病毒性肝炎經(jīng)典課件2

（優(yōu)選）病毒性肝炎經(jīng)典課件PPT目前一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)Whounderstandsviralhepatitis,whounderstandsthewholemedicine目前二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)概述病毒性肝炎（viralhepatitis）由多種肝炎病毒引起的一組傳染病以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹髦饕ㄟ^口或體液而傳播主要表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、肝腫大、肝功能異常部分病例：黃疸，無癥狀感染常見甲型肝炎和戊型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎乙、丙、丁型肝炎：慢性肝炎→肝硬化→重型肝炎/肝細(xì)胞癌目前三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)ViralHepatitis-HistoricalPerspective

A“Infectious”“Serum”ViralhepatitisEntericallytransmittedParenterallytransmittedF,G,?otherENANBBDC目前四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：甲型肝炎病毒（HAV）

人嗜肝RNA病毒（Heparnavirus）科直徑27～32nm，無包膜，球形單股RNA，7.5kb實(shí)驗(yàn)動(dòng)物：狨猴、黑猩猩體外培養(yǎng)：人、猴細(xì)胞株肝細(xì)胞胞漿內(nèi)復(fù)制，通過膽汁從糞便中排出抗-HAVIgM：起病后3～6月抗-HAVIgG：多年目前五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HepatitisAVirus

目前六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖糞便中HAV顆粒目前七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HAV基因組三大部分及聚合蛋白結(jié)構(gòu)目前八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：HBV一般情況

嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科動(dòng)物肝炎病毒：土拔鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒（GSHV）、鴨乙型肝炎病毒（DHBV）易感動(dòng)物：黑猩猩對(duì)外界抵抗力很強(qiáng)目前十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：HBV結(jié)構(gòu)

HBV顆粒形式

小球形顆粒，直徑約22nm，由HBsAg組成

柱狀顆粒，直徑約22nm，長(zhǎng)度約100~ 1000nm，由小球形顆粒組成

大球形顆粒（Dane顆粒），完整的病毒體，直徑42nm包膜：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）,厚7nm核心：直徑28nm，含環(huán)狀雙股DNA、HBcAg、HBeAg、HBVDNA和HBVDNAP

目前十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式目前十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV不同顆粒結(jié)構(gòu)模式目前十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖血液中HBV顆粒電鏡圖目前十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖血液中HBV顆粒電鏡圖目前十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBsAg的發(fā)現(xiàn)者Blumberg教授目前十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖血液中HBV顆粒電鏡圖目前十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)中表面抗原核殼體DNA多聚酶被膜基因組DNA小表面抗原RNA引物大表面抗原HBV模式圖目前十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV結(jié)構(gòu)模式圖目前十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV電鏡模式圖目前二十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV基因組結(jié)構(gòu)圖目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBVHBsAg結(jié)構(gòu)圖目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV基因與HBsAg結(jié)構(gòu)圖目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：HBVDNA及其編碼抗原約3.2kb，環(huán)狀部分雙股DNA4個(gè)開放讀碼區(qū)（S、C、P、X區(qū)）S區(qū)：前S1、前S2、S基因→前S1、前S2蛋白、HBsAgC區(qū)：編碼HBcAg前C區(qū)：編碼HBeAgP區(qū)：編碼DNAPX區(qū)：編碼HBxAg→反式激活病毒和細(xì)胞轉(zhuǎn)錄傳染性標(biāo)志：HBeAg、HBVDNA、DNAP、前S1蛋白、前S2蛋白（后2項(xiàng)已趨于否定）

目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBV標(biāo)志物的俗稱“大三陽(yáng)”：HBsAg、HBeAg、抗-HBc（+）“小三陽(yáng)”：HBsAg、抗-HBe、抗-HBc（+）“大小三陽(yáng)”：HBsAg、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc（+）“小二陽(yáng)”：HBsAg、抗-HBc（+）目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBeAg半定量與HBsAg定量

半定量：-樣本吸光度與臨界值比值（S/CO）-臨界值指數(shù)（COI）定量：-HBsAg/抗-HBs：分別用IU和mIU-HBeAg半定量：保羅埃利赫研究所（PaulEhrlichInstitute，PEI）提供的HBeAg參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，稱PEIUHBsAg亞型-ad(1000PEIU/ml=2360IU/ml])-ay(1000PEIU/ml=3210IU/ml])目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：HBsAg亞型

