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體格檢查表報考院校：西安電子科技大學(xué)報考專業(yè)：姓名性別民族職業(yè)半身免冠一寸照片（加蓋體檢醫(yī)院騎縫章）出生日期年月日婚否籍貫省工作單位既往病史（以上由考生本人如實填寫）五官科眼裸眼視力右矯正視力右矯正度數(shù)醫(yī)師意見（簽字）1.眼科2.耳鼻喉科3.口腔科左左矯正度數(shù)其他眼病色覺檢查彩色圖案及編碼單顏色識別紅、綠、紫、藍、黃耳聽力右公尺耳疾左公尺鼻嗅覺鼻及鼻竇疾病顏面部咽喉口腔唇門齒其他外科身長公分體重公斤皮膚醫(yī)師意見（簽字）淋巴甲狀腺脊柱四肢關(guān)節(jié)平跖足其他說明：此表由考生本人體檢時貼好照片交醫(yī)院?！凹韧∈贰币粰冢忌仨毴鐚嵦顚?，如發(fā)現(xiàn)隱瞞嚴重病情，不符合體檢標準的，即使已錄取入學(xué)，也必須取消入學(xué)資格。內(nèi)科血壓毫米汞柱心率（次/分）醫(yī)師意見（簽字）發(fā)育及營養(yǎng)狀況神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管腹部器官肝脾其他化驗檢（要附化驗單據(jù)）血肝功尿胸部放射線檢查醫(yī)師簽字其他檢口吃外貌異常體檢結(jié)負責醫(yī)師簽字（蓋章）體檢醫(yī)院意見體檢醫(yī)院年月日（蓋章）復(fù)審意復(fù)審單位簽字

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