痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課演示文稿

痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課演示文稿目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點（優(yōu)選）痰標(biāo)本采集與結(jié)果判讀講課.目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點痰標(biāo)本的正確采集如何判斷痰標(biāo)本是否合格痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀痰涂片結(jié)果的解讀主要內(nèi)容目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點腹腔感染胰腺及胰周感染膽道感染......腸道感染感染性胸腔積液COPD伴感染支氣管擴(kuò)張伴感染肺炎......血流感染尿路感染皮膚感染傷口感染......目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點直接或間接獲得病原體是確診和治療感染性疾病的重要依據(jù)一般檢查的基本要求收集標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)接收初報告培養(yǎng)分離鑒定進(jìn)一步檢查終報告**從感染病人分離、鑒定病原微生物的流程圖目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點值得關(guān)注的微生物檢測項目呼吸道細(xì)菌學(xué)標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)篩選和半定量培養(yǎng)方法呼吸道非典型病原體的檢測方法

非結(jié)核分枝桿菌的培養(yǎng)和藥敏試驗

免疫抑制患者特殊病原體的檢測，如巨細(xì)胞病毒，肺孢子菌抗生素相關(guān)腹瀉的病原體（主要是艱難梭菌）的檢測

侵襲性真菌的快速檢測和藥敏試驗?zāi)壳傲揬總數(shù)三十七頁\編于二十點細(xì)針抽吸肺活檢纖支鏡血清學(xué)檢查痰液肺部感染的標(biāo)本采集目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點痰液檢測根據(jù)需要對患者的痰液進(jìn)行需氧菌、真菌培養(yǎng)、涂片查細(xì)菌、真菌、結(jié)核桿菌等，用于呼吸道感染的病因診斷。目前痰培養(yǎng)是下呼吸道病原學(xué)診斷最常用方法。目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點痰標(biāo)本送檢指征咳嗽咳痰

咯血呼吸困難發(fā)熱胸膜性疼痛肺部聞及啰音

外周血白細(xì)胞總數(shù)增高或降低

中性粒細(xì)胞比例明顯增高

影像學(xué)檢查提示肺部有炎性浸潤或胸腔積液臨床表現(xiàn)輔助檢查目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點影響痰培養(yǎng)正確性的因素痰培養(yǎng)污染：口腔定植菌痰標(biāo)本采集后不能及時送檢痰培養(yǎng)采樣質(zhì)量低痰培養(yǎng)陽性檢出率低

標(biāo)本量不足

藥物對培養(yǎng)的影響目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點痰標(biāo)本采集的一般原則盡量做到在使用抗菌藥物前收集標(biāo)本專用的無菌痰培養(yǎng)杯，避免污染痰標(biāo)本應(yīng)足量＞1ml收集真正病灶部位的標(biāo)本，避免周圍共生微生物的污染采集過程應(yīng)有醫(yī)生或護(hù)士指導(dǎo)

目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點常規(guī)痰液采集應(yīng)該以清晨為佳，清晨痰量多，同時含菌量較大；囑患者用清水漱口3次，以清除口腔淺表固有的定植菌；指導(dǎo)患者深咳以采集氣管深部的咳痰，而不是唾液及鼻咽部的分泌物；標(biāo)本置于專用痰培養(yǎng)杯送檢。痰標(biāo)本的正確采集（自然咳痰）目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點如患者昏迷或無力咳嗽，先協(xié)助患者取合適體位，叩背以使痰液松動，再用吸痰器吸引，在吸引器吸管中段收入痰培養(yǎng)杯人工氣道保護(hù)性毛刷采樣支氣管肺泡灌洗液胃內(nèi)采痰法痰標(biāo)本的正確采集（特殊取痰）目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點

延遲送檢的標(biāo)本置于4℃保存，保存標(biāo)本應(yīng)該在24小時內(nèi)送檢。

采集后的痰標(biāo)本應(yīng)該在0.5h內(nèi)送檢，一般不超過2小時；痰標(biāo)本的送檢時間目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點如何判斷痰標(biāo)本是否合格？目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點痰涂片的判定鱗狀上皮細(xì)胞白細(xì)胞分類<25<256<10>25510-25>254>25>253>2510-252>25<1011～3類不做培養(yǎng)，要求重新留取標(biāo)本4、5類為合格標(biāo)本6類為氣管穿刺液時，如未見白細(xì)胞，而鱗狀上皮細(xì)胞>10個/低倍鏡，亦應(yīng)重新留取單位：個/低倍鏡目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點染色鏡檢：協(xié)助確定主要病原菌選擇標(biāo)本中白細(xì)胞大量聚集之地，觀察多個視野。出現(xiàn)與白細(xì)胞相對應(yīng)的菌種，或已被白細(xì)胞吞噬的細(xì)菌，極可能是主要病原菌，細(xì)菌種類常只有1-2種。據(jù)此線索觀察分離平板相應(yīng)菌落和觀察相應(yīng)細(xì)菌藥敏試驗結(jié)果，以此來代表病原菌資料目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點鮑曼不動桿菌

目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點抗酸桿菌呈紅色，常堆積成團(tuán)，排列無序；背景及非抗酸性細(xì)菌呈蘭色。痰涂片的抗酸染色目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點涂片抗酸染色未查見：300個不同視野未發(fā)現(xiàn)菌數(shù)：1-8條抗酸桿菌/300個視野+：3-9條抗酸桿菌/100個視野（至少觀察300個視野）++：1-9條抗酸桿菌/10個視野（至少觀察100個視野）+++：1-9條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）++++：≥10條抗酸桿菌/視野（至少觀察50個視野）目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點痰培養(yǎng)結(jié)果的解讀

