XXXX年注冊核安全工程師案例第四章核技術(shù)應(yīng)用

1四、核技術(shù)應(yīng)用案例三個案例分析,11個案例選編2四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析考試關(guān)注的三個方面：

——案例分析的內(nèi)容

——案例分析的要點(diǎn)

——案例分析的方法3四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的內(nèi)容

——查找發(fā)生事件的直接與間接原因

——分析責(zé)任

——分析后果

——分析處理事件中的失誤4四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)發(fā)生事件（含處理中的失誤，下同）的原因：——技術(shù)：設(shè)計(jì)不合理或錯誤或認(rèn)識不足；元器件老化或選擇不當(dāng)——行政管理：規(guī)章制度不遵守或沒有或不完善；管理措施不落實(shí)；培訓(xùn)——其它：天災(zāi)5四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)責(zé)任分析：——有關(guān)機(jī)構(gòu)，如上級和本單位安全機(jī)構(gòu)——有關(guān)人員，包括法人、領(lǐng)導(dǎo)、安全負(fù)責(zé)人、具體工作人員、監(jiān)管部門或人員6四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的方法（查找正確答案的方法）——從題意中查找（字里行間）——用常規(guī)分析的方法去套用（注意：分析錯了不扣分,而沒有分析到就不給分）7【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料：1/260年代初，某研究院的劑量儀表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行60Co和137Cs源的活度對比試驗(yàn)（此時劑量儀表刻度室尚未建成），在做完60Co源的試驗(yàn)后，開始用137Cs源進(jìn)行試驗(yàn)。由于對137Cs源的物理狀態(tài)不清楚，更沒有進(jìn)行冷試驗(yàn)，所以試驗(yàn)條件準(zhǔn)備是不充分的。在調(diào)整137Cs源到刻度儀器的距離時，因?yàn)?37Cs源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動，導(dǎo)致137Cs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。137Cs源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的鞋子污染，試驗(yàn)人員的走動又?jǐn)U大了污染范圍。8【案例1】137Cs源跌落破損污染事件背景材料：2/2事件發(fā)生后，當(dāng)即封閉了地下室大門，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措施。經(jīng)查對源說明書，137Cs源是玻璃瓶封裝的CsNO2液體源，出廠時的源活度為1.85×108Bq，試驗(yàn)時源活度約為1.76×108Bq，約有1.48×108Bq的CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上9問題：1．從事劑量儀表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？

2．當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應(yīng)該采取哪些措施？10分析要點(diǎn)：本案例主要考核從事劑量儀表刻度工作必須具備的條件及在進(jìn)行刻度時為防止發(fā)生輻射事故應(yīng)該采取的措施；當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時，如何進(jìn)行正確的處理，以減小事故產(chǎn)生的影響11參考答案：1．（1）有專用的劑量儀表刻度室；

（2）有安全操作規(guī)程；

（3）工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理狀態(tài)；

（4）進(jìn)行必要的冷試驗(yàn)；

（5）制定事故應(yīng)急預(yù)案。2．當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應(yīng)該啟動事故應(yīng)急預(yù)案，迅速報有關(guān)行政主管部門，確定污染范圍和污染程度，禁止無關(guān)人員進(jìn)入污染區(qū)，進(jìn)行污染處理，處理中產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進(jìn)行處置12【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料-1：

60年代初，某研究院工作人員在既沒有通知安防部門，也沒有采取任何防護(hù)措施的情況下，徒手將長期私自存放在其330辦公室的若干個放射源包裝打開，將3個226Ra源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。3日后，在安防部門進(jìn)行普查時，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、門口走廊地面及當(dāng)事人和其他在場人員均有不同程度的α放射性污染。同時由于人員的走動，污染還被擴(kuò)散到了其它房間13【案例2】226Ra源破裂后造成的大面積α污染事件背景材料-2：事件后封閉了330辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)大，將源密封后轉(zhuǎn)移到安全地方貯存以切斷污染源，成立了事故處理小組負(fù)責(zé)污染測量、去污等事宜。事件后的測量表明，在330辦公室門窗打開，房間自然通風(fēng)的條件下，放射性氣溶膠的總α濃度為2.1Bq/m3，總β濃度為3.1Bq/m3；當(dāng)事人手部α污染最高可達(dá)1.7×102Bq/cm2；整個事件的放射性污染總量約3.7×107Bq，面積達(dá)100m214問題：1．如何安全貯存、保管和使用放射源？

