護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及基本要求

護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及基本要求第1頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一護(hù)理文書(shū)的基本要求客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀體征，疾病名稱等可使用外文）字跡清晰，工整表達(dá)準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙劃線，不得刮，粘，涂執(zhí)行者簽全名，實(shí)習(xí)，進(jìn)修，臨時(shí)護(hù)士危重病人的搶救記錄，當(dāng)班應(yīng)在搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)記(<6h)第2頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一兒科幾種常見(jiàn)護(hù)理文書(shū)兒科護(hù)理文書(shū)目前只保留以下四種表單：體溫單入院宣教特別護(hù)理單一般護(hù)理單第3頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一體溫單眉欄項(xiàng)目：藍(lán)黑，碳素筆40~42℃用紅筆縱式填寫(xiě)入院、分娩、手術(shù)、介入、轉(zhuǎn)院、出院、死亡（除手術(shù)、介入不寫(xiě)時(shí)間，其余均24h制，精確到分鐘）年月日，跨月份，跨年住院天數(shù)自入院當(dāng)日計(jì)數(shù)<35℃（含35℃）逆序第4頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一體溫X——腋溫，O——肛溫，●——口溫體溫大于等于39℃須有降溫符號(hào)，降溫30min以o表示，用虛線相連，下次體溫與降溫前體溫相連高熱持續(xù)不降者，需將體溫單變化記錄在一般護(hù)上升≥1.5℃，驟降≥2℃需復(fù)試（右上角√）常規(guī)每日15；00測(cè)，手術(shù)者7：00,19:00各加測(cè)，術(shù)后3日內(nèi)常規(guī)2次（7：00,15:00）每日，新入院即時(shí)測(cè)1次。發(fā)熱患者，T≥37.5℃，q4h,T﹤38℃者23:00，和3:00酌情免測(cè)，T正常后連測(cè)4次后再常規(guī)測(cè)。第5頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一脈搏脈搏以紅點(diǎn)●表示，連接曲線用紅筆繪制。T與P相遇，T標(biāo)志外畫(huà)紅圈。短絀脈時(shí)，二人同測(cè)，一人聽(tīng)心率一人測(cè)脈，BP用○，P用●表示并以紅線分別連接○與●。在BP與P兩曲線之間用紅筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像。第6頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一呼吸呼吸繪制以數(shù)字表示，相鄰兩次呼吸數(shù)用藍(lán)筆或黑筆上下錯(cuò)開(kāi)填寫(xiě)在呼吸數(shù)相應(yīng)的縱格內(nèi)，第1次呼吸記錄在上方。第7頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一大便15:00測(cè)體溫時(shí)詢問(wèn)大便次數(shù)，用藍(lán)黑或碳素筆填寫(xiě)，15:00之前（包含15:00）新入院病人當(dāng)天必須有大便次數(shù)“*”表示失禁；“☆”人工肛門(mén)3天內(nèi)無(wú)大便者，應(yīng)處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)，護(hù)理記錄有體現(xiàn)灌腸：1/E第8頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一其他出量：尿量、痰量、引流量、嘔吐量入量記錄方式：每班總結(jié)，大夜班24h總結(jié)血壓，體重（至少一周）第9頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一醫(yī)囑單長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑取消醫(yī)囑口頭醫(yī)囑第10頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一特別項(xiàng)目護(hù)理單入院首次測(cè)量的生命體征記錄于特別項(xiàng)目單每次記錄時(shí)間須于測(cè)量時(shí)間相一致測(cè)量血壓者血壓欄必須填寫(xiě)相應(yīng)數(shù)值眉欄項(xiàng)目及頁(yè)碼必須填全數(shù)值可靠、真實(shí)第11頁(yè)，共13頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一般護(hù)理單入院八小時(shí)內(nèi)必須首次記錄連記錄三班生命體征及疼痛評(píng)分不再此單體現(xiàn)，一律用“斜線”填滿記錄具有連續(xù)性，有病情變化者必須評(píng)估處置效果，直至病情穩(wěn)定（體溫變化者必須評(píng)估至體溫37℃以下）跌倒評(píng)分在相應(yīng)分