第30章胸部損傷病人的護(hù)理

目前一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)概述創(chuàng)傷是威脅人類(lèi)健康的一個(gè)重要原因，約占總死亡人數(shù)的10.1％，而胸部損傷占創(chuàng)傷死亡率的25％。因胸腔內(nèi)有人體重要臟器：心臟、肺、食管、氣管、大血管，受傷后病情重，進(jìn)展快，危及生命。目前六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)分類(lèi)

1.鈍性傷、穿通傷：根據(jù)創(chuàng)傷性質(zhì)不同，胸部創(chuàng)傷可分為鈍性傷和穿透?jìng)?/p>

2.閉合性損傷、開(kāi)放性損傷：根據(jù)創(chuàng)傷是否造成胸膜腔與外界溝通，可分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷

3.胸腹聯(lián)合傷目前七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血、休克、心包填塞。2.體征：壓痛、反常呼吸、皮下氣腫、叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失、氣管位置偏移目前八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷

根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)、體檢、胸穿、胸片、胸部CT等資料，做出診斷。目前九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)下列情況應(yīng)及時(shí)開(kāi)胸探查

①胸膜腔進(jìn)行性出血；②嚴(yán)重肺裂傷、氣管支氣管損傷；③心臟大血管損傷；④胸內(nèi)存留較大異物；⑤胸腹聯(lián)合傷；⑥食管破裂；⑦胸壁大塊缺損

目前十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)急救處理基本生命支持與嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的緊急處理糾正呼吸和循環(huán)功能紊亂，維持呼吸通暢、給氧，控制外出血、補(bǔ)充血容量，鎮(zhèn)痛、固定骨折、保護(hù)脊柱（尤其是頸椎）目前十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)30.1肋骨骨折（ribfracture）骨折常見(jiàn)部位導(dǎo)致骨折的直接暴力和間接暴力病理性骨折目前十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)肋骨骨折的病理生理1.疼痛，影響呼吸2.刺破肺形成氣胸3.損傷血管出血4.連枷胸(flailchest)：反常呼吸，縱隔撲動(dòng)根多處肋骨骨折后，局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動(dòng)：即吸氣時(shí)，軟化區(qū)的胸壁內(nèi)陷，而不隨同其余胸廓向外擴(kuò)展；呼氣時(shí)則相反，軟化區(qū)向外鼓出。

目前十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)癥狀與體征胸廓擠壓試驗(yàn)胸片：是確診的主要依據(jù)目前十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療1.閉合性單處肋骨骨折重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定、防治并發(fā)癥。目前十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.閉合性多處肋骨骨折包扎固定法牽引固定法內(nèi)固定法呼吸內(nèi)固定法目前十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)多發(fā)性肋骨骨折牽引固定目前十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)多發(fā)性肋骨骨折外固定目前十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.開(kāi)放性肋骨骨折

胸壁傷口須徹底清創(chuàng)，修齊骨折端予以固定。胸膜刺破者須作胸腔引流目前二十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)30.2氣胸（Pneumothorax）

胸膜腔內(nèi)積氣，稱(chēng)為氣胸。目前二十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)閉合性氣胸（ClosedPneumothorax）肺組織破裂、肺壓縮后，肺裂口自動(dòng)封閉。目前二十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)少量氣胸：肺壓縮＜30%，密切觀察。中-大量氣胸：胸穿或引流。目前二十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)開(kāi)放性氣胸（Openpneumothorax）胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可自由進(jìn)入胸膜腔。開(kāi)放性氣胸的病理生理過(guò)程是縱膈撲動(dòng)（Mediastinalflutter）,結(jié)果缺氧、CO2潴留、循環(huán)障礙。目前二十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)及診斷

⑴氣體經(jīng)胸壁傷口進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音(“嘶嘶”聲)⑵呼吸困難,紫紺，休克，患側(cè)呼吸音消失，叩診鼓音（3）胸片：肺壓縮、縱隔移位、血?dú)庑啬壳岸?yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)開(kāi)放性氣胸目前二十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療⑴急救處理：封閉傷口，變開(kāi)放性氣胸為閉合性氣胸，同時(shí)胸穿或引流。⑵進(jìn)一步處理：吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時(shí)開(kāi)胸手術(shù)。目前二十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)張力性氣胸（HighPressurePneumothorax）