2．放射源轉(zhuǎn)移時，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？

3．發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？15分析要點(diǎn)：本案例主要考核如何加強(qiáng)放射源的安全管理，如何安全貯存、保管和使用放射源，確保放射源的安全；當(dāng)需要進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移時，如何防止放射源撒落，造成環(huán)境污染；當(dāng)已經(jīng)發(fā)生α放射性污染后，應(yīng)該采取哪些防止污染擴(kuò)散的措施16參考答案：1．如何安全貯存、保管和使用放射源？

（１）要有專用的放射源貯存庫，并實(shí)行雙人雙鎖制度；放射源由專人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管理。

（２）制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實(shí)行放射源使用、退還登記制度，不得私自存放放射源。

（３）建立放射源臺帳，定期清查，作到帳物相符。17參考答案：2．放射源轉(zhuǎn)移時，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？

（１）操作前，檢查放射源包裝的密封性能，確認(rèn)包裝的密封性能良好后，才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

（２）在密封室內(nèi)（手套箱、通風(fēng)柜或熱室等）進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。

（３）采取必要的輻射防護(hù)措施，盡量縮短操作時間，減少人員的受照劑量。

（４）放射源轉(zhuǎn)移完成后，對工作場所進(jìn)行表面污染監(jiān)測。18參考答案：3．發(fā)生α放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？（１）確定污染范圍和污染程度，禁止人員進(jìn)入污染區(qū)。

（２）將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到安全地點(diǎn)貯存，以切斷污染源。

（３）在專業(yè)人員和有關(guān)行政主管部門指導(dǎo)下進(jìn)行污染測量、去污和放射性廢物處置。

（４）對能產(chǎn)生放射性氣體的放射源（如226Ra源），將污染房間封閉，防止污染擴(kuò)散。19【案例3】60Co放射源提升系統(tǒng)失靈引致的過量照射事件——背景材料某核燃料廠反應(yīng)堆安防科大源室有一1969年買入的60Co放射源，活度為3.33×1012Bq，平時貯存在地下鉛室內(nèi)，照射樣品或刻度時，通過手動傳動機(jī)構(gòu)，將放射源提升至照射位置。1976年某日，安防科儀表組兩名工作人員去大源室進(jìn)行儀表刻度，由于提升源的導(dǎo)向管錯位，將60Co放射源吊在大源室的半空中，即無法進(jìn)行刻度，也無法將其放回鉛室貯存。兩名操作人員擅自對導(dǎo)向管進(jìn)行糾正處理，歷時5min，將60Co放射源放回原位。劑量計(jì)顯示兩人受到超劑量照射。20問題：從該次人員過量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？21分析要點(diǎn)駱：本案例孕主要考導(dǎo)核在利抹用手動屋機(jī)構(gòu)的傳提源裝單置進(jìn)行居樣品輻構(gòu)照和儀饅表刻度時，應(yīng)該珠采取那顯些預(yù)防協(xié)措施，防止源的提政升裝置迅失效；同時，淹當(dāng)源的芒提升裝問置失效喊，發(fā)生卡源事件抗時，應(yīng)如何排除隸故障，避免侵人員受什過量照裕射。22參考答圣案：１．對晨于輻照間和儀器價刻度的革射線裝化置，在設(shè)計(jì)、加工、萬安裝時要保證質(zhì)量，特別要眼確保放射您源升降自黨如，防止件卡源。滅２．對輻扶照裝置或永刻度裝置銜應(yīng)經(jīng)常檢查和興維修,使其始欄終處于址良好的獲工作狀仆態(tài)。星３．對施可能發(fā)蜂生的突雞發(fā)事件毛，制定相應(yīng)膽的應(yīng)急預(yù)女案。一旦發(fā)慘生故障要發(fā)及時上報，并根袖據(jù)應(yīng)急鑼預(yù)案妥握善處理吐。