HBsAg亞型為血清型10個(gè)，主要為adr、adw、ayr、ayw等定量：保羅埃利赫研究所（PaulEhrlichInstitute，PEI）提供的HBsAg參考物質(zhì)制定標(biāo)準(zhǔn)曲線，稱PEIU-ad（1000PEIU/ml=2360IU/ml）-ay（1000PEIU/ml=3210IU/ml）傳染源與續(xù)發(fā)病例之間具有共同的亞型交叉免疫不完全-目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBV基因型（A-H）：地理分布A型 北歐、西歐、美國(guó)B型 東南亞C型 遠(yuǎn)東D型 地中海區(qū)、中東、印度E型 南美、中美、印度G型美國(guó)、法國(guó)H型墨西哥、南美我國(guó)北方以C型為主，南方以B型為主目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBV基因型（A~H）：臨床重要性ConjeevaramHS,etal.JHepatology2003,38:S90ZhouXia，WangYM，onpublication重要性遠(yuǎn)超過HBsAg血清型自發(fā)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換：B型多于C型肝病活動(dòng)及肝硬化：C型多于B型，常見混合型（B+C型）對(duì)IFN應(yīng)答：B型優(yōu)于C型對(duì)NAs應(yīng)答：新近發(fā)現(xiàn)對(duì)LAMB型優(yōu)于C型目前三十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：HBVDNA復(fù)制過程正股（短鏈）在DDDP作用下先延伸成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（covalentlyclosedcircularDNA,cccDNA）以此為模板在宿主肝細(xì)胞酶的作用下轉(zhuǎn)錄成復(fù)制中間體（前基因組RNA）以此為模板在病毒RDDP作用下逆轉(zhuǎn)錄成第一股子代DNA前基因組RNA模板即被病毒RNA酶H降解在DDDP作用下以第一股子代DNA為模板合成第二股子代DNA雙股DNA部分環(huán)化目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV在肝細(xì)胞中的復(fù)制周期SHBsAg:HBsAg;MHBsAg:HBsAg+前S2;LHBsAg:HBsAg+前S2+前S1目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：HBV基因組的變異

mRNA中間體進(jìn)行逆轉(zhuǎn)錄缺乏校對(duì)酶HBVDNA序列易發(fā)生變異S區(qū)變異：HBsAg亞型轉(zhuǎn)變及血清HBsAg陰性CHBP區(qū)變異：HBV復(fù)制停止，YMDD變異X區(qū)變異：HBxAg合成障礙前C區(qū)變異：HBeAg陰性／抗-HBe陽(yáng)性CHB目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：丙型肝炎病毒（HCV）

又稱輸血后或體液傳播型NANB病毒1989年命名為HCV黃病毒（Flavivirus）科HCV屬直徑55nm，球形顆粒，有包膜核心部分：直徑33nm，含9.5kb單股正鏈RNA基因組基因型和亞型（根據(jù)核苷酸序列同源程度分）-Simmonds分型（1～6型）中國(guó)1a、1b、2a、6（香港）易感動(dòng)物：黑猩猩、樹鼩（尚未確定）

目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：HCV結(jié)構(gòu)3'非編碼區(qū)、5'非編碼區(qū)和一個(gè)ORFORF 結(jié)構(gòu)基因（核心蛋白和包膜蛋白） 非結(jié)構(gòu)基因:NS1、NS2、NS3、NS4、NS4b、NS5和NS5b蛋白

變異：E區(qū)高變異區(qū)（HVR1、HVR2）

準(zhǔn)種（quasispecies）：存在于同一宿主，相互關(guān)聯(lián)而各不相同的病毒

目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HCV基因組和聚蛋白表達(dá)LauerGM,WalkerBD.NEnglJMed.2001;345:41-52.目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HCV基因組和聚蛋白表達(dá)目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HCV病毒電鏡及模式圖目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)結(jié)合小泡融合及病毒體釋放RNA復(fù)制+鏈-鏈翻譯和多聚蛋白加工脫殼膜融合病毒體裝配

及成熟胞飲作用DavisGLetal.SeminLiverDis.1999;19（suppl1）:103-112.HCV生命周期LDLR/CD81目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：丁型肝炎病毒（HDV）

呈球形，直徑35～37nm，單股環(huán)狀閉合RNA，1.68kb缺陷病毒，必需有HBsAg的存在才能復(fù)制定位于肝細(xì)胞核內(nèi)在血液中由HBsAg所包被HDVM：HDAg、抗-HDIgM、抗-HDIgG和HDVRNA易感動(dòng)物：黑猩猩、樹鼩（？）

目前四十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HepatitisD（Delta）Virus

HBsAgRNAdantigen目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HDV病毒電鏡目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HDV復(fù)制時(shí)在細(xì)胞內(nèi)的3種HDVRNA形式目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病原學(xué)：戊型肝炎病毒（HEV）

腸道傳播型非甲非乙型肝炎病毒1989年命名為HEV萼狀病毒（Calicivirus）科呈球狀，無包膜，直徑32～34nm單股正鏈RNA，全長(zhǎng)7.5kb，分結(jié)構(gòu)區(qū)和非結(jié)構(gòu)區(qū)，有3個(gè)ORF2個(gè)亞型：緬甸和中國(guó)，墨西哥肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，通過膽汁排出動(dòng)物模型：多種猴類初代獼猴肝細(xì)胞培養(yǎng)HEV獲得成功目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HepatitisEVirus

目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HEV基因組結(jié)構(gòu)圖目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

流行病學(xué)：傳染源

（甲型肝炎和戊型肝炎）

傳染源：患者和亞臨床感染者未見慢性患者和病毒攜帶者HEV攜帶者多見于兒童（?）傳染期：起病前2周和起病后1周

目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)GeographicDistributionofHAVInfectionAnti-HAVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLow目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBsAgPrevalence（%）8: High