較大肺破裂口與胸膜腔相通,裂口形成活瓣，氣體越積越多，形成高壓，使肺壓縮，縱隔移位。高壓氣體向組織間擴(kuò)散。目前二十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)張力性氣胸目前三十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)

1.顯著呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，甚至昏迷

2.胸廓飽滿、皮下氣腫、呼吸音消失。

3.胸片、胸穿協(xié)助診斷。目前三十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

治療1.急救處理：插針排氣。2.正規(guī)處理：引流、開(kāi)胸、VATS手術(shù)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)30.3血胸（hemothorax）

胸部損傷引起胸膜腔積血，為血胸。血胸與氣胸同時(shí)存在，稱(chēng)為血?dú)庑?。目前三十四?yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)血胸來(lái)源1.肺組織破裂2.肋間血管損傷破裂3.心臟、大血管破裂4.膈肌破裂并肝脾破裂5.胸椎骨折：T4-6目前三十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)小量血胸：出血量＜500mL中量血胸：出血量500-1500mL大量血胸：出血量＞1500mL

目前三十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)進(jìn)行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降經(jīng)輸血補(bǔ)液后，BP不回升或升高后又迅速下降Hb、RBC、HCT持續(xù)下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進(jìn)行性增大引流后，引流量＞200ml/h，持續(xù)3小時(shí)目前三十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療1.非進(jìn)行性血胸：方法有觀察、胸穿。強(qiáng)調(diào)早期胸腔閉式引流，盡快排空積血，使肺膨脹，防止形成膿胸。目前三十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.進(jìn)行性血胸手術(shù)治療：常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)

VATS手術(shù)。目前四十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.凝固性血胸最好在傷后7日內(nèi)手術(shù)清除血凝塊，并行纖維組織剝脫術(shù)。機(jī)化性血胸應(yīng)在傷后3-4周行纖維組織剝脫術(shù)。目前四十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)

血胸并發(fā)膿胸：按膿胸治療原則處理。血?dú)庑兀嚎刹捎靡?、胸穿或手術(shù)。目前四十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)30.4急性心包壓塞

急性心包填塞(actuecardiactamponade)是指多種原因引起的心包腔內(nèi)急性積液或積血，使心包腔內(nèi)壓力在短時(shí)間內(nèi)急劇升高，壓迫心臟及其大血管所引起一系列臨床表現(xiàn)。目前四十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)臨床表現(xiàn)

(1)癥狀：休克，呼吸困難、煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、神志不清或意識(shí)喪失等

(2)體征：Beck三聯(lián)征:靜脈壓升高;動(dòng)脈壓降低;心音遙遠(yuǎn)低鈍、脈搏弱目前四十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)診斷癥狀、體征失血性休克心包穿刺有血液目前四十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療原則(1)緊急行心包穿刺術(shù)，解除心包積液積血，緩解心臟壓迫。(2)積極抗休克治療，輸血補(bǔ)液爭(zhēng)取手術(shù)時(shí)間(3)立即手術(shù)，治療原發(fā)損傷目前四十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)胸腹聯(lián)合傷1.胸部損傷合并腹腔內(nèi)臟器損傷。2.常見(jiàn)有肝、脾破裂出血，腸穿孔。3.膈肌破裂，可出現(xiàn)膈疝。4.治療：多以手術(shù)為主。通常先剖胸后探腹。目前四十八頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十九頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)30.5護(hù)理目前五十頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理評(píng)估

(1)受傷史：對(duì)判斷傷情、確定受傷部位很有幫助。在病史查詢(xún)中應(yīng)注意受傷方式和受力點(diǎn)。有無(wú)昏迷史及合并多發(fā)傷。