４暗．進(jìn)行蓄故障排襯除時，舍操作人桂員應(yīng)使用長柄轟工具，操作旬時遠(yuǎn)離濫放射源戒，盡量兵縮短操諒作時間坡，并攜帶劑寇量報警睛器，控制批受照劑甚量。233個案例啞分析，寫問題比邁較問題例題1例題2例題3從事劑量儀表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？(不同工作場所所需條件)√當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時，應(yīng)該采取哪些措施？(事件或事故處理技術(shù))√如何安全貯存保管和使用放射源？(條件)√放射源轉(zhuǎn)移應(yīng)采取的防護(hù)措施？(技術(shù))√發(fā)生污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？從該次人員過量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？(技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn))√√243．事故抽直接原帽因分析帖（1988敵-199絲式8）主要直接原因事故起數(shù)，起占全部事故比例，%責(zé)任事故28184.64

違反操作規(guī)程154.52

安全觀念薄弱226.63

缺乏知識41.20

操作失誤164.82

管理不善15747.29

領(lǐng)導(dǎo)失職6720.18技術(shù)事故4212.65

設(shè)計(jì)不合理51.51

設(shè)備意外故障3410.24

監(jiān)測系統(tǒng)缺陷30.90其它事故92.71

自然事故82.41

原因不清10.30表2放射事駝故直接象原因分輸布（198誤8-1佛998）253．事故直考接原因分梯析●管理不裁善的事麥故最多墓，管理途不善界趙定為：梳缺乏對凳設(shè)備的沃維護(hù)、冊維修，招安全職柔責(zé)不清賊，防護(hù)癥規(guī)程不繭完善和浪缺乏檢體查等●丟源識事故中盤，很多擊屬于對最源管理軍職責(zé)不濁清和缺咱乏檢查坊或檢查榆（或?qū)Ψ礄z查結(jié)排果的處宮理）不克嚴(yán)肅●領(lǐng)導(dǎo)免失職表償現(xiàn)為：滔無證使勁用放射宜性同位惜素，用棋臨時工妄不教育點(diǎn)，長期間不明確少安全防員護(hù)管理括人員和放不作安云全檢查●操作人振員過失表沫現(xiàn)為：操膏作人員不館小心或按舞計(jì)劃和規(guī)顫程執(zhí)行中宜出現(xiàn)偏差喉所造成的眉事故●技術(shù)點(diǎn)事故：趟以設(shè)備斷意外為馬主，突番出在測浮井中，趨源被卡縮慧在井中籃無法打訴撈26案例分析罰時幾點(diǎn)參況考工作是界否經(jīng)過杠正規(guī)的批準(zhǔn)設(shè)計(jì)是否合理安全設(shè)備灶是否正常頂維修并處皆于良好運(yùn)跪行狀態(tài)輻射監(jiān)測(場所與喪個人)人員資格合格的防護(hù)人牛員規(guī)章制室度的完善與械遵守防護(hù)與保棒安措施(現(xiàn)場操纏作與貯存,保管)意外情況翻的報告事故應(yīng)急的準(zhǔn)備與匆正確實(shí)施輻照裝店置必須嚴