第六章臨床口腔預(yù)防技術(shù)

胡德渝四川大學(xué)華西口腔醫(yī)學(xué)院口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)學(xué)科的學(xué)術(shù)帶頭人。任中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)主任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)口腔保健專業(yè)委員會(huì)主任委員等。我國(guó)口腔預(yù)防專業(yè)的第一個(gè)博士生導(dǎo)師。目前一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)大綱要求掌握：窩溝封閉、預(yù)防性樹脂充填、非創(chuàng)傷性修復(fù)治療的適應(yīng)證、臨床應(yīng)用、操作方法與步驟。了解：窩溝解剖形態(tài)及患齲特點(diǎn)，窩溝封閉的有關(guān)問題。

目前二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)重點(diǎn)：窩溝封閉的臨床應(yīng)用預(yù)防性樹脂充填目前三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)第一節(jié)窩溝封閉目前四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)一.兒童窩溝解剖及患齲情況（一）窩溝齲的流行病學(xué)情況大約有三分之一兒童３歲時(shí)患齲，窩溝齲占67％。６歲時(shí)的患齲率第一乳磨牙為50.9%，第二乳磨牙為65.7％目前五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)

Fluorides:Smoothsurfaces(6%),Occlusalpitsandfissures(94%)[NewYork,1982-1983]

Occlusalsurfaces:12%

Thepitsandfissuresareapproximatelyeighttimesasvulnerableasthesmoothsurfaces.目前六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)（二）窩溝解剖形態(tài)

及患齲特點(diǎn)目前七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)I型溝裂狹窄而長(zhǎng)，可有大量分支，典型的溝通常有包括縮余釉上皮，菌斑與食物殘?jiān)M成的有機(jī)填塞物。目前九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)咬合面的形態(tài)目前十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)患齲特點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)窩溝齲的發(fā)展過(guò)程目前十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)窩溝齲目前十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)窩溝封閉目前十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)（一）（牙合）面齲預(yù)防方法的回顧預(yù)防性充填法prophylacticodontotomy窩溝磨除法prophylacticodontoplasty窩溝封閉pitandfissuresealant

不去除牙體組織，在牙面點(diǎn)隙裂溝涂布一層黏結(jié)性樹脂，保護(hù)牙釉質(zhì)不受細(xì)菌及代謝產(chǎn)物侵蝕，達(dá)到預(yù)防齲病發(fā)生的一種有效防齲方法。目前十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)窩溝封閉劑的發(fā)展：第一代：紫外光固化第二代：自凝固化Bis-GMA第三代：可見光固化第四代：含氟和釋放氟的封閉劑激光固化、玻璃離子材料季銨鹽單體改性窩溝封閉劑

目前十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)三.窩溝封閉的臨床應(yīng)用

適應(yīng)證與非適應(yīng)證封閉劑的組成、類型與特點(diǎn)操作方法與步驟目前二十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)（一）適應(yīng)證與非適應(yīng)證適應(yīng)證非適應(yīng)證目前二十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)IndicationofSealants

Adeepocclusalfissure,fossaorlingualpitispresent

AnintactocclusalsurfaceispresentwherethecontralateraltoothsurfaceiscariousorrestoredAnincipientlesionexists目前二十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)IndicationofSealants

3-4years:deciduousmolars;6-7years:thefirstpermanentmolars11-13years:thesecond

目前二十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)2.非適應(yīng)證：牙咬合面無(wú)深的溝裂點(diǎn)隙、自潔作用好病人不合作，不能配合正常操作牙齒尚未完全萌出，被牙齦覆蓋目前二十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)（二）封閉劑的組成、

類型及特點(diǎn)組成類型特點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)1.組成(樹脂型)樹脂基質(zhì)：雙酚A-甲基丙烯酸縮水甘油酯。稀釋劑：活性單體。甲基丙烯酸甲酯，二縮三乙二醇雙甲基丙烯酸酯，甲基丙烯酸縮水甘油酯等。引發(fā)劑：自凝引發(fā)劑與光固引發(fā)劑。過(guò)氧化苯甲酰(BPO)和芳香胺，采用ａ－二酮類光敏劑如樟腦酯。

輔助劑目前二十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)2.封閉劑的類型與特點(diǎn)光固化

light-autopolymerization，light-cure430--490nm可見光自凝固化autopolymerization目前二十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)酸蝕對(duì)牙釉質(zhì)的作用

uuu目前三十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前三十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)酸蝕后牙釉質(zhì)表面的形態(tài)蜂窩狀：釉柱中心脫礦。魚鱗狀：柱間質(zhì)脫礦?；ò郀睿夯旌闲退嵛g模式。目前三十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)（三）窩溝封閉的操作方法

