神與佛一例冠心病合并冠狀動脈痙攣綜合征患者診治及感想

第一部分：病歷診療基本情況患者基本信息：性別：女年齡：75歲職業(yè)：無婚姻：已婚入院日期：2015-06-16主訴：反復(fù)胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)病例特點(diǎn)現(xiàn)病史：1、6年前無明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶痛不適，主要位于胸骨后，可向后背放射，與活動無關(guān)，多發(fā)生于下午及夜間，持續(xù)十分鐘后緩解，就診外院，確診“冠心病”，并行左主干及前降支支架植入術(shù)，術(shù)后胸悶痛緩解2、半年前再發(fā)胸悶痛不適，性質(zhì)同前，再次就診外院，2015-2-10行冠脈造影：右冠優(yōu)勢型，LM正常，LM-LAD近段原支架內(nèi)血流通暢，輕度內(nèi)膜增生，中段40%-50%狹窄，遠(yuǎn)段60%狹窄，LCX開口80%狹窄，RCA近段40%狹窄，中段30%狹窄，遠(yuǎn)段40%狹窄。診斷：“冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅲ級”，予利尿、擴(kuò)冠、抗心室重構(gòu)等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院3、10天前靜息狀態(tài)下再次出現(xiàn)胸悶痛，伴心悸、氣促，輕微活動后可緩解，就診平和縣醫(yī)院，診斷“心房顫動、急性左心衰、心功能Ⅲ級，甲狀腺功能異?！保杩剐穆墒С?、強(qiáng)心、利尿、改善循環(huán)、抗栓等處理，房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，胸悶痛較前好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診療轉(zhuǎn)診我院4、發(fā)病來，精神、睡眠、食欲可，二便正常，體重?zé)o明顯改變。目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)病例特點(diǎn)既往史：平素體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核?。环裾J(rèn)傷寒、痢疾等傳染性疾病史。無手術(shù)、輸血及過敏史。預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)精神、心理疾病史個(gè)人史：出生并生長于原籍，無地方病區(qū)及疫區(qū)接觸史，無放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史，無吸煙、飲酒史家族史：家族成員中無“糖尿病、冠心病”病史，無血友病等遺傳性疾病史，無傳染病史目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)病例特點(diǎn)體格檢查：T：36.6℃H：64次/分R：20次/分BP：149/81mmHg神志清楚，頸軟，頸動脈無異常搏動，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙側(cè)甲狀腺未見腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，觸診心尖搏動正常，叩診心界無擴(kuò)大，聽診心率64次/分，心律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，病理征未引出。目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：急查血RT、腎功能、心肌酶學(xué)、凝血功能目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)影像學(xué)檢查：入院ECG目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)影像學(xué)檢查：UCGandHolter（2015-04-05）外院心臟彩超：房間隔膨脹瘤形成，二尖瓣后瓣根部輕度鈣化，左房及左室輕度擴(kuò)大，左室壁整體運(yùn)動不協(xié)調(diào)，左室整體收縮功能輕度減退，舒張功能Ⅰ級減退。目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)影像學(xué)檢查：CAG目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)影像學(xué)檢查：CAG目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)初步診斷1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈支架植入后狀態(tài)心功能Ⅱ級心律失常：頻發(fā)房性早搏、短陣房速

頻發(fā)室性早搏、

陣發(fā)性心房顫動2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥3、電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀血癥目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)診斷依據(jù)1、老年女性，反復(fù)胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天，胸悶痛癥狀典型，既往曾行冠脈造影及PCI術(shù)，結(jié)合心電圖提示多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波倒置，心臟彩超示左室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)可診斷。目前患者無活動后胸悶痛、氣促，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，肺部未聞及啰音，雙下肢無浮腫，故診斷心功能Ⅱ級?；颊咄庠篐olter及心悸時(shí)ECG示心律失常：心房顫動，入院時(shí)復(fù)查心電圖為竇性心律。2、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥根據(jù)患者外院檢查結(jié)果診斷3、電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀血癥根據(jù)入院急診腎功K6.6mmol/L可診斷。目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)處理：第一天1.告病危，一級護(hù)理、心電血壓監(jiān)護(hù)、記24h出入量，并繼續(xù)查血生化、甲功。2、拜阿司匹林腸溶片0.1qd氯吡格雷75mgqd雷貝拉唑鈉腸溶片20mgqd倍他樂克6.25mgbid阿托伐他汀鈣20mgqn呋塞米20mgqd+20mgivst甲硫咪唑5mgtid硝酸甘油ivgtt替羅非班ivgtt纖溶酶ivgtt目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)入院時(shí)

轉(zhuǎn)歸：入院當(dāng)夜胸悶痛再發(fā)，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高；V1、V2導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V3-V6導(dǎo)聯(lián)ST段假性正常化。

胸痛時(shí)目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)處理：急查心肌酶學(xué)（次晨）、硝酸甘油ivgtt、嗎啡3mgim、地爾硫卓10mgiv，加用貝尼地平4mgqd，停用倍他樂克，并繼續(xù)抗心絞痛、心肌缺血治療，20分鐘后胸悶痛緩解，復(fù)查ECG：ST段恢復(fù)，但心率減慢：50次/分。目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)次日檢查結(jié)果回報(bào)：目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)處理：第二天補(bǔ)充診斷：冠狀動脈痙攣綜合征:變異型心絞痛高脂血癥并繼續(xù)上述藥物治療。完善術(shù)前討論及術(shù)前檢查，擬第三天行回旋支PCI術(shù)目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)處理：第三天CAG+PCI目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)處理：CAG+PCI→90%→40-50%目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)處理：CAG+PCI→99%→40%目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)次日目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)處理及隨訪