(yán)雙格設(shè)計(jì)輻照裝置有故障絕復(fù)對不能”晝帶病”運(yùn)站行27輻照裝置場事故的問幸題與考點(diǎn)一、分保析事故好發(fā)生原教因時要陸注意：——安全聯(lián)鎖砍系統(tǒng)有無肯故障或錯滑誤*——以前發(fā)鏈生過高缸劑量誤飽報警并掉改正了棕嗎——值班員有威無誤判斷門源下降——個人劑夫量報警欺儀帶了科并良好婆嗎*——便攜式強(qiáng)劑量儀芽有無并駛用小放座射源進(jìn)唉行檢驗(yàn)染了嗎——便攜式劑喝量儀良好紡嗎——貨物包孕裝箱良執(zhí)好嗎——應(yīng)主要從納硬件上分拌析，要注遭意是具體思東西*28輻照裝正置事故替的問題今與考點(diǎn)二、從泉事故看品，運(yùn)行哲管理上匠應(yīng)作那拆些改進(jìn)——明確輻筑照裝置神決不能臘帶病運(yùn)垮行*——強(qiáng)調(diào)完亂善和遵時守規(guī)章坡制度——培訓(xùn)和強(qiáng)深化安全文白化（目前瘦是最時髦慈的）——經(jīng)常性安哈全檢查——分析事辜故發(fā)生程原因要往具體*29【案例30】意外γ輻射源照你射事件1/2某研究設(shè)喘計(jì)院于×年春在次辦公大顫樓前廣悟場建造載了人物河塑像，×年拆除緩后將混巡壽凝土底胡座框架陰移至廣宋場前傳文達(dá)室北稀側(cè)放置第，其后咬又將一筆臺鋼制密封銹過濾容器氏置于框架聞內(nèi)。該位內(nèi)置是一堡個過往史人員休滔息和交塵談的方節(jié)便場所統(tǒng)。×月院安潮防部門墻籌建時撿，因懷性疑鋼制勾密封過姑濾容器牌來自作鉆過天然膀鈾試驗(yàn)升的實(shí)驗(yàn)傾室，對鈴混凝土溜底座框茫架進(jìn)行賽放射性他污染監(jiān)演測，意外發(fā)民現(xiàn)該處有集異常輻輕射，其γ照射率彩為（2.58～5.1引6）×10-9C?kg-1?s-1。，但將該容忘器移至說它處進(jìn)但行γ輻射監(jiān)輕測時，發(fā)現(xiàn)圍為本底水由平，證實(shí)饒?jiān)撊萜鳠o謠放射性污鳥染。30【案例30】意外γ輻射源分照射事劇件2/2再次對混凝門土底座酒框架進(jìn)邁行輻射炊監(jiān)測，柏其γ照射率增度至（1.03～1.29）×10-7C?kg-1?s-1，向下掘蒸土至400絞mm深處，輻射照射厲量下降，依斷定γ輻射物箱質(zhì)在混毫凝土底威座框架株內(nèi)，輻射午增強(qiáng)的米原因是乘移走鋼輩制密封四過濾容順器降低尺了屏蔽刷。搗碎具混凝土領(lǐng)底座框憲架后，究從中找囑到外型振完整，許密封未啞受破壞淋的圓柱東型60Co輻射源一麻枚。事后經(jīng)過嗓調(diào)查，基予本排除了拍該γ輻射源砌屬院所睛有（包貼括從外答單位借高用）的潛可能性近，推測該源是耕被丟失蜘到砂石神堆內(nèi)后株被澆注污到混凝蟻土底座漿框架內(nèi)31【案例31】137Cs源破損速所致污重染事件-1某廠曾益于×年從蘇拆聯(lián)進(jìn)口部一銫標(biāo)武準(zhǔn)源，灣源活度恨為3.7矛×106Bq粉末狀肌。源結(jié)揉構(gòu)是在源玻璃容睡器內(nèi)裝貪入銫粉宋，再用利燒融法枯封口，泉無金屬襪外包裝仍。平時忘用棉花斧包裹后全放在鉛遇罐內(nèi)，顛存放在生源庫內(nèi)碰，一直等未使用耐?！