昏迷的診斷和急救

昏迷的診斷與急救第一頁，共十六頁。

一、概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容以及軀體運動均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識障礙，強烈的疼痛刺激也不能使其覺醒二、意識障礙的分類：

覺醒障礙意識內(nèi)容障礙第二頁，共十六頁。

覺醒障礙

嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過多過深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡?；杷航橛谑人c淺昏迷之間的一種意識障礙?；杷瘯r覺醒水平、意識內(nèi)容及隨意運動均減至最低限度。淺昏迷：即輕度昏迷。僅對劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對強烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對光反應(yīng)遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對各種刺激全無反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。第三頁，共十六頁。

意識內(nèi)容障礙

意識混濁：包括覺醒與認識兩方面的障礙，為早期覺醒功能低下，并有認識障礙，心煩意亂，思考力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺遲鈍，對刺激的反應(yīng)不及時、不確切、定向不全。精神錯亂：患者對周圍環(huán)境的接觸程度障礙，認識自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語不連貫并錯亂，定向力亦減退。常有胡言亂語、興奮躁動。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺醒周期紊亂和精神運動性行為。除有上述精神錯亂之外。尚有明顯的幻覺、錯覺和妄想。第四頁，共十六頁。

四、診斷思路

昏迷本身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭分奪秒的搶救和處理。

是否為昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？第五頁，共十六頁。

（一）病史采集的重要性和注意事項

病史是確定意識障礙原因的關(guān)鍵1、意識障礙的特點（1）發(fā)病的急緩（2）意識障礙的過程（3）注意意識障礙前或同時出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況3、服藥史4、環(huán)境和現(xiàn)場特點季節(jié)冬季CO中毒；夏季中署晨起發(fā)生的意識障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等公共場所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合外傷史及現(xiàn)場病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化驗第六頁，共十六頁。

（二）快而準(zhǔn)確的檢查1、意識狀態(tài)

應(yīng)迅速確定有無意識障礙以及臨床分級和分類2、生命體征（1）

體溫

增高→感染性或炎癥性疾患；過高→中暑或腦干損害；過低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過量。（2）

脈搏

不齊→心臟??；微弱無力→休克或內(nèi)出血等；過速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過緩→顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥。（3）

呼吸

增快→肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸→代謝性酸中毒，減慢→鎮(zhèn)靜類藥物中毒、高顱壓等，節(jié)律不整→提示呼吸中樞病損或抑制。（4）血壓

過高→高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過低→脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài)。

第七頁，共十六頁。

3、氣味

患者呼出的氣體有無酒精味、肝臭味、蘋果味、大蒜味、氨味等。4、皮膚粘膜，觀察皮膚粘膜有無黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等。5、頭面部

有無皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無溢液等。瞳孔縮小→有機磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒，瞳孔散大→阿托品類藥物中毒或深昏迷。雙側(cè)瞳孔不等大→腦癥形成或霍納氏癥。6、胸、腹部7、四肢

有無肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無可凹性水腫。8、神經(jīng)系統(tǒng)檢查，應(yīng)注意腦膜刺激癥第八頁，共十六頁。

9、腦干反射

腦干反射可確定意識障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視。（1）呼吸模式潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。（2）瞳孔變化（3）眼球運動（4）肢體運動和姿勢（5）腦疝屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。（三）實驗室檢查血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。第九頁，共十六頁。五、昏迷的病因及分類對昏迷的病因分類，國內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類有下列三種。（一）

國內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。Ⅰ顱內(nèi)疾病局限性或破壞性病損腦血管病：腦出血、腦梗死、TIA等顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲等顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。彌漫性疾病顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。彌漫性顱腦損傷SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。腦變性及脫髓鞘性病變

第十頁，共十六頁。

Ⅱ顱外疾?。ㄈ硇约膊。┘毙愿腥拘约膊?/p>

各種敗血癥、感染中毒性腦病等。內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。外源性中毒

包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動物類中毒等缺乏正常代謝物質(zhì)缺氧（腦血流正常）CO中毒、貧血性腦?。恢舷⒓案呱讲∪毖X血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等低血糖

如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除術(shù)后、RI注射過量及饑餓等。水、電解質(zhì)平衡紊亂物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。

第十一頁，共十六頁。（二）Plum學(xué)派的分類Plum等于1979年根據(jù)瞳孔改變、眼球運動、呼吸型式、運動功能等腦功能的床旁監(jiān)測，從神經(jīng)定位診斷的觀點出發(fā)，將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變、幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因所致。該分類是應(yīng)用最廣的一種的分類方法。（三）Adams的昏迷病因分類

Adams于1977年根據(jù)有無腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變，將昏迷的病因分為無局灶癥狀和CSF變化；有腦膜刺激癥、CSF血性或白細胞增多，常無局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴CSF改變。此種分類能較客觀地對昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生使用。

第十二頁，共十六頁。六、昏迷的鑒別診斷動作不能性緘默癥（akineticmutism）感覺和運動通路保持完整，但對刺激無反應(yīng)，無欲望，患者對自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱為意志缺乏（abulia）。多見于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫。閉鎖綜合癥（locked-insyndrome）皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運動功能，僅能睜閉眼或稍稍活動眼球，但感覺和認知功能完全正常。植物狀態(tài)（vegetativestate）認知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓有睡眠—醒覺周期不能理解和表達語言能自動睜眼或在刺激下睜眼可有無目的性眼球跟蹤運動丘腦下部及腦干功能基本保存。

第十三頁，共十六頁。

腦死亡：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時甚至1~2W

國外腦死亡標(biāo)準(zhǔn)不論有無聲音刺激，EEG均呈一直線。無自主呼吸腦神經(jīng)反射及反應(yīng)全部消失注射阿托品后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動全部消失（脊髓活動可能存在）我國腦死亡標(biāo)準(zhǔn)先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷臨床診斷（必須具備的條件）深昏迷、腦干反射全部消失、無自主呼吸確認證據(jù)（必須有一項陽性）EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失腦死亡觀察時間，首次確診后，觀察12H無變化方可確診

第十四頁，共十六頁。七、昏迷的救治原則病因治療迅速查明病因，對因治療。非病因治療呼吸功能的維護和治療，保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用，氣管切開或緊急插管維持有效的循環(huán)功能強心、升壓、糾正休克高顱壓者應(yīng)予脫水降顱壓治療抗菌藥物防治感染控制過高血壓與過高體溫控制抽搐糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂，補充營養(yǎng)給予腦代謝促進劑、蘇醒劑等注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮膚的護理。第十五頁，共十六頁。內(nèi)容總結(jié)昏迷的診斷與急救。若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變。若是全身性疾病，具體病因是什么。晨起發(fā)生的意識障礙病人CO中毒、服毒、腦卒中等。過速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危