2-7: Intermediate

<2: LowGlobalDistributionofChronicHBVInfection350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)：傳染源

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

傳染性貫穿于整個(gè)攜帶期間傳染性的大小與病毒復(fù)制指標(biāo)有關(guān)丁型肝炎以西南地區(qū)感染率較高慢性HBV/HBsAg攜帶者（HBsAg陽(yáng)性≥6個(gè)月，前者DNA陽(yáng)性）

-HBsAg無癥狀攜帶者

-HBsAg健康攜帶者：經(jīng)肝活檢證實(shí)無病變目前五十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75：18-19.HCV感染：世界流行情況<1%

1%–2.4%

2.5%–4.9%

5%–10%

>10%

Nodataavailable目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)GeographicDistributionofHDVInfectionHDVPrevalenceHighIntermediateLowVeryLowNoDataTaiwanPacificIslands目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)GeographicDistributionofHepatitisE

OutbreaksorConfirmedInfectionin>25%ofSporadicNon-ABCHepatitis

目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)：傳播途徑

（甲型肝炎和戊型肝炎）

糞口傳播為主日常生活接觸甲型肝炎：水生貝類如毛蚶等戊型肝炎：飲用水污染甲型肝炎輸血傳播：偶見目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖

肯定、懷疑及潛在的HEV傳播途徑目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

流行病學(xué)：傳播途徑

（乙型肝炎/丁型肝炎和丙型肝炎）

體液傳播（輸血傳播）生活上的密切接觸母嬰傳播（垂直傳播和水平傳播）性接觸（唾液、精液和陰道分泌物）：為輸血傳播的特殊形式吸血昆蟲：缺乏充足的證據(jù)

目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)：易感性與免疫力

普遍易感甲型肝炎：≤6個(gè)月嬰兒不易感不同HCV病毒株之間不存在交叉免疫抗-HCV、抗-HDIgG并非保護(hù)性抗體

目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)：流行特征

散發(fā)性發(fā)病：甲型肝炎、戊型肝炎暴發(fā)流行：甲型肝炎和戊型肝炎1988年上海市毛蚶所致甲型肝炎流行，4個(gè)月，~31萬(wàn)例1986～1988年新疆南部地區(qū)兩起戊型肝炎水型流行，18個(gè)月，~12萬(wàn)例季節(jié)分布 甲型肝炎：秋、冬季 戊型肝炎：雨季或洪水后 乙、丙、丁型肝炎：季節(jié)分布不明顯

目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)流行病學(xué)：流行特征地理分布甲型肝炎地理分布不明顯乙型肝炎：中國(guó)、非洲發(fā)展中國(guó)家丙型肝炎：埃及丁型肝炎：南美洲、中東、巴爾干半島、地中海、我國(guó)西南地區(qū)戊型肝炎：亞洲（南亞次大陸）、非洲發(fā)展中國(guó)家全世界：感染HCV1.7億人感染HBV3.5億人目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

發(fā)病機(jī)制：甲型肝炎

HAV經(jīng)口進(jìn)人體內(nèi)經(jīng)腸道進(jìn)入血流，引起病毒血癥約1周后到達(dá)肝通過膽汁排入腸道HAV不引起細(xì)胞病變通過免疫介導(dǎo)引起肝細(xì)胞損傷免疫復(fù)合物可能參與發(fā)病機(jī)制目前六十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：乙型肝炎

以免疫反應(yīng)為主，病毒直接損傷為次免疫反應(yīng)中以細(xì)胞免疫反應(yīng)為主遲發(fā)型超敏反應(yīng)（次要）：效應(yīng)細(xì)胞是CD4＋Th細(xì)胞T細(xì)胞毒反應(yīng)（主要）：效應(yīng)細(xì)胞是CD8＋T細(xì)胞主要靶抗原：肝細(xì)胞膜上的HBcAg、胞膜型HBeAg慢性化機(jī)制：免疫耐受是關(guān)鍵因素之一