與步驟

清潔牙面酸蝕沖洗和干燥涂布封閉劑固化檢查目前三十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)1.清潔牙面

低速手機(jī):小毛刷,橡皮杯

清潔劑:浮石粉或不含氟牙膏

注意不要使用含油脂的清潔劑和過(guò)細(xì)磨料

目前三十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)2.酸蝕方法：牙尖斜面2／3。恒牙酸蝕20～30秒，乳牙酸蝕60秒。注意：酸蝕過(guò)程中不要擦拭酸蝕牙面,酸的用量適中,避免產(chǎn)生氣泡。目前三十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)3.沖洗和干燥

加壓沖洗10--15秒

吹干15秒

注意隔濕,酸蝕的牙面呈白色霧狀外觀

目前三十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)4.涂布封閉劑

自凝:調(diào)拌10--15秒,45秒內(nèi)涂布

注意使封閉劑滲入窩溝,排出空氣

目前三十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)5.固化

自凝:1-2分鐘

光固化:20--40秒,據(jù)牙尖1mm目前四十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)6.檢查全面檢查定期復(fù)查目前四十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前四十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)四、窩溝封閉的臨床效果自身半口對(duì)照法封閉劑保留率=封閉劑保留牙數(shù)/已封閉總牙數(shù)×100%目前四十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)窩溝封閉的臨床效果目前四十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)Cariesreductionandretention

(Ripa,1985)___________________________________________________yearsRetention(%)Cariesreduction(%)___________________________________________________18082271683586545143543366544074934___________________________________________________目前四十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)封閉劑的保留率和防齲效果__________________________________________________ReferenceYearToothTypeRetentionReduction___________________________________________________Horowitz(1977)5MolarsViolet42%39%Charbeneau(79)46Self52%54%Richrdson(1981)4MolarsViolet19%58%Mertz(1984)76Self66%55%Fairhurst(1984)76Self31%56%Stephen(1985)26Visible91%___________________________________________________目前四十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)窩溝封閉小結(jié)

WHY?

WHAT

?

WHERE

?

WHEN?

HOW

?

五個(gè)“W”目前四十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前四十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)第二節(jié)預(yù)防性樹脂充填

preventiveresinrestoration,PRR適應(yīng)證分類操作步驟目前四十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)一、適應(yīng)證窩溝有齲損能卡住探針。深的點(diǎn)隙窩溝有患齲傾向。溝裂有早期齲跡象，釉質(zhì)混濁或呈白堊色。目前五十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)二、分類類型鉆針洞深材料A型最小號(hào)圓鉆封閉劑B型小號(hào)或中號(hào)圓鉆牙釉質(zhì)內(nèi)流動(dòng)樹脂C型中號(hào)或較大圓鉆達(dá)牙本質(zhì)墊底、后牙復(fù)合樹脂材料目前五十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)三、操作步驟

去腐:清潔隔濕:酸蝕:充填:檢查:目前五十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前五十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前五十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)第三節(jié)非創(chuàng)傷性修復(fù)治療ART

(atraumaticrestorativetreatment)

定義適應(yīng)證操作步驟目前五十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)定義非創(chuàng)傷性修復(fù)治療（atraumaticrestorativetreatment，ART）指使用手用器械去除齲壞組織，然后用有黏結(jié)性、耐壓和耐磨性能較好的新型玻璃離子（glass-ionomer）材料將齲洞充填的技術(shù)。目前五十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)ART的優(yōu)點(diǎn)不需電動(dòng)牙科設(shè)備術(shù)者容易操作、患者易于接受避免去除過(guò)多牙體組織氟離子的釋放有治療和預(yù)防效果等。該項(xiàng)技術(shù)得到世界衛(wèi)生組織的推薦，已先后在許多國(guó)家開始使用。目前五十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)一.適應(yīng)征適用于恒牙和乳牙的中小齲洞，能允許最小的挖器進(jìn)入；無(wú)牙髓暴露，無(wú)可疑牙髓炎。目前五十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)Appropriatesupportforthepatientandoperator目前五十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)DentalinstrumentrequirementsforARTBasicARTinstrumentsMouthmirrorExplorerProbeTweezersSpoonshapeexcavators(small,medium,large)目前六十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)DentalinstrumentrequirementsforARTSpoonshapeexcavatorssmallexcavator