第四天：術(shù)后氯吡咯雷改為替格瑞洛，并繼續(xù)冠心病二級預(yù)防、抗甲亢藥物治療，因血壓110/65mmHg左右，ACEI未加用

第五天：患者無胸悶痛再發(fā)，無心悸等不適，予出院。隨訪：患者出院后多次電話隨訪，訴患者規(guī)律服藥，一般情況可，無胸悶痛、心悸再發(fā)。目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)病例診療分析總結(jié)診療小結(jié)：患者因“反復(fù)胸悶痛6年，再發(fā)并加重10天”入院，外院心電圖示：心律失常：陣發(fā)性心房顫動、頻發(fā)室早、頻發(fā)房早、短陣房速；入院后行生化檢查提示高脂血癥、電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀血癥；行CAG示LCX開口狹窄99%，LAD遠(yuǎn)端狹窄90%；入院當(dāng)夜胸悶痛發(fā)作時(shí)，ECG示：Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向下型抬高，硝酸甘油ivgtt、嗎啡3mgim、地爾硫卓10mgiv，加用貝尼地平4mgqd，停用倍他樂克后患者癥狀緩解，心電圖恢復(fù)原狀。予抗栓、調(diào)脂、擴(kuò)冠、抗心律失常、抗甲亢等藥物治療，并行LCX及LAD支架植入術(shù)，術(shù)順，術(shù)后患者無胸悶痛、心悸再發(fā)，一般情況可，予辦理出院。囑患者出院后繼續(xù)冠心病二級預(yù)防、抗甲亢藥物治療，注意休息、避免勞累，長期心內(nèi)科門診隨診。目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)

出院診斷：

1、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定性心絞痛冠狀動脈支架植入后狀態(tài)心功能Ⅱ級心律失常：頻發(fā)房性早搏、

頻發(fā)室性早搏、

陣發(fā)性心房顫動陣發(fā)性房性心動過速2、冠狀動脈痙攣綜合征3、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥4、電解質(zhì)代謝紊亂：高鉀血癥5、高甘油三酯血癥目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)

討論

一、冠狀動脈痙攣綜合征診斷與治療中國專家共識

該流程圖旨在尋找提示CAS的證據(jù)，而CASS的臨床類型主要根據(jù)臨床表現(xiàn)確立目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)二、本病例符合CASS診療標(biāo)準(zhǔn)診斷：1、患者在靜息狀態(tài)下或夜間休息發(fā)作胸悶痛，輕微活動后可緩解，靜息狀態(tài)ECG示持續(xù)性多導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴T波倒置，胸悶痛發(fā)作時(shí)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴前壁導(dǎo)聯(lián)ST段假性正?；–AS性心絞痛）2、患者入院后在強(qiáng)力抗栓狀態(tài)下仍出現(xiàn)胸悶痛，靜脈注射地爾硫卓、停用倍他樂克改為貝尼地平后胸悶痛緩解，提示胸痛為冠脈痙攣所致3、患者冠心病診斷明確，既往無其他疾病史，胸痛發(fā)作后出現(xiàn)急性左心衰（平和縣醫(yī)院），心律失常（外院Holter、平和縣醫(yī)院ECG）（CAS誘發(fā)心衰、心律失常）目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)治療胸悶痛發(fā)作急性期：硝酸甘油ivgtt、地爾硫卓iv、嗎啡im、加用貝尼地平，停用倍他樂克并繼續(xù)強(qiáng)力抗栓治療穩(wěn)定期：出院時(shí)予鹽酸貝尼地平、依姆多、阿托伐他汀鈣、拜阿司匹靈、替格瑞洛、雷貝拉唑鈉腸溶片，因患者為PCI術(shù)后目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)核心分享點(diǎn)德不近佛者不為醫(yī)，技不如神者不為醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)的最大特點(diǎn)就是一刻也不能脫離實(shí)踐，不能離開病人目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)德近佛者佛：救人一命勝造七級浮屠我不入地獄誰入地獄本人：第一條有：下夜班趕赴平和、后將病人轉(zhuǎn)至我院，夜間病人變癥后接到家屬電話趕至病房并電話值班醫(yī)師行心電圖檢查及處置等第二條沒有：不打算讓孩子學(xué)醫(yī)指導(dǎo)及參與該患者診療的吳炯仁教授、李衛(wèi)華院長、謝強(qiáng)、姜毅主任及在座大多數(shù)老師：兩者均備第一：幾十年從醫(yī)經(jīng)歷，救人之心不言自明第二：從事介入研究數(shù)十年，沒有犧牲精神萬難堅(jiān)持目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于二十點(diǎn)技如神者神：技藝超群起死回生本人：目前免談，或許臨床基本理論、基本知識、基本技能較扎實(shí)及臨床責(zé)任心較強(qiáng)指導(dǎo)及參與該患者診療的吳炯仁教授、李衛(wèi)華院長、謝強(qiáng)、姜毅主任及在座大多數(shù)老師：兩者均備第一：該患者行PCI過程中數(shù)次均有千鈞一發(fā)、電光火石之感，若無超群技藝絕不能完成該手術(shù)第二：患者被外院告知不能處理，最多能活半年，患者及家屬在家整日以淚洗臉；術(shù)后一切生活如常，對患者及其家庭來