HBeAg的大量產(chǎn)生可能導(dǎo)致免疫耐受

目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV感染的免疫應(yīng)答過程目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)急性感染及恢復(fù)慢性感染B細(xì)胞一過性TH細(xì)胞B細(xì)胞CTL抗HBs細(xì)胞內(nèi)病毒被清除細(xì)胞因子細(xì)胞外病毒被清除極低頻率TH細(xì)胞CTL無抗HBs細(xì)胞內(nèi)病毒持續(xù)存在細(xì)胞外病毒持續(xù)存在Th0/Th2細(xì)胞因子圖急、慢性HBV感染的免疫應(yīng)答過程LebrayP,etal.JHepatol,2003,39:S151目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HBV感染免疫發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)圖目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)急、慢性乙型肝炎患者的CTL特點(diǎn)急性乙型肝炎-CTL應(yīng)答是強(qiáng)烈多克隆性，針對(duì)多個(gè)抗原位點(diǎn)-HLA-Ⅰ類分子的識(shí)別位點(diǎn)眾多慢性乙型肝炎-病毒抗原特異性的CTL應(yīng)答很弱，呈單特異性或寡特異性-受染的肝細(xì)胞HLA-Ⅰ分子的表達(dá)低下急性HBV感染后疾病轉(zhuǎn)歸的決定因素：與HBV抗原肽結(jié)合的親和力-MHC結(jié)合位點(diǎn)的多態(tài)性-T細(xì)胞受體庫(kù)的差異目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖病毒性肝炎的可能轉(zhuǎn)歸：取決于Treg細(xì)胞在肝內(nèi)的移行Treg可保護(hù)宿主，免于自身免疫病，并啟動(dòng)細(xì)胞免疫應(yīng)答A：在T效應(yīng)細(xì)胞（CTL）已經(jīng)啟動(dòng)，并造成ALT增高，炎癥反應(yīng)之后，Treg開始準(zhǔn)備作出調(diào)整B：如果Treg滲入肝過早，可抑制T效應(yīng)細(xì)胞導(dǎo)致病毒復(fù)制和感染持續(xù)C：如果Treg滲入肝過遲，T效應(yīng)細(xì)胞已產(chǎn)生自我損傷結(jié)論：低病毒復(fù)制可能代表宿主病毒及Treg之間的妥協(xié)NatureImmunol.2008目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)GanemD,PrinceAM.NEnglJMed2004,350:1118圖急、慢性HBV感染的血清學(xué)變化過程目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)慢性感染（%）有癥狀的感染（%）感染時(shí)的年齡出生1～6月7～12月1～4年年齡較大的兒童以及成年人020406080100100806040200乙型肝炎感染的結(jié)局：

感染時(shí)年齡的影響慢性感染有癥狀的感染目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)NaturalHistoryofChronicHBVInfectionAcute

InfectionChronicCarrierResolution30～50YearsChronic

HepatitisStabilisationProgressionCirrhosisCompensated

CirrhosisLiverCancerDeathAdaptedfromFeitelson,LabInvest1994Decompensated

Cirrhosis（Death）目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBeAg 細(xì)胞核 細(xì)胞漿（++~） （-） （+++） 細(xì)胞膜（++~）HBsAg/前S 細(xì)胞膜 細(xì)胞漿（++~） 細(xì)胞漿（+++） （+++） 細(xì)胞膜（++~）HLA-1 （-） （++） （++）病期免疫耐受免疫清除晚期/殘余再活動(dòng)前-C區(qū)變異HBV-DNAHBeAg（+）抗-HBe（+）HBsAg清除ALT/分級(jí)HCC肝硬化204060年齡慢乙型肝炎的自然病程目前七十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖

慢性乙型肝炎（CHB）感染自然史目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBeAg+veCHBHBeAg-veCHBHBVinfectionClearentinfectionPersistentinfection（Resolvedinfection）（Chronicinfection）InactivativeinfectionActivativeinfection（withouthepatitis）（withhepatitis）InactivatedHBVcarrierInactivatedHBsAgcarrier（immunetolarence）（immunesilence）（HBeAg+ve,HBVDNA+ve）（HBeAg-ve,HBVDNA-ve）Fig.VariousmanifestationsofHBVinfection

目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：急性自限性肝炎

發(fā)生于抗病毒免疫功能健全的個(gè)體功能健全的Tc細(xì)胞攻擊受HBV感染的肝細(xì)胞血中HBV被抗-HBs、抗-前S等結(jié)合IFN生成較多非細(xì)胞致病性抗病毒機(jī)制：HBV清除在前，T細(xì)胞免疫病理在后病毒清除，感染終止目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：重型肝炎

急性重型肝炎

強(qiáng)烈的T細(xì)胞毒反應(yīng)

特異性抗體遠(yuǎn)多于特異抗原：Arthus反應(yīng)亞重型肝炎和慢重型肝炎：內(nèi)毒素–細(xì)胞因子軸-肝損傷以肝壞死為主：急性重型肝炎、亞重型肝炎和部分慢重型肝炎以肝功能失代償為主：部分慢重型肝炎目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肝性腦病發(fā)病機(jī)制新認(rèn)識(shí)基本認(rèn)識(shí)：腸源性氮質(zhì)所致腦功能障礙氨中毒：仍處HE發(fā)病機(jī)制中心地位神經(jīng)毒性脂肪酸、硫醇、酚、錳等研究不多GABA起協(xié)同作用內(nèi)源性鴉片物質(zhì)及星形膠質(zhì)細(xì)胞作用受到重視興奮性遞質(zhì)：谷氨酸-門冬氨酸、多巴胺、去甲腎上腺素抑制性遞質(zhì)：GABA、內(nèi)源性BZ、地西泮結(jié)合抑制劑（DBI）、5-HT、某些阿片類目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：丙型肝炎

HCV引起宿主的免疫反應(yīng)是肝臟損傷的主要原因HCV可能直接引起細(xì)胞病變，也是丙型肝炎肝臟損傷機(jī)制之一巳證實(shí)CD81是丙型肝炎肝細(xì)胞受體HCV的易變異特點(diǎn)使之可逃避宿主免疫導(dǎo)致感染慢性化

目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖HCV與宿主免疫應(yīng)答的相互作用目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)發(fā)病機(jī)制：丁型肝炎通過類似HBV相同機(jī)制感染肝細(xì)胞HDV對(duì)肝細(xì)胞有直接致病性免疫反應(yīng)亦有參與目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病理解剖：急性肝炎