153-154mediumsizeexcavator131-132largesizeexcavator127-128目前六十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)DentalinstrumentrequirementsforARTDentalhatchet53/5410-6-12目前六十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)DentalinstrumentrequirementsforARTMixingspatulaandpadMatrixband目前六十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)DentalinstrumentrequirementsforARTTumblerorcupLightcuringmachine

目前六十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)RestorativematerialsrequiredforARThand-mix,self-curingmaterialglassionomerrestorativematerialDentsply:ChemFlexESPE:KetacMolarGC:FujiIX目前六十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)ConsumablematerialsrequiredforARTMaterialsCottonwoolrollsCottonwoolpelletsPetroleumjellyWoodenwedges目前六十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)TheoperatinglightPortablelightsource目前六十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)SterilizationofinstrumentsWashingofinstrumentspriortosterilizationSoapywaterHeavy-dutyrubberglovesAutoclavepressurecooker目前六十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)SharpeningofARTinstruments

TestingthesharpnessonthethumbnailDentalhatchetandcarverArkansas'stoneOil目前六十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)（三）操作步驟洞形準(zhǔn)備：牙用手斧、挖匙。清潔：弱聚丙烯酸（l0％）10秒，沖洗2次。混合與調(diào)拌：充填：目前七十頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前七十一頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前七十二頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前七十三頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)發(fā)展的方向ART的發(fā)展依賴于充填材料的發(fā)展，新充填材料應(yīng)具有更強(qiáng)的粘結(jié)性更強(qiáng)的耐磨性更強(qiáng)的再礦化能力較小的微漏

ART應(yīng)用不應(yīng)依賴于一種材料，隨著更新材料問世，將更為成功修復(fù)牙齒。

ART作為完整預(yù)防的一部分應(yīng)與其他措施相結(jié)合，包括控制菌斑的方法。

目前七十四頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前七十五頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)目前七十六頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)早期鄰面齲封閉治療（Sealing）：在牙鄰面使用封閉劑在病損表面形成屏障，預(yù)防鄰面淺齲樹脂浸潤(rùn)治療技術(shù)（Infiltration）：使用復(fù)合樹脂充填未成洞早期齲，樹脂滲透進(jìn)入病損內(nèi)部，填充脫礦產(chǎn)生的微孔，起到屏障作用。兩者原理并不完全相同，一個(gè)更偏重預(yù)防，與窩溝封閉相似，一個(gè)偏重于基于預(yù)防的早期治療，一個(gè)是一般封閉劑，一個(gè)是流動(dòng)性好的樹脂材料。而齲病微創(chuàng)治療方法治療痛苦小，能更好地保存完整的牙齒，成為早期鄰面齲治療的發(fā)展趨勢(shì)。目前七十七頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)作者及文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間研究對(duì)象干預(yù)措施試驗(yàn)組牙面數(shù)

齲病進(jìn)展率干預(yù)措施對(duì)照組牙面數(shù)

齲病進(jìn)展率隨訪時(shí)間觀察指標(biāo)S.Martignon[16]201216-35歲封閉技術(shù)PrimeBondNT3728.9%（1年）40.5%（2年）40.5%（3年）牙線清潔3747.4%（1年）62.2%（2年）70.3%（3年）1年2年3年視觸診+影像MohammadA[15]201115-27歲封閉技術(shù)polyurethanetape507%（3年）日常清潔507%（3年）3年電鏡ClarisseA[17]201018-40歲封閉技術(shù)（OptiBondSolo）3116%（1年）牙線清潔1136%（1年）1年視觸診+影像S.Martignon[18]20104-6歲封閉技術(shù)3M-ESPE7327.4%（1年）牙線清潔

7350.7%（1年）2.5年同上S.Martignon[19]200615-39歲封閉技術(shù)3M-ESPE）7322.2%（1.5年）牙線清潔7247.2%（1.5年）1.5年同上目前七十八頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)需要正畸技術(shù)將鄰牙分開才能進(jìn)行下一步操作采用窩洞內(nèi)推簧擴(kuò)隙、階段唇弓推簧擴(kuò)隙、安放橡皮圈擴(kuò)隙等方法擴(kuò)隙量在1-3mm之間，復(fù)診時(shí)間分別為1-4周使得病人負(fù)擔(dān)加重。目前七十九頁(yè)\總數(shù)八十六頁(yè)\編于十七點(diǎn)樹脂浸潤(rùn)技術(shù)的原理：低粘度光固化樹脂通過(guò)虹吸作用滲透進(jìn)入脫礦病損內(nèi)部，填充釉質(zhì)表面因脫礦形成的微孔，光固化后形成樹脂-多孔羥基