聊辍猎伦龅貍蛳卤Z葛試驗(yàn)時聰，實(shí)驗(yàn)漿隊(duì)將源腎借去后沒放在610爆轟主實(shí)繁驗(yàn)室通風(fēng)恢間內(nèi)，每電天數(shù)次從鴨鉛罐中取建出拿到距侵該實(shí)驗(yàn)室100競m處的地下血爆室內(nèi)標(biāo)子定探頭。每次放回狼鉛罐時，笨不用棉花丸包裹。后債來偶然測試探頭本參底時發(fā)防現(xiàn)計(jì)數(shù)爭很高，瓶無法測昌試，開舒始以為古是儀器繳本身問辰題，經(jīng)警幾天查拼找無效筐，32【案例31】137Cs源破損煩所致污劇染事件-2實(shí)驗(yàn)隊(duì)脅通知劑蘆量員來勒檢查，瓣才發(fā)現(xiàn)掩源玻璃勸封嘴已債被擠破落，銫粉萄灑落。污染最古嚴(yán)重的底地方是鐘爆轟控態(tài)制室和則通風(fēng)間陳，經(jīng)人怒員粘帶冤，610主實(shí)驗(yàn)著室和612輔助實(shí)驗(yàn)乳室也受到勾了污染，興地表的β污染水平顛為14～70Bq錘?cm2。爆室雖經(jīng)訓(xùn)清理，但碰輻射仍高捧于本底水您平，后用10cm鉛套將探慌頭屏蔽起照來，才開氏始試驗(yàn)。33【案例32】丟失226Ra放射源事壞件-170年代中期蜘，某核化莊工廠兩同射志用226Ra標(biāo)準(zhǔn)源（4.3反1×1戶07Bq）標(biāo)定字地面γ輻射儀顧，中午12時標(biāo)定結(jié)阿束后將源盲送回源庫僅房時，庫武房管理者討已去吃飯慚，因而將放輸射源放在爛庫房門外，打算吃舞完飯后再合回來入庫瓣。12時30分左右，垃附近某公筋社四人通伍過山間小方道，避開警兇衛(wèi)哨卡圈進(jìn)入廠級區(qū)，在源庫售房門口發(fā)停現(xiàn)無人看趣管的鉛罐掌后順便拿宵走，中途押休息時打涌開鉛罐，喂將其中的治放射源拿扣出觀賞。嚼隨后其中撕一人拿走津了放射源妻，將鉛罐居買給了廢灣品收購站替。34【案例32】丟失226Ra放射源麗事件-2拿走放番射源者員一直將阻其放在幣左上衣永口袋中栽，并且計(jì)在家中潔給其父盡親觀賞弱。直到放鴨射源被繼找回時休，已在奧其口袋跳中放置目了20小時,估計(jì)肺停、睪丸習(xí)和紅骨列髓所受解的吸收礙劑量分栽別為623m胖Gy、0.55噸mGy和134怪mGy。35【案例33】60Co射線機(jī)源幟脫出事件-1某核燃丟料廠產(chǎn)眉品檢驗(yàn)伸室裝有深某儀表就廠生產(chǎn)占的一臺1000穴-61型60Co射線機(jī)傲，用于寧產(chǎn)品的γ射線探神傷。60Co放射源（濕源活度為7.6×偵1012Bq）為直徑26m流m、高27mm的圓柱體械，由三片捆磷銅制成泄的彈簧夾賭固定在射內(nèi)線機(jī)頭中失。照射樣菜品時，通羅過機(jī)械傳撕動系統(tǒng)將犁放射源轉(zhuǎn)始移到照射任位置?！聊辍猎隆寥?，兩判名工作撓人員進(jìn)顛行產(chǎn)品頸探傷時鴨，發(fā)現(xiàn)X光底片全部變黑，起初誤認(rèn)為是操作蝕上的原胃因，直到×日，排除醫(yī)了各種誤柄操作，懷疑是60Co放射源劫脫落到宜機(jī)頭底疾部的銅斧過濾板金上。經(jīng)安防人員現(xiàn)場測杰量，確斧認(rèn)確實(shí)敵如此，傲致使兩漏名工作主人員接匆受了超墓劑量照未射。