肝細(xì)胞變性及氣球樣變肝細(xì)胞嗜酸性變和嗜酸性小體肝細(xì)胞灶性壞死與再生匯管區(qū)可見炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病理解剖：慢性肝炎

過去分型 慢性遷延性肝炎（CPH） 慢性活動(dòng)性肝炎（CAH）：碎屑樣壞死現(xiàn)在分型

輕度慢肝：包括CPH、慢性小葉性肝炎及輕型CAH，碎屑樣壞死

中度慢肝：相當(dāng)于中型CAH,小葉結(jié)構(gòu)保留

重度慢肝：相當(dāng)于重型CAH,小葉結(jié)構(gòu)紊亂，或形成早期肝硬化

目前八十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)Chronicactivehepatitis（mild）Chronicactivehepatitis（severe）ChronicpersistenthepatitisChronicpersistenthepatitis目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)MononuclearcellsFibrosisChronichepatitisReversibleCirrhosisIrreversibleMononuclearFibrosis目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病理解剖：重型肝炎

急性重型肝炎：大塊壞死（急性肝壞死）亞重型肝炎：亞大塊壞死（亞急性肝壞死）慢重型肝炎：在慢性肝炎的基礎(chǔ)下出現(xiàn)亞急性重型肝炎的病理改變

目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)表肝衰竭的分型命名定義急性肝衰竭（ALF）

急性起病，2周以內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)亞急性肝衰竭（SALF）

起病較急，15日～26周出現(xiàn)肝衰竭的臨床表現(xiàn)慢加急性肝衰竭（ACLF）

在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性肝功能失代償慢性肝衰竭（CLF）

在終末期肝病基礎(chǔ)上，出現(xiàn)慢性肝功能失代償肝衰竭診治指南,2006,8PTA＜40%；CLF：T.Bil＜171μmol/L目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖肝硬化的肝內(nèi)血管及結(jié)構(gòu)變化目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖肝纖維化的啟動(dòng)及維持目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖急性重型肝炎所致大塊壞死目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖急性重型肝炎所致大塊壞死目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖急性重型肝炎所致大塊壞死（光鏡下）目前九十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖肝炎肝硬化目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖肝炎肝硬化目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病理解剖：淤膽型肝炎

輕度急性肝炎變化毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成肝細(xì)胞內(nèi)膽色素滯留肝細(xì)胞內(nèi)小點(diǎn)狀色素顆粒

目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)肝性腦病的最新定義及分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)：HE系嚴(yán)重型肝炎病所致，以代謝紊亂為主要特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征有關(guān)HE的最新共識(shí)（2001年）將“嚴(yán)重型肝炎病”修正為“嚴(yán)重的肝功能失調(diào)或障礙”將HE分為三種主要類型A型為急性肝衰竭相關(guān)（ALFA-HE），不包括慢性肝病伴發(fā)的急性HEB型為不伴有內(nèi)在肝病的嚴(yán)重門體分流，需肝活檢提示肝組織學(xué)正常C型指在慢性肝病/肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的HE，不論其臨床表現(xiàn)是否急性目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)病理生理：出血

肝細(xì)胞壞死致由肝合成的多種凝血因子缺乏血小板減少DIC食管靜脈破裂出血目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：潛伏期

甲型肝炎15～45日乙型肝炎30～180日丙型肝炎15～150日戊型肝炎10～70日丁型肝炎30～180日？目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：急性甲型肝炎

黃疸前期 起病急

發(fā)熱乏力象感冒 消化癥狀更突出 納差、厭油、惡心、嘔吐、上腹痛、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色加深 本期持續(xù)1～21日，平均5～7日

黃疸期熱退黃疸現(xiàn)，癥狀有所減，肝大有壓痛持續(xù)2～6周恢復(fù)期黃疸消退，癥狀減輕或消失，肝、脾回縮,肝功能恢復(fù)正常持續(xù)2周至4個(gè)月總病程約2～4個(gè)月目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)FecalHAVSymptomsALTIgManti-HAVTotalanti-HAVMonthsafterExposureTiterTypicalSerologicCourse01234561224HepatitisAVirusInfection

目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)滴度接觸病毒后的月份癥狀抗-HBe01234561224黃疸ALT抗-HBcHBeAgHBsAg抗-HBs有癥狀的急性乙型肝炎目前一百頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)接觸HBV后的時(shí)間（月）01234561224ALT抗-HBs抗-HBc抗-HBeHBsAg亞臨床型乙型肝炎滴度目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：CHB

輕度：病情較輕，癥狀不明顯，生化指標(biāo)僅1~2項(xiàng)輕度異常中度：癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查居于輕度和重度之間重度：有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾腫大，無門脈高壓，白蛋白≤32g/L、膽紅素≥85.5μmol/L、PTA40%~60%（三項(xiàng)之一）

目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)接觸HBV后的時(shí)間滴度ALT抗-HBc抗-HBe癥狀560123467123458910HBsAgHBeAg月年圖CHB血清學(xué)演變經(jīng)過目前一百零三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithRecoverySymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

