“假死”狀態(tài)，患者喉痙攣，無呼吸，脈搏微弱瀕臨停止，此時僅僅給予開放氣道、人工呼吸，脈搏心跳即可迅速增強?；謴?fù)呼吸后，側(cè)臥位，立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院住院治療。4.昏迷，無呼吸無脈搏：即刻清理口鼻異物，開放氣道（Airway）、人工呼吸（Breathing）、胸外按壓（Compression）,即采用傳統(tǒng)的A-B-C心肺復(fù)蘇急救順序（窒息性心臟驟停，人工呼吸供氧優(yōu)先）。目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點五、開放氣道（A）淹溺患者上岸后應(yīng)置于平臥位,首先開放氣道,盡快清理口鼻內(nèi)的泥沙水草。用5～10S觀察胸腹部是否有呼吸起伏，如沒有呼吸或僅有瀕死呼吸應(yīng)盡快給予2～5次人工通氣。

(由于淹溺患者的核心病理是缺氧，盡早開放氣道和人工呼吸優(yōu)先于胸外按壓。大多數(shù)淹溺患者吸入的水分并不多，而且很快會進入到血液循環(huán)，沒有必要清除氣道中的水。有些患者由于發(fā)生了喉痙攣或呼吸暫停（breathholding），氣道內(nèi)并沒有吸入水分。用吸引以外的任何去除氣道內(nèi)水分的方法（如海姆立克氏手法）是沒有必要的，并可能存在潛在危險，如胃內(nèi)容物返流造成氣道異物窒息。)清除口腔異物目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點五、開放氣道（A）仰頭抬頦法將一手小魚際或手掌置于患者前額部，用力使頭部后仰，另一手置于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。托頜法將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放置在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進行口對口呼吸。用于頸椎有外傷患者。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點六、人工通氣（B）口對口人工呼吸：救護人站在其頭部的一側(cè)，自己深吸一口氣，對著傷病人的口(兩嘴要對緊不要漏氣)將氣吹入，造成吸氣。為使空氣不從鼻孔漏出，此時可用一手將其鼻孔捏住，一般以吹進氣后，病人的胸廓稍微隆起為最合適。然后救護人嘴離開，將捏住的鼻孔放開。這樣反復(fù)進行，每分鐘進行8-10次。目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點球囊面罩的使用方法體位：仰臥,氣道開放，頭后仰。搶救者位于患者頭頂端。手法：EC（3C）手法固定面罩

1、C法—左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密閉無漏氣。

2、E法—中指,無名指和小指放在病人下頜角處,向前上托起下頜，保持氣道開放通暢。

3、用右手擠壓氣囊擠壓球囊的1/2—2/3,使胸廓擴張，超過1s

目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點六、人工通氣（B）1.每次人工呼吸的時間要1s以上（吹氣）2.給予足夠的潮氣量使胸廓抬起3.采用按壓：通氣比為30:24.如果建立人工氣道（氣管插管），每6-8s進行一次通氣（8-10次/分鐘），通氣時不中斷胸外按壓5.避免過度通氣，氣管插管輔助呼吸潮氣量6-7ml/kg6.球囊面罩通氣時，潮氣量500-600ml有臨床循證研究證明，將最初的2次人工呼吸增加到5次人工呼吸，可以在第一時間為患者提供充足的氧合。歐洲復(fù)蘇協(xié)會推薦首次給予5次人工呼吸，美國心臟協(xié)會和國際復(fù)蘇指南仍為2次人工呼吸。由于證據(jù)的有限性，本共識未能區(qū)分兩者臨床效果的優(yōu)劣，但認為應(yīng)對生命體征的判斷進行簡化以使復(fù)蘇盡快實施。在人工通氣時，患者口鼻可涌出大量泡沫狀物質(zhì)，此時無需浪費時間去擦抹，應(yīng)抓緊時間進行復(fù)蘇。目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點七、胸外心臟按壓（C）按壓體位:迅速將病人擺成仰臥位。解開病人衣領(lǐng)、領(lǐng)帶以及拉鏈。擺放地點：地面/硬板床。翻身時整體轉(zhuǎn)動，保護頸部。保持身體平直、無扭曲。救護者：跪于病人右側(cè)。目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點七、胸外心臟按壓（C）按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處定位：用手指觸到靠近施救者一側(cè)的胸廓肋緣，手指向中線滑動到劍突部位，取劍突上兩橫指，另一手掌跟置于兩橫指上方，置胸骨正中，另一只手疊加之上，手指鎖住，交叉抬起。目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點七、胸外心臟按壓（C）按壓手法：以掌跟按壓兩手手指蹺起(扣在一起)離開胸壁目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點七、胸外心臟按壓（C）按壓方法：按壓時上半身前傾，腕、肘、肩關(guān)節(jié)伸直，以髖關(guān)節(jié)為支點，垂直向下用力，借助上半身的重力進行按壓。5-6錯誤目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點七、胸外心臟按壓（C）按壓頻率:100-120次/min

按壓與放松的時間各占50%按壓深度:5-6cm目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點七、胸外心臟按壓（C）為確保高品質(zhì)胸部按壓：

1）患者應(yīng)該以仰臥位躺在硬質(zhì)平面2）肘關(guān)節(jié)伸直，上肢呈一直線，雙肩正對雙手，按壓的方向與胸骨垂直

3）按壓速率為每分鐘100-120次對正常體型的患者，按壓幅度為5-6cm4）每次按壓后，雙手放松使胸骨恢復(fù)到按壓前的位置。放松時雙手不要離開胸壁。保持雙手位置固定。