36【案例33】60Co射線機(jī)批源脫出吹事件-2檢查結(jié)驢果表明顧，由于長期輻照和景機(jī)械損火傷，機(jī)飲頭內(nèi)固霞定60Co放射源延的磷銅器彈簧片有兩片孤斷裂，導(dǎo)致放捉射源脫落病。工作人調(diào)員既沒佩帶個人適劑量計(jì)，也沒按要求榮打開室集內(nèi)γ監(jiān)測儀表決，同時又無安防折人員進(jìn)行劑示量監(jiān)督楚。37【案例34】60Co放射源意斬外照射事斑件80年代初槐，某核就燃料廠4名工作慈人員對×年某省守衛(wèi)生研慎究所返下回的空降鉛罐進(jìn)疏行清理累，發(fā)現(xiàn)輪一鉛罐內(nèi)裝有直繁徑2cm、高3～4cm的圓柱體解一個，劑量人員翠判斷其為非狀放射性奇物質(zhì)，1名操作人歌員用手將弦其從鉛罐嗓內(nèi)取出并康放入水中畏。實(shí)際上該目物質(zhì)為60Co放射源，匪活度為4.6×稱1012Bq.由于活度份大，而γ照射量攝率儀量程小，且探略頭為計(jì)掉數(shù)管，濫在強(qiáng)輻肌射下被阻塞，儀表火指示近搶于零。事件后慎估計(jì)該框名操作摸人員的己手部皮更膚的吸圈收劑量栗為10Gy。根據(jù)4名工作人苗員佩帶的街個人劑量彎計(jì)測得γ外照射個子人劑量，快集體劑量睡當(dāng)量為0.09人?Sv，人均劑套量當(dāng)量為23m棄Sv。38【案例35】電子束聰致右手嫌急性皮亦膚損傷-180年代中期去，某研究購院兩名工侄作人員在街調(diào)試電子另靜電加速輔器，其中薪一名工作捐人員想去輻耗照大廳周觀察出宅束情況，在沒有佩搞帶個人銳劑量計(jì)的情況下得便進(jìn)入了汁輻照大廳拆（由于門有故障，影響操塌作，所以長期違反規(guī)花定將門聯(lián)鎖裝顏置短路）.該名工作圓人員用右手傾夾持一張紙片例，移至電它子束窗口票，立刻感絲式覺手指被宮灼燒了一如下，觀察紙片，發(fā)現(xiàn)有繡燒焦痕跡貞。×月×日手指出澡現(xiàn)紅腫和填發(fā)癢，其份后感覺發(fā)稠脹、輕度缺惡心，面師部和頸部做也有刺癢始感，隨后敘右手出現(xiàn)言水皰和水門皰潰破。39【案例35】電子束灶致右手酬急性皮清膚損傷-2后果:事件后磁模擬測卷量表明庭，該工憤作人員拉右手、退額和頸喪部所受氧的X射線吸票收劑量圈分別為0.9益2、0.26和0.42觀Gy，電子捆束吸收蹄劑量分舉別為15、4.5和2.9截Gy。40【案例36】熱室檢騙修人員開誤受60Co源超劑量掛照射事件80年代中遇期，某蘆研究設(shè)公計(jì)院鈷繼源生產(chǎn)潤組一工系作人員掀進(jìn)入14#熱室搶修糧焊機(jī)橡皮療冷卻水管紙，由于鈷源法生產(chǎn)、貯腸存管理混封亂，熱室內(nèi)去固定式大量程劑成量儀表失餃靈沒有及及時修復(fù)，該工作經(jīng)人員不知道熱室內(nèi)扛檢修部閣位旁邊垃有一存放在不銹鋼老盒內(nèi)的高娘活度鈷源版。同時讓一酬操作人員代替劑量員進(jìn)龍行劑量監(jiān)弦測，劑量樸儀表指示凳在達(dá)到滿刻度埋后又下全降，該操作諸人員不了涌解計(jì)數(shù)管輻射監(jiān)測極儀在強(qiáng)輻皂射場下會基出現(xiàn)阻塞的特性園，將強(qiáng)減輻射場孟誤認(rèn)為秋劑量水矮平低，還致使搶?shí)湫奕藛T慶受到超主劑量照佳射。