判斷有無臨床意義

判斷是否為耐藥菌

治療藥物選擇目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點有臨床意義的結(jié)果合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長；合格痰標(biāo)本少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等；3天內(nèi)多次培養(yǎng)出相同細(xì)菌；如果痰培養(yǎng)陰性，但革蘭氏涂片查見典型肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，同樣有意義。目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點無臨床意義的結(jié)果痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群；痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長；不符合上述可確診或有意義檢驗結(jié)果中的任何一項對革蘭陰性桿菌培養(yǎng)和涂片均陽性時才有意義，僅培養(yǎng)陽性而涂片陰性則大多屬污染菌或低濃度定植菌目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點

上呼吸道正常菌群Titleinhere鼻咽部

白色念球菌、鏈球菌（甲型或乙型）、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、奈瑟氏球菌、乳酸桿菌、類白喉桿菌等；口腔

鏈球菌（甲型或乙型）、綠膿桿菌、大腸桿菌、葡萄球菌、肺炎球菌、流感桿菌等。

下呼吸道在機(jī)體免疫功能的作用下自始至終保持基本無菌狀態(tài)。目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點是感染還是定植？

對于痰培養(yǎng)分離到的細(xì)菌是否為可能的感染菌，最簡單和最直接的證據(jù)就是痰涂片。感染菌會導(dǎo)致白細(xì)胞大量增加，由于感染早期（細(xì)菌/真菌）啟動非特異性免疫因子中，中性粒細(xì)胞是最主要的免疫細(xì)胞，吞噬和包裹現(xiàn)象是反映細(xì)菌與機(jī)體免疫系統(tǒng)的相關(guān)性的最重要的信號，觀察這一現(xiàn)象有助于區(qū)別是感染還是定植。痰涂片鏡檢見到大量白細(xì)胞吞噬或伴行非上呼吸道正常菌群;痰涂片見到的細(xì)菌，培養(yǎng)大量生長目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點是感染還是定植？

臨床表現(xiàn)判斷是定植菌還是致病菌。

患者的血象，C-反應(yīng)蛋白，體溫，咳嗽咳痰，肺部啰音等感染癥狀。

診斷性治療針對性抗菌藥物之后，臨床癥狀減輕（緩解），同時感染部位目標(biāo)性細(xì)菌數(shù)減少則為病原菌。僅有數(shù)量減少而臨床癥狀沒有改變則最大可能為定植菌。目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點藥物敏感試驗

測定抗菌藥物在體外對病原微生物有無抑制作用的方法目的

幫助臨床選擇最合適的抗菌藥物

進(jìn)行細(xì)菌耐藥監(jiān)測：細(xì)菌耐藥監(jiān)測預(yù)警機(jī)制對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎重經(jīng)驗用藥對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參照藥敏試驗結(jié)果選用對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤

細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點MIC50MIC90以抑制細(xì)菌生長為評定結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)病原菌對同一種藥物的MIC值越小，效果越好；MIC解讀最低抑菌濃度（minimalinhibitoryconcentration，MIC）不同種抗菌素之間的MIC是沒有可比性的。目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點藥物敏感試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血藥濃度超過對細(xì)菌MIC的5倍以上當(dāng)某種細(xì)菌引起的感染，用某種藥物常用量治療有效敏感（susceptible，S）目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點藥物敏感試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)藥物對某一細(xì)菌的MIC高于藥物在血液或體液內(nèi)可能達(dá)到的濃度

該藥無療效耐藥（resistance，R）目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點藥物敏感試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)用藥時達(dá)到的平均血藥濃度一般相當(dāng)于或略高于對細(xì)菌MIC當(dāng)細(xì)菌引起的感染僅在應(yīng)用高劑量抗菌藥物時才有效

細(xì)菌處于體內(nèi)抗菌藥物濃縮部位或體液中時才被抑制緩沖區(qū)：防止操作的系統(tǒng)誤差造成重大結(jié)果的判定錯誤中介（intermediate，I）目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點細(xì)菌耐藥解讀多重耐藥

3類或以上的抗菌素同時產(chǎn)生耐藥；如頭孢菌素、喹諾酮類、氨基糖苷類等泛耐藥

細(xì)菌對本身敏感的所有抗生素耐藥目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點多重耐藥鮑曼不動桿菌

指對下列五類抗菌藥物中至少三類抗菌藥物耐藥的菌株，包括：抗假單胞菌頭孢菌素、抗假單胞菌碳青霉烯類抗生素、含有β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氟喹諾酮類抗菌藥物、氨基糖苷類抗生素。廣泛耐藥鮑曼不動桿菌

是指僅對1～2種潛在有抗不動桿菌活性的藥物（主要指替加環(huán)素、多黏菌素）敏感的菌株全耐藥鮑曼不動桿菌

是指對目前所能獲得的潛在有抗不動桿菌活性的抗菌藥物（包括多黏菌素、替加環(huán)素）均耐藥的菌株中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識.中華醫(yī)學(xué)雜志2012,92(2)目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是以滅活窄譜和廣譜頭孢菌素、單環(huán)類抗生素及抗G-陰性桿菌青霉素等抗生素為特征的β-內(nèi)酰胺酶

對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌，青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗對某些青霉素類、頭孢菌素敏感，臨床上也應(yīng)視為耐藥，原則上不選用。即不管體外試驗結(jié)果如何，所有的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。目前三十四頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點

對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌：宜選擇碳青霉烯類、頭霉素類、β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑。氨基糖苷類可作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染時的聯(lián)合用藥之一。

目前三十五頁\總數(shù)三十七頁\編于二十點

臨床醫(yī)師正確評價藥敏試驗結(jié)果的同時，必須參考病人機(jī)體狀況、臨床治療效果以及藥動學(xué)、藥物毒副作用和藥物價格以及本地區(qū)本醫(yī)院等細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)合理選用藥物。Pro敏感