目前一百零四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)SerologicPatternofAcuteHCVInfectionwithProgressiontoChronicInfectionSymptoms+/-TimeafterExposureTiteranti-HCVALTNormal01234561234YearsMonthsHCVRNA

目前一百零五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBV-HDVCoinfection

TypicalSerologicCourse

TimeafterExposureTiteranti-HBsSymptomsALTElevatedTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAg目前一百零六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HBV-HDVSuperinfection

TypicalSerologicCourse

TimeafterExposureTiterJaundiceSymptomsALTTotalanti-HDVIgManti-HDVHDVRNAHBsAg目前一百零七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HepatitisEVirusInfection

TypicalSerologicCourse

WeeksafterExposureTiterSymptomsALTIgGanti-HEVIgManti-HEVVirusinstool012345678910111213目前一百零八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：各型肝炎特點(diǎn)

乙型肝炎/丙型肝炎：起病緩，常無發(fā)熱丙型肝炎：黃疸發(fā)生率及ALT升高程度較乙型肝炎為低，但慢性化達(dá)70％,常見肝外表現(xiàn)甲型肝炎/戊型肝炎發(fā)熱常見戊型肝炎：淤膽癥狀及病情較甲型肝炎重，尤其是妊娠后期丁型肝炎

協(xié)同感染：少見，與HBV同時(shí)感染，病情輕，5%轉(zhuǎn)為慢性

重疊感染：在HBV感染基礎(chǔ)上感染HDV，病情重, 70％轉(zhuǎn)為慢性

目前一百零九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖慢性肝病伴重度黃疸患者頸部可見眾多蜘蛛痣目前一百一十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖慢性肝病患者肝掌主要見于大小魚際肌目前一百一十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：淤膽型肝炎

（毛細(xì)膽管炎型肝炎）

較長(zhǎng)期（≥2～4個(gè)月）肝內(nèi)梗阻性黃疸皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝腫大、ALP及GGT↑

目前一百一十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：小兒肝炎

甲型肝炎常見易成為無癥狀HBsAg攜帶者重型肝炎中急性重型肝炎相對(duì)常見

目前一百一十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：老年肝炎

黃疸常見，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)重型肝炎比例高，病死率高

目前一百一十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：妊娠期肝炎

妊娠期肝負(fù)擔(dān)加重，故癥狀較重消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見重型肝炎比例高，病死率高

目前一百一十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)：重型肝炎

PTA≤40%、膽紅素≥171μmol/L急性重型肝炎（暴發(fā)性肝炎）：急黃肝起病，于發(fā)病14日內(nèi)發(fā)生明顯肝性腦?。ā軮I度） 黃疸急劇加深、肝界縮小、腦水腫及明顯出血傾向，一般無腹水亞重型肝炎：急黃肝起病，于發(fā)病15日~8周陷入肝衰竭慢重型肝炎：擬似亞急性重型肝炎，在慢肝或活動(dòng)性肝硬化基礎(chǔ)上惡化而成目前一百一十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖撲翼樣震顫的評(píng)定目前一百一十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)HepatologyandGastroenterology,1995圖數(shù)字連接實(shí)驗(yàn)（NCT）目前一百一十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)臨床疑診進(jìn)展性肝纖維化低度高度中度全身功能無異常體檢正常病程短影像學(xué)正常非侵入法：血清肝纖加肝纖維化掃描早期疾?。好?～12月系列監(jiān)測(cè)中度INR↑，血小板↓肝病征象病程長(zhǎng)影像學(xué)提示脾大、肝不規(guī)則非肝活檢：血清肝纖加肝纖維化掃描明顯肝硬化肝活檢篩查：食道靜脈曲張及HCC等圖肝硬化診斷流程圖目前一百一十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能檢查

ALT（GPT）存在于細(xì)胞漿升高≥2倍有診斷價(jià)值酶膽分離：重型肝炎黃疸迅速加深而ALT反而下降 機(jī)制：肝細(xì)胞大量壞死，ALT生成耗竭AST（GOT）存在于細(xì)胞器（線粒體），特異性較ALT為低

目前一百二十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：白／球（A／G）比值

肝臟合成白蛋白功能下降致其濃度下降肝臟對(duì)來自門靜脈的抗原性物質(zhì)處理能力降低后者刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生大量Ig而導(dǎo)致球蛋白↑結(jié)果：白／球（A／G）比值下降，甚至倒置蛋白電泳可印證A／G比值，靈敏反映γ球蛋白百分比，有助于慢性肝炎和肝硬化診斷目前一百二十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）

凝血酶原主要由肝合成肝損害程度判斷最特異的指標(biāo)凝血酶原活動(dòng)度（PTA）≤40％提示重型肝炎或肝衰竭目前一百二十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)識(shí)黃魔直膽色素特占強(qiáng)間膽貧血檸檬黃直膽為主示阻黃間膽為主示溶黃肝黃乏力納差現(xiàn)阻黃疼痛加瘙癢溶黃貧血和淺黃非驢非馬示肝黃