事件后朵根據(jù)搶擱修人員億佩帶的渾熱釋光γ個人劑尺量計(jì)，須估算人瘡體組織社的吸收酸劑量為0.4模8Gy。41【案例37】鐳源破喉漏事件-180年代中期淚，某廠一嗎名工作人寬員和一名安防處工作人員勞到源庫，襯在沒有任何防護(hù)措施掘的情況下井，從鉛罐幣中取出鐳寒源，鐳源給活度為1.85譽(yù)×109Bq，粉末狀列溴化鐳，內(nèi)容器慈為玻璃管援。為了另夢制一個段鐳源，驅(qū)決定在庫房開晃啟該鐳源，但不慎將玻發(fā)璃管擰破，鐳源火灑落。庫兩工作劫人員以為鐳源返是固體塊鐘狀，仍使顏勁往外蜓倒，結(jié)熔果倒了多杏次，仍未發(fā)弄現(xiàn)鐳源。晨安防處工臨作人員還櫻多處尋找因，致使多處火被污染。42【案例37】鐳源破漏賓事件-2兩名工作楊人員用FJ-2尖200型α點(diǎn)測儀卻，未測公量出污求染，誤雅認(rèn)為未短受污染擊，便到處活動，導(dǎo)致車曉輛、家中陜物品等多挖處污染，枝污染擴(kuò)散逼。后未找到壟鐳源(?)，報告般處領(lǐng)導(dǎo)活后，進(jìn)推行污染亡測量，側(cè)才發(fā)現(xiàn)吵污染。事件發(fā)生駁后，對200多人進(jìn)冬行了追竊蹤測量宣，發(fā)現(xiàn)敢受污染條的有47人。43【案例38】電子束情致左手秤急性皮絞膚損傷-1某研究譯院加速伸器組在潛用靜電瓶加速器烏輻照塑嘗料袋樣笨品。停機(jī)后，一工作英人員進(jìn)入侮靜電加速竄器主大廳哀對高壓電貴板進(jìn)行放神電，冷卻垮擴(kuò)散泵，同時另一循工作人員海進(jìn)入輻照希大廳取塑玩料袋樣品憤，恰好左訂手對著束雀流窗口，淺看到窗口耀閃光兩次驚，立即感勒到左手燒提灼發(fā)麻，當(dāng)即意憲識到受州到照射顏，立即酬離開了晶輻照大繩廳。該EJ-悲22型電子答靜電加葛速器是費(fèi)密閉充手氣型，結(jié)構(gòu)上沒賊有釋放高壓皆電極上電睜荷的裝置棍。在停止精供電后，仔如真空系規(guī)統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)被行，則高垂壓電極上墓的殘存電戲壓數(shù)小時苗也降不民下來。京如真空智系統(tǒng)停芳止工作雙，則可能能發(fā)生仍擊穿放曬電，出芳現(xiàn)電子戶流脈沖44【案例38】電子束訊致左手沙急性皮很膚損傷-2×月×日，該網(wǎng)工作人罷員發(fā)現(xiàn)止左手拇謹(jǐn)指、食蝦指和中恩指紅腫枯，有燒狹灼樣疼蛾痛，其跳后陸續(xù)謙出現(xiàn)紅妹斑和水橫皰，繼獄之水皰逝潰破事件后的爸模擬測量陜表明，該大工作人員未的全身吸溪收劑量約5mSv，左手X射線吸戚收劑量0.1G西y，皮膚電蚊子照射吸概收劑量63G商y。45【案例39】誤受60Co源超劑客量照射聚事件-180年代中漫期，某己研究院晉計(jì)檢室酒利用放化室皇倒源工坦號的強(qiáng)放請射性鈷儲源（1.85盈×1014Bq）進(jìn)行輻照酒的模擬喚實(shí)驗(yàn)，坐并采用框英國制柔造的250質(zhì)0型輻射程儀測量令吸收劑淹量?！猎隆寥?，該醒室三名竟工作人服員在進(jìn)眼行輻照勾酒的模肥擬實(shí)驗(yàn)鑒時，事站先沒有明構(gòu)確分工，而是版根據(jù)個暢人的工部作水平牽和體力音情況形籮成的自然分匙工，其中一針人負(fù)責(zé)測覺量，一人擠負(fù)責(zé)操作天升降源，造一人負(fù)責(zé)筑開關(guān)屏蔽員門。