保證每次按壓后胸部充分回彈

5）在一次按壓周期內(nèi)，按壓與放松時間各為50%。

6）每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成

7）CPR過程中不應(yīng)搬動患者并盡量減少中斷

8）胸外按壓：通氣比值30:2

目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點八、藥物復(fù)蘇（1）腎上腺素:

激動α、β受體，有助于自主心律的恢復(fù)

CPR期間最常用的心血管活性藥物，在CPR中首選顯著升高中心動脈壓，增加冠狀動脈和腦灌注壓使室顫由細顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫的成功率。應(yīng)用大劑量腎上腺素是禁忌或有害的

建議成人每3-5分鐘應(yīng)用腎上腺素1mg兒童劑量：0.1mg/kg目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點八、藥物復(fù)蘇（2）胺碘酮（可達龍）：胺碘酮適宜于嚴重心功能不全患者的治療，應(yīng)作為首選的抗心律失常藥物。用法：300mg,（10-15min后可追加150mg，靜脈1mg/min維持6h,0.5mg/min維持，<1200mg/24h

）（3）阿托品：不再建議在治療無脈性心電活動/心搏停止時常規(guī)性使用阿托品。目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點八、藥物復(fù)蘇（4）碳酸氫鈉：很長時間以來一直作為心肺復(fù)蘇時的一線用藥，其用藥目的主要是糾正組織內(nèi)酸中毒。但現(xiàn)在的觀點認為，在心跳呼吸驟停早期，主要是由于呼吸停止所繼發(fā)的呼吸性酸中毒，如過早給予碳酸氫鈉則可引起不利反應(yīng)。其原因主要為以下幾點：1，短暫的堿中毒，使氧解離曲線左移，減少血紅蛋白中氧的釋放，加重組織的缺氧；2，電解質(zhì)平衡紊亂，降低游離鈣和非游離鈣之比，使血清中鉀離子進入細胞內(nèi)，誘發(fā)惡性心律失常，并產(chǎn)生高血鈉，增加血漿滲透壓；3，碳酸氫鈉本身可直接抑制心臟功能，降低兒茶酚胺的活性；4，碳酸氫鈉在體內(nèi)分解產(chǎn)生二氧化碳。適應(yīng)癥：1，有效通氣及胸外心臟按壓10分鐘后PH

值仍低于7.2；2，心跳驟停前即已存在代謝性酸中毒；3，伴有嚴重的高鉀血癥。目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點八、藥物復(fù)蘇（5）多巴胺：小劑量興奮β－受體，增加心臟收縮力；大劑量興奮α受體，使外周血管收縮。心肺復(fù)蘇時主要用于自主心跳恢復(fù)后的血壓維持。

劑量：1，

2-4ug/kg/min興奮多巴胺受體DOA1和DOA2，擴張腎小動脈、冠狀血管、腦血管。

2，

5-10ug/kg/min直接興奮心肌β1受體，間接作用于交感神經(jīng)末稍，釋放正腎興奮β1受體。

3，

大于10ug/kg/min，α受體強烈收縮體血管和內(nèi)血管，心臟負荷加大。目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點九、終止復(fù)蘇（復(fù)蘇成功）心肺復(fù)蘇有效的指征：1、自主呼吸及心跳恢復(fù)可聽到心音，觸及大動脈搏動，心電圖示竇性心律、房性或交界性心律，即使為心房撲動或顫動也是自主心跳恢復(fù)的表現(xiàn)。2、瞳孔變化散大的瞳孔回縮變小，對光反射恢復(fù)。3、可捫及大動脈搏動。4、收縮壓達60mmHg以上。5、發(fā)紺的面色、口唇、指甲轉(zhuǎn)為紅潤。6、腦功能開始好轉(zhuǎn)的跡象:眼球活動，對光反射出現(xiàn)，手腳活動，意識逐漸恢復(fù)。目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點傷員蘇醒后應(yīng)速送醫(yī)院，途中不可中斷搶救，提倡邊轉(zhuǎn)移、邊搶救。輕度淹溺患者需在急診室留觀，中重度淹溺患者需入ICU病房，嚴密監(jiān)護治療。九、終止復(fù)蘇（復(fù)蘇成功）目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點在持續(xù)高級生命支持條件下30min以上未出現(xiàn)任何生命跡象（仍無心搏及自主呼吸，瞳孔散大固定，無心電曲線心電圖表現(xiàn)）可考慮終止復(fù)蘇。亦可根據(jù)具體情況適當延長復(fù)蘇時間。提示預(yù)后有利的因素如下：水溫低于10℃、女性、3歲以上兒童、開始有效復(fù)蘇的時間<10min、快速恢復(fù)自主心跳、核心溫度<35℃、格拉斯哥評分大>6、瞳孔有反應(yīng)。但是沒有哪個單一指標可以準確預(yù)測預(yù)后。很多情況下現(xiàn)場做的決定到后來被發(fā)現(xiàn)是錯誤的。九、終止復(fù)蘇（復(fù)蘇失?。┠壳岸彭揬總數(shù)三十五頁\編于二十一點提示預(yù)后的Glasgow評分目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點十、心肺復(fù)蘇術(shù)禁忌癥1、開放性胸外傷，合并有開放性氣胸或張力性氣胸者。2、前胸有多根多處肋骨骨折。3、心肺有嚴重損傷者。目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于二十一點十一、胸外按壓并發(fā)癥1