丙戊秋于西南醫(yī)院宇明目前一百二十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

治療：概述

尚缺乏特效治療以適當(dāng)休息、合理營(yíng)養(yǎng)為主、藥物療法為輔避免飲酒及使用對(duì)肝臟有害的藥物用藥宜簡(jiǎn)不宜繁

目前一百二十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖外用中藥導(dǎo)致皮膚和肝損害目前一百二十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)抗炎保肝藥物特點(diǎn)甘草酸類以組織學(xué)改善和ALT/AST穩(wěn)定雙降為特點(diǎn)聯(lián)苯雙酯以ALT降低為特點(diǎn)，而對(duì)組織學(xué)改善和AST降低不明顯，且ALT反彈率高雙環(huán)醇以ALT/AST穩(wěn)定雙降為特點(diǎn)水飛薊素類的抗炎保肝作用以解毒為主，兼ALT/AST穩(wěn)定雙降目前一百二十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)CHB抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBVDNA≥105拷貝/ml（HBeAg陰性者為≥104拷貝/ml）ALT≥2×ULN-如用干擾素治療，ALT應(yīng)≤10×ULN-血總膽紅素水平應(yīng)<2×ULNALT<2×ULN-肝組織學(xué)：KnodellHAI≥4，或≥G2炎癥壞死目前一百二十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)治療:CHB抗病毒治療療效影響因素

病程短者優(yōu)于病程長(zhǎng)者肝炎活動(dòng)（ALT異常）優(yōu)于肝炎靜息者HBVDNA低水平優(yōu)于高水平者基因型：IFN療效依次為A、B、C、D女性優(yōu)于男性成年期感染優(yōu)于幼兒期感染無肝硬化者優(yōu)于已有肝硬化者目前一百二十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)各核苷類似物的國(guó)際１年注冊(cè)臨床研究：

HBeAg陰性患者HBVDNA較基線下降值試驗(yàn)藥物對(duì)照.AccessedMay2007AccessedMay2007..AccessedMay2007.數(shù)據(jù)來自美國(guó)處方信息源于不同的研究（不同的人群,基線值,HBVDNA檢測(cè)方法），非直接對(duì)照-3.65-1.32-5.04-4.53-5.23-4.4-8-7-6-5-4-3-2-10阿德福韋安慰劑恩替卡韋拉米夫定替比夫定拉米夫定Log10HBVDNA從基線下降值目前一百二十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)25%39%35%33%26%35%IFN4.5MIUtiwPEG-IFNa-2a180ugqwHBeAg轉(zhuǎn)陰率（%）HBeAg轉(zhuǎn)陰率PEG-IFN--2a和PEG-IFN--2a治療比較HBVDNA轉(zhuǎn)陰率ALT正常率HBeAg轉(zhuǎn)換率25%25%目前一百三十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)拉米夫定LAM抑制HBV復(fù)制機(jī)制HBsAg被膜部分雙鏈DNAA（n）感染性HBV病毒顆粒（-）-DNA感染性HBV病毒顆粒mRNAcccDNADNA多聚酶逆轉(zhuǎn)錄酶被包裹的前基因組

mRNALaietal.,

JMedVirol2000目前一百三十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)27375456633842656977010203040506070809012345療程（年）HBeAg血清轉(zhuǎn)換患者（%）ALT1ULN（n=41）ALT2ULN（n=26）LAM治療HBeAg陽(yáng)性CHB5年結(jié)果Guan,etal.2002目前一百三十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)ADV治療HBeAg陽(yáng)性CHBMarcellinPetal.2004AASLD;Abstract1135ALT復(fù)常HBVDNA<3logcopies/mlHBeAg陰轉(zhuǎn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換（PCR方法<1000copies/mL）%目前一百三十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)恩替卡韋治療48周時(shí)

HBVDNA下降平均幅度初治eAg+初治eAg-LVD失效eAg+log10copies/mLp<0.001p<0.001p<0.0001LVDETVTTChangNEJM354（10）,Mar9,2006:1001-1010CLLai.NEJM354（10）,Mar9,2006:1012－1020354145141313325355目前一百三十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)替比夫定組24周時(shí)PCR檢測(cè)不到者

2年時(shí)臨床療效顯著49%

替比夫定組患者24周時(shí)PCR檢測(cè)不到（<300copies/mL）

86%

PCR檢測(cè)不到（2年時(shí)）

49%

HBeAg血清轉(zhuǎn)換（2年時(shí)）

2%

耐藥率（2年時(shí)）基線ALT≥2xULN的HBeAg陽(yáng)性患者85%ALT復(fù)常（2年時(shí)）LaiCL,andothers.Abstract91.AASLD2006.目前一百三十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)

*注：資料分別來源于ParisJSM,etal.Lancet,2003,361:1319；PoutanenSM,etal.NEnglJMed2003Apr10[epubaheadofprint]；TsangKW,etal.NEnglJMed2003Apr11[epubaheadofprint]；LeeN,etal.NEnglJMed2003Apr14[epubaheadofprint]