當(dāng)測完第依二點(diǎn)后，輝負(fù)責(zé)開關(guān)尸屏蔽門的敢同志打開了屏燥蔽門，負(fù)責(zé)駝測量的輕同志進(jìn)踐入輻照頃室改變球了測點(diǎn)燃位置，蕉然后轉(zhuǎn)顫身出來壓，并關(guān)股閉好了漸屏蔽門吃。當(dāng)準(zhǔn)李備升起治放射源脫時，發(fā)虎現(xiàn)剛才放射源并宰沒有放下，從而浮造成負(fù)螺責(zé)測量凱的同志扶的超劑服量照射父事件。46【案例39】誤受60Co源超劑量失照射事件-2由事件受辨害者胸部店佩帶的熱陵釋光γ個人劑誰量計(jì)測價定的吸艘收劑量耐為0.45愿Gy，估計(jì)有質(zhì)效劑量當(dāng)落量為0.4馳5Sv。47【案例40】E脆PS輻射事聰件-1某研究躲院的電巨子輻照珍加工系碧統(tǒng)（EPS）是利順用電子冠加速器畝輻照加貍工產(chǎn)品折的系統(tǒng)訊，×年初，廁在僅完畏成加速灣器主體擔(dān)安裝、姐調(diào)試和冶驗(yàn)收工事作，而傳動態(tài)裝置和安全保裹護(hù)設(shè)施崇（光電擴(kuò)聯(lián)鎖、潑劑量監(jiān)堡測、燈蛾光信號充等）尚未竣工的條件塌下，便齊投入了嫂輻照加妹工任務(wù)雖。48【案例40】期EPS輻射事番件-2由于傳葡動裝置冤尚未完牲成，借賢用了另麗一臺小葛功率靜讓電加速隔器的傳拳動小車怠，工作浪人員需妄進(jìn)入輻緒照大廳抬從事裝冤料、翻只料和卸富料作業(yè)義。在電預(yù)子加速助器有高惰壓、無烘束流的材狀態(tài)下拾，劑量熔監(jiān)測的包結(jié)果表若明輻照繭大廳內(nèi)順的劑量啟水平在登允許水復(fù)平之下村，因此臨時決控定EPS的操縱員地在二樓主鳥控制廳操向縱高壓、顏束流和傳悼動小車等閃，輻照件掉操作人員莖在一樓的端操作間從腎事裝料、盜翻料和卸桐料作業(yè)。叨當(dāng)關(guān)斷束旱流，且束礙流指示為下零后，EPS的操縱員竭用音響指胸示輻照件泥操作人員架進(jìn)入輻照帖大廳作業(yè)南，輻照件挑操作人員浩退出輻照僵大廳時，在攝象禮機(jī)前做負(fù)出手勢，示意EPS的操縱員盲開啟束流滿和傳動小辱車進(jìn)行輻狡照加工。49【案例40】E舌PS輻射事件-3在生產(chǎn)的兩天多時間中燭，就發(fā)生了三毀次事件，致使8個人受傻到過量怨照射。×月×日10時，等待渣接班的一晌名EPS操縱員到侮控制室觀潔看操作，噴認(rèn)為對講耗機(jī)距控制致臺太遠(yuǎn)，闖建議將對普講機(jī)移致甚控制臺旁驗(yàn)邊，兩名諒值班操縱紡員采納了呀這個意見漆。當(dāng)傳動臥小車行至移終點(diǎn)，操造作音響按信扭時，對堤講機(jī)出了壟故障，未間發(fā)出信號賽，此時一蠅名操縱員宗取來了另場一個對講鋸機(jī)準(zhǔn)備更呼換，當(dāng)拔除信號良插頭時，突然發(fā)出譜了音響，負(fù)責(zé)輻鍛照件的兩誼名操作人微員聽到信疏號后，進(jìn)折入了輻照棋大廳，而響此時正處糠于輻照過傍程。兩人誤入輻照大廳律的瞬間，犧一名值班呢操縱員立栽即切斷了坊電子加速容器的束流牧，負(fù)責(zé)輻蒜照件的兩鳴名操作人妙員中一人隔看到了掃昨描窗，于灑是兩人先塔后跑出了纏輻照大廳慈。50【