(2)生命體征的觀察與監(jiān)測(cè)。有無(wú)意識(shí)障礙

(3)疼痛的部位、性質(zhì)，有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血

(4)專(zhuān)科體檢：呼吸音、反常呼吸運(yùn)動(dòng)、氣管位置、皮下氣腫

(5)結(jié)合癥狀體征及各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果評(píng)估傷情，注意有無(wú)胸內(nèi)器官損傷。⑹病人的心理狀態(tài)目前五十一頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理問(wèn)題低效性呼吸型態(tài)清理呼吸道分泌物無(wú)效或低效氣體交換受損循環(huán)血量不足恐懼自理缺陷潛在并發(fā)癥---肺不張、感染、休克、心臟壓塞等目前五十二頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理措施急救處理：多根多處肋骨骨折—加壓包扎固定,控制反常呼吸開(kāi)放性氣胸---封閉傷口張力性氣胸---穿刺排氣心包積液---穿刺減壓傷口處理暢通呼吸道反常呼吸－固定胸部

2.開(kāi)放性損傷－封閉傷口

3.張力性氣胸－穿刺排氣

4.心包積液－穿刺減壓

5.傷口處理目前五十三頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理措施保持呼吸道通暢：及時(shí)清除口腔、呼吸道的血塊、異物、痰液及嘔吐物。鼓勵(lì)及協(xié)助病人有效咳嗽排痰，痰多不易咳出者，可給予祛痰劑、霧化吸入，必要時(shí)可行鼻導(dǎo)管吸痰，纖支鏡吸痰或氣管切開(kāi)術(shù)。多發(fā)性肋骨骨折，且骨折斷端有移位的患者，傷后早期應(yīng)避免過(guò)度活動(dòng)，盡量減少胸部體療，以免出現(xiàn)遲發(fā)性血胸。目前五十四頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理措施病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，注意神志、瞳孔、胸部、腹部情況和肢體活動(dòng)，疑有復(fù)合傷時(shí)立即報(bào)告醫(yī)生處理。觀察病人是否有氣促、發(fā)紺、呼吸困難等癥狀，注意呼吸頻率、節(jié)律、幅度，及時(shí)聽(tīng)診呼吸音，監(jiān)測(cè)脈博血氧飽和度，注意有無(wú)低氧血癥。觀察有無(wú)縱隔受壓、氣管移位等，注意觸診皮下氣腫的范圍和程度。必要時(shí)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，測(cè)定中心靜脈壓，注意有無(wú)心臟填塞的征象，一旦出現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生并配合積極搶救。注意觀察尿量、皮膚色澤溫度及末梢循環(huán)的情況，若尿量少，尿色深，皮膚四肢濕冷，顏色蒼白則提示循環(huán)功能?chē)?yán)重障礙。目前五十五頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理措施吸氧：低氧是初始階段最嚴(yán)重的致命原因，對(duì)有氣急、呼吸困難、發(fā)紺的胸部創(chuàng)傷病人立即給予氧氣吸入，可采用鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對(duì)嚴(yán)重連枷胸、重度肺挫傷、呼吸衰竭的病人盡早給予氣管插管或氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助呼吸，以糾正低氧血癥，維持正常呼吸功能。目前五十六頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理措施胸腔閉式引流的護(hù)理：保持引流管通暢，注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)及引流量。引流氣胸者，若引流管內(nèi)不斷有大量氣體溢出，病人呼吸困難無(wú)好轉(zhuǎn)，則提示可能有肺及支氣管的嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)剖胸探查修補(bǔ)裂口。若胸腔閉式引流管引流血量≥200ml/h,并持續(xù)3小時(shí)以上，提示胸內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生積極處理。目前五十七頁(yè)\總數(shù)六十頁(yè)\編于十二點(diǎn)護(hù)理措施鎮(zhèn)靜止痛：胸部創(chuàng)傷病人常有明顯胸痛，可采用藥物鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)阻滯或鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注入鎮(zhèn)痛劑的方法。當(dāng)病人咳嗽咳痰時(shí)，協(xié)助用雙手按壓患側(cè)胸壁，以