graves眼病解析專題知識培訓(xùn)

病例討論

1-2-28

Graves眼病病案號：0889542患者任某某，男，37歲主訴：復(fù)視1年余，心慌1個月

一般情況3現(xiàn)病史患者緣于1年余前無明顯誘因出現(xiàn)復(fù)視，伴有眼球輕度突出，畏光、流淚，眼球轉(zhuǎn)動時有疼痛感，左眼為著，無異物感，眼睛可閉合，當(dāng)初無心悸、失眠，無怕熱、多汗，無多食、易饑、體重下降，無腹瀉，就診于本地縣醫(yī)院，查甲功示異常（詳細(xì)不詳），自訴查肝功能、血常規(guī)無異常，診療為“甲狀腺功能亢進(jìn)癥”，予以“丙基硫氧嘧啶300mg1/日”治療，上述癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。1周后就診于“邯鄲市鋼鐵醫(yī)院”，查甲功后調(diào)整為“早100mg午50mg晚50mg”?，F(xiàn)病史11個月前患者復(fù)視較前好轉(zhuǎn)，畏光、流淚較前減輕，眼球突出較前無明顯變化，再次就診于“邯鄲市鋼鐵醫(yī)院”，復(fù)查甲功示：T31.4ng/mL、T450.2ug/L、TSH5.14mIU/L，查血常規(guī)、肝功能無異常，將口服藥物調(diào)整為“他巴唑20mg1/日，左甲狀腺素鈉片25ug1/日”。期間患者間斷就診于本地醫(yī)院復(fù)診調(diào)整藥物。3個月前患者再次就診于本地醫(yī)院，查甲功后調(diào)整用藥為“賽治10mg1/日、左甲狀腺素鈉片37.5ug1/日”。51個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)心慌，無多汗、手抖、乏力，無多食、易饑、體重下降，未監(jiān)測甲功，左眼球突出較前明顯，畏光、流淚較前加重，無異物感，無復(fù)視，為求進(jìn)一步診治入住我科。現(xiàn)病史既往23年前曾患“結(jié)核性腹膜炎和肺結(jié)核”，自訴已愈；個人史、婚育史、家族史均無特殊，家族中無同類疾病患者。既往史CUIWei7查體T36.4℃P74次/分R18次/分BP138/86mmHg

身高175cm體重75Kg神清，皮膚無潮濕，手顫征陰性，右眼瞼輕度水腫，雙眼結(jié)膜充血。左眼球突出，上下活動受限，左右活動不受限，眼裂增寬，Stellwag征、Mobius征均為（+），vonGraefe征、Joffroy征為（-），甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)中，無壓痛，未聞及血管雜音。余查體未見明顯異常。CUIWei8輔助檢驗甲功游離三項+抗甲狀腺球蛋白抗體+甲狀腺過氧化物酶抗體：sTSH6.180mIU/L↑、FT34.35pmol/L、FT415.60pmol/L、An-TPOAb>1000IU/ml、An-TGAb34IU/ml；促甲狀腺素受體抗體：TRAb弱陽性，定量為2.84IU/L；凝血常規(guī)、血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、術(shù)前四項、甲、戊肝炎抗體、芯片癌檢、心電圖均未見明顯異常；生化全項：總膽紅素28.40umol/L、直接膽紅素8.00umol/L、間接膽紅素20.40umol/L、總蛋白62.2g/L、球蛋白18.9g/L，余均為陰性；輔助檢驗胸片：左肺上葉多發(fā)斑片影，提醒繼發(fā)肺結(jié)核，陳舊性？請結(jié)合病史或前片；血沉測定：2mm/h；結(jié)核分枝桿菌抗體為陰性；CT全腹部平掃：考慮闌尾結(jié)石，副脾（兩枚）。CT眼眶平掃：雙側(cè)眼球突出，雙側(cè)球后脂肪間隙存在，部分眼外肌增粗，以右眼下直肌及左眼上直肌為著。視神經(jīng)無增粗及受壓變化。雙側(cè)眶壁骨質(zhì)構(gòu)造完整，Graves眼病待除外，提議必要時MRI檢驗；眼球突出度測量：雙眼均為21mm；9NOSFECS分級法等級癥狀和體征0級無明顯癥狀和體征1級無癥狀，僅有輕度體征，如上瞼攣縮、凝視和下視時上瞼下垂慢于眼球旳下移等2級出現(xiàn)眶內(nèi)軟組織受累癥狀和體征，如異物感、多淚、畏光、結(jié)膜水腫、流淚和眼瞼增厚等3級眼球突出4級眼外肌受累5級角膜受累6級視神經(jīng)受累該患者為4級分級眼瞼攣縮軟組織受累突眼*復(fù)視角膜暴露視神經(jīng)輕度<2mm輕度<3mm無或一過性無正常中度≥2mm中度≥3mm非連續(xù)性輕度正常重度≥2mm重度≥3mm連續(xù)性輕度正常威脅視力————————嚴(yán)重壓迫*指超出參照值旳突度。中國人群眼球突出度參照上限值：女性16mm；男性18.6mmGraves眼病病情評估

該患者為中度Graves眼病臨床活動狀態(tài)評估（CAS）序號項目此次就診與上次就診比較評分1球后疼痛超出4周X124周之內(nèi)眼運動時疼痛X13眼瞼發(fā)紅X14結(jié)膜發(fā)紅X15眼瞼腫脹X16球結(jié)膜水腫X17淚阜腫脹X18突眼度增長2mmX19任一方向眼球運動降低5°以上X110視力下降≥1行X1該患者評分為5分診療1.Graves病甲狀腺功能亢進(jìn)

Graves眼病2.藥物性甲減亞臨床型3.陳舊性肺結(jié)核

治療1.一般治療2.抗甲狀腺治療3.糖皮質(zhì)激素治療4.眶部放療治療一、一般治療

1.予以患者內(nèi)科Ⅱ級護(hù)理，低碘高熱量高維生素飲食

2.戴有色眼鏡預(yù)防強光（尤其是紫外線）及灰塵旳刺激，睡眠時用紗布或眼罩，預(yù)防結(jié)膜炎、角膜炎旳發(fā)生

3.高枕臥位，限制食鹽攝入，予以螺內(nèi)酯20mg1/日及呋塞米20mg1/日減輕眼瞼水腫

4.0.5%氫化可旳松滴眼，減輕眼部局部刺激癥狀

5.予以維生素B1片補充維生素，舒肝寧保肝治療，復(fù)合輔酶改善細(xì)胞代謝治療二、抗甲狀腺治療考慮患者為藥物性甲減，予以甲巰咪唑片5mg1/日及左甲狀腺素鈉片12.5ug1/日治療三、糖皮質(zhì)激素治療1.2023-3-18開始予以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg連續(xù)三天靜點沖擊治療，第四天開始更換為醋酸潑尼松片早8點40mg午2點20mg口服，口服6天出院2.予以骨化三醇膠丸0.25ug1/日及維D鈣咀嚼片0.3g3/日預(yù)防骨質(zhì)疏松及骨折3.予以奧美拉唑腸溶片40m