病毒肝細(xì)胞DNAP錯(cuò)配率及變異cccDNA半衰期長(zhǎng)感染肝細(xì)胞半衰期長(zhǎng)病毒持續(xù)存在選擇壓力抗病毒藥物免疫應(yīng)答其他選擇性耐藥變異株圖病毒持續(xù)及藥物耐受發(fā)生機(jī)制宿主目前一百三十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)核苷酸負(fù)鏈單鏈DNAHBV-多聚酶（野生型）高親合力MDYDY=酪氨酸M=蛋氨酸D=門冬氨酸拉米夫定和野生株目前一百三十七頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)核苷類藥物在初治患者中的耐藥發(fā)生率1.TenneyD,etal.APASLMarch23–262008;Seoul,KoreaOralPL02.2.ChangTT,etal.JGastroenterolHepatol2004;19:1276-82;3.HadziyannisS,etal.Gastroenterology2006;131:1743-51;4.AdaptedfromStandringDN,etal.EASLApril200626–30;Vienna,Austria.Poster514（JHepatology.2006;44（suppl2）:S191）.5.AdaptedfromLaiCL,etal.AASLD,October27–31,2006,Boston,USA.Abstract91（Hepatology2006;44（4suppl1）:222A）.6.AdaptedfromSnow-LampartA,etal.HepatitisBandCvirusresistancetoantiviraltherapies2008,Paris,France.HBeAg（+）和（-）患者基因型ETV耐藥10204060801001234累計(jì)發(fā)生率（%）0.2%0.5%1.2%51.2%1.2%663278149120108N=（年）基因型LVD耐藥210002040608012345發(fā)生率（%）17405767NDHBeAg（+）患者58585858N=（年）基因型ADV耐藥3HBeAg（-）患者0311182902040608010012345累計(jì)發(fā)生率（%）183134NANA60N=（年）現(xiàn)有數(shù)據(jù)–非頭對(duì)頭研究020406080100Cumulativeincidence（%）因基因型LdT耐藥導(dǎo)致病毒突破4,54223912345NDNDNDHBeAg（+）HBeAg（-）458222458222N=（年）目前一百三十八頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)LAMR：加用ADV或TDFADVR：加用LAM或改用Truvada（ETB+TDF）改用ETV或LdT（EASL&APASL2007）ETVR：

改用ADV或TDFLdTR：

加用ADV或TDFLAMR+ADVR：ADV（加量）+ETV（1mg）AnnaLoketalHepatol2007；2：507-539WangY,etal.unpublisheddata耐藥HBV感染的處理原則目前一百三十九頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖慢性HBV感染者的處理程序LiawYF,ChuCM,Lancet2009,373:582–592目前一百四十頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)圖聯(lián)合治療中抗纖維化方法及潛在方法

目前一百四十一頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)抗HBV藥物特點(diǎn)比較核苷（酸）類似物口服給藥抑制病毒作用強(qiáng)不良反應(yīng)少而輕微可用于肝功能失代償者療程相對(duì)不固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低療效不夠持久長(zhǎng)期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化干擾素療程相對(duì)固定HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高療效相對(duì)持久耐藥變異較少需要注射給藥不良反應(yīng)較明顯不適于肝功能失代償者目前一百四十二頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)表國(guó)內(nèi)常用抗HBV藥物特點(diǎn)比較DNA抑制血清學(xué)轉(zhuǎn)換耐藥變異每周花費(fèi)（元）拉米夫定較高一般較高￥110.00阿德福韋一般一般較低進(jìn)口￥149.00國(guó)產(chǎn)￥80.00*恩替卡韋最高一般最低￥273.00恩替卡韋1.0mg/dLAM-R時(shí)一般前低后高￥546.00替比夫定很高最高所有NAs中較高￥189.00普通干擾素最低較高無國(guó)產(chǎn)￥250.00*長(zhǎng)效干擾素較低最高無￥1200.0*國(guó)產(chǎn)最低價(jià)目前一百四十三頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)治療:丙型肝炎抗病毒治療藥物

方法：IFN-α或IFN-α+病毒唑，聯(lián)合治療優(yōu)于單藥治療PEG-IFN-α優(yōu)于普通IFN-α-2aPEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合治療是目前最有效的方案利巴韋林禁忌者單用PEG-IFNα或IFNα今后：蛋白酶抑制劑（已通過臨床驗(yàn)證）目前一百四十四頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)治療:丙型肝炎抗病毒治療適應(yīng)證只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療HCVRNA≥103ALT正?；蜉p度升高患者，只要HCVRNA陽(yáng)性也可治療目前一百四十五頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)重型肝炎治療：一般支持療法早期治療是提高存活率的關(guān)鍵新鮮冰凍血漿（FFP）、白蛋白或冷沉淀（含凝血因子及纖維連接蛋白）保證營(yíng)養(yǎng)供給：1500~2000大卡/日糾正低血糖、低鈉、低鉀、缺氧及堿中毒等

目前一百四十六頁(yè)\總數(shù)一百六十三頁(yè)\編于十一點(diǎn)重型肝炎治療：病因療法抗病毒藥物：LAM/ETV/LdT/ADV-用于HBV復(fù)制活躍者療效滿意免疫調(diào)節(jié)劑：胸腺肽α1（日達(dá)仙）或胸腺五肽急性重型肝炎早期可用激