昏迷的診斷和急救

昏迷的診斷與急救第一頁(yè)，共十六頁(yè)。

一、概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺(jué)醒二、意識(shí)障礙的分類：

覺(jué)醒障礙意識(shí)內(nèi)容障礙第二頁(yè)，共十六頁(yè)。

覺(jué)醒障礙

嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過(guò)多過(guò)深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡?；杷航橛谑人c淺昏迷之間的一種意識(shí)障礙。昏睡時(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。淺昏迷：即輕度昏迷。僅對(duì)劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。第三頁(yè)，共十六頁(yè)。

意識(shí)內(nèi)容障礙

意識(shí)混濁：包括覺(jué)醒與認(rèn)識(shí)兩方面的障礙，為早期覺(jué)醒功能低下，并有認(rèn)識(shí)障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺(jué)遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切、定向不全。精神錯(cuò)亂：患者對(duì)周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。除有上述精神錯(cuò)亂之外。尚有明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想。第四頁(yè)，共十六頁(yè)。

四、診斷思路

昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭(zhēng)分奪秒的搶救和處理。

是否為昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾?。咳羰乔罢?，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？第五頁(yè)，共十六頁(yè)。

（一）病史采集的重要性和注意事項(xiàng)

病史是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵1、意識(shí)障礙的特點(diǎn)（1）發(fā)病的急緩（2）意識(shí)障礙的過(guò)程（3）注意意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況3、服藥史4、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn)季節(jié)冬季CO中毒；夏季中署晨起發(fā)生的意識(shí)障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等公共場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合外傷史及現(xiàn)場(chǎng)病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗(yàn)第六頁(yè)，共十六頁(yè)。

（二）快而準(zhǔn)確的檢查1、意識(shí)狀態(tài)

應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分級(jí)和分類2、生命體征（1）

體溫

增高→感染性或炎癥性疾患；過(guò)高→中暑或腦干損害；過(guò)低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量。（2）

脈搏

不齊→心臟??；微弱無(wú)力→休克或內(nèi)出血等；過(guò)速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過(guò)緩→顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥。（3）

呼吸

增快→肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸→代謝性酸中毒，減慢→鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整→提示呼吸中樞病損或抑制。（4）血壓

過(guò)高→高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過(guò)低→脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài)。

第七頁(yè)，共十六頁(yè)。

3、氣味

患者呼出的氣體有無(wú)酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。4、皮膚粘膜，觀察皮膚粘膜有無(wú)黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等。5、頭面部

有無(wú)皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無(wú)溢液等。瞳孔縮小→有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒，瞳孔散大→阿托品類藥物中毒或深昏迷。雙側(cè)瞳孔不等大→腦癥形成或霍納氏癥。6、胸、腹部7、四肢

有無(wú)肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無(wú)可凹性水腫。8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，應(yīng)注意腦膜刺激癥第八頁(yè)，共十六頁(yè)。

9、腦干反射

腦干反射可確定意識(shí)障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視。（1）呼吸模式潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過(guò)度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。（2）瞳孔變化（3）眼球運(yùn)動(dòng)（4）肢體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)（5）腦疝屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測(cè)定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。第九頁(yè)，共十六頁(yè)。五、昏迷的病因及分類對(duì)昏迷的病因分類，國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列三種。（一）

國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。Ⅰ顱內(nèi)疾病局限性或破壞性病損腦血管?。耗X出血、腦梗死、TIA等顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲等顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。彌漫性疾病顱內(nèi)感染性疾病：各種腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。彌漫性顱腦損傷SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。腦變性及脫髓鞘性病變

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Ⅱ顱外疾?。ㄈ硇约膊。┘毙愿腥拘约膊?/p>

各種敗血癥、感染中毒性腦病等。內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。外源性中毒

包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動(dòng)物類中毒等缺乏正常代謝物質(zhì)缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦病；窒息及高山病缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等低血糖

如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除術(shù)后、RI注射過(guò)量及饑餓等。水、電解質(zhì)平衡紊亂物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

第十一頁(yè)，共十六頁(yè)。（二）Plum學(xué)派的分類Plum等于1979年根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸型式、運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床旁監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的觀點(diǎn)出發(fā)，將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變、幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因所致。該分類是應(yīng)用最廣的一種的分類方法。（三）Adams的昏迷病因分類

Adams于1977年根據(jù)有無(wú)腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變，將昏迷的病因分為無(wú)局灶癥狀和CSF變化；有腦膜刺激癥、CSF血性或白細(xì)胞增多，常無(wú)局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴CSF改變。此種分類能較客觀地對(duì)昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生使用。

第十二頁(yè)，共十六頁(yè)。六、昏迷的鑒別診斷動(dòng)作不能性緘默癥（akineticmutism）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路保持完整，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)欲望，患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫。閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，僅能睜閉眼或稍稍活動(dòng)眼球，但感覺(jué)和認(rèn)知功能完全正常。植物狀態(tài)（vegetativestate）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓有睡眠—醒覺(jué)周期不能理解和表達(dá)語(yǔ)言能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)丘腦下部及腦干功能基本保存。

第十三頁(yè)，共十六頁(yè)。

腦死亡：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時(shí)甚至1~2W

國(guó)外腦死亡標(biāo)準(zhǔn)不論有無(wú)聲音刺激，EEG均呈一直線。無(wú)自主呼吸腦神經(jīng)反射及反應(yīng)全部消失注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動(dòng)全部消失（脊髓活動(dòng)可能存在）我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn)先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷臨床診斷（必須具備的條件）深昏迷、腦干反射全部消失、無(wú)自主呼吸確認(rèn)證據(jù)（必須有一項(xiàng)陽(yáng)性）EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡觀察時(shí)間，首次確診后，觀察12H無(wú)變化方可確診

第十四頁(yè)，共十六頁(yè)。七、昏迷的救治原則病因治療迅速查明病因，對(duì)因治療。非病因治療呼吸功能的維護(hù)和治療，保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用，氣管切開或緊急插管維持有效的循環(huán)功能強(qiáng)心、升壓、糾正休克高顱壓者應(yīng)予脫水降顱壓治療抗菌藥物防治感染控制過(guò)高血壓與過(guò)高體溫控制抽搐糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)給予腦代謝促進(jìn)劑、蘇醒劑等注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護(hù)理。第十五頁(yè)，共十六頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)昏迷的診斷與急救。若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變。若是全身性疾病，具體病因是什么。晨起發(fā)生的意識(shí)障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等。過(guò)速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危