抗生素應(yīng)用原則講課

抗生素應(yīng)用原則講課第1頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一從感染部位徹底清除細(xì)菌減少病人個(gè)體攜帶耐藥菌數(shù)治愈病人減少耐藥菌的選擇性減少耐藥菌的傳播

抗生素的作用第2頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一目前臨床抗生素使用情況普遍、大量、長時(shí)間、不規(guī)范地預(yù)防性使用抗菌藥物，藥物資源浪費(fèi)巨大不重視、不了解抗生素藥物的藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)，隨意制訂給藥劑量、途徑、分配方案和療程，使很多抗菌藥物沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用抗菌藥物濫用，不但是造成醫(yī)藥費(fèi)用增加的重要原因，同時(shí)還可引發(fā)大量耐藥菌產(chǎn)生，對(duì)社會(huì)造成危害第3頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一青霉素400萬u,bid青霉素200萬u,q6h西力欣1.5g,Bid/3.0g,qd西力欣1.5g,q8h凱福隆2.0g,Bid凱福隆2.0g,q8h頭孢拉定6.0g,qd/3.0,Bid頭孢拉定2.0g,q6hBid=q12hTid=q8h醫(yī)護(hù)人員認(rèn)知不足：各種藥物的特性規(guī)范用藥的重要性如果醫(yī)生完全規(guī)范給藥，實(shí)際上有阻力：造成護(hù)士的工作量增加門急診的病人順應(yīng)性差一天一劑使用的藥物---方便，有效，經(jīng)濟(jì)第4頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一不規(guī)范的給藥方式給臨床帶來的危害第5頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一臨床不規(guī)范的給藥方式將導(dǎo)致藥物濃度長時(shí)間低于細(xì)菌MIC值細(xì)菌不能徹底清除1可能有助于耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生21.CraigWAetal,PediatrInfectJ.1996;15;2562.CraigWARespirMed,95SupplA:S12-19;discussionS26-272001第6頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一細(xì)菌學(xué)治愈:97%臨床治愈臨床感染的癥狀與體癥迅速消退防止耐藥菌的傳播細(xì)菌學(xué)清除規(guī)范的給藥方式意味著足夠的抗生素治療規(guī)范的給藥方式

--足量抗生素治療的結(jié)果敏感菌耐藥菌Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC>40-50%第7頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一細(xì)菌學(xué)治療失?。?3%

臨床治愈臨床的癥狀與體癥消退緩慢臨床治療失敗的危險(xiǎn)性增加臨床并發(fā)癥的危險(xiǎn)耐藥菌的產(chǎn)生耐藥菌的傳播敏感菌耐藥菌不規(guī)范的給藥方式意味著不足量抗生素治療耐藥菌持續(xù)存在并繁殖不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果Daganetal.PediatrInfectDisJ1998;17:776–782T>MIC<30-40%臨床顯效不等于細(xì)菌學(xué)治愈第8頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一不規(guī)范的給藥方式

--不足量抗生素治療的結(jié)果對(duì)于臨床醫(yī)生的潛在威脅：病人治療失敗的可能性明顯增加病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來精神和肉體的痛苦。病人病情的延誤以及并發(fā)癥所帶來經(jīng)濟(jì)上的損失。整體病房對(duì)于此耐藥菌株的抗生素敏感率下降，臨床治療的有效率下降實(shí)施醫(yī)師法及“新條例”后，不規(guī)范用藥易所造成的醫(yī)療糾紛。第9頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一為了保護(hù)病人利益、醫(yī)生切身利益，避免醫(yī)療糾紛，必須嚴(yán)格按照各產(chǎn)品說明書處方，并督促護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。

例如:核糖霉素，在我院，個(gè)別醫(yī)師在應(yīng)用中存在核糖霉素口服的給藥方式，說明書當(dāng)中唯一給藥途徑為肌注！！還有醫(yī)師認(rèn)為硫酸慶大霉素是中成藥?。〉?0頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)熱患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素血象升高患者肯定存在感染，應(yīng)使用抗生素只要有炎癥，就應(yīng)使用抗生素某些免疫力低下患者容易感染，應(yīng)使用抗生素使用激素患者，應(yīng)使用抗生素抗生素應(yīng)用過程中的某些誤區(qū)第11頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗生素濫用的現(xiàn)狀

各種藥店可以隨意購買抗生素飼料中加用抗生素很常見醫(yī)療處方中抗生素最常見家庭中常備抗生素感冒發(fā)燒常用抗生素第12頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一臨床上抗生素不合理應(yīng)用情況

預(yù)防用藥偏多抗生素劑量不當(dāng)聯(lián)合用藥不當(dāng)給藥方法不當(dāng)用藥起點(diǎn)高頻繁更換抗生素，不斷升級(jí)第13頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一

細(xì)菌耐藥延誤治療增加醫(yī)療費(fèi)用破壞機(jī)體正常菌群對(duì)肝腎等臟器的毒性反應(yīng)增加感染性疾病的發(fā)病率及死亡率增加抗生素濫用后果第14頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一細(xì)菌耐藥--全球性難題1920～1960年G+菌葡萄球菌鏈球菌

1960～1970年G-菌銅綠假單胞等

70年代末～今G+G-菌

MRSA 耐甲氧西林葡萄球菌

VRE 耐萬古霉素腸球菌

PRP 耐青霉素肺炎鏈球菌

ESBLs 超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（G-）

IB誘導(dǎo)性β-內(nèi)酰胺酶（G-）第15頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗生素應(yīng)用應(yīng)了解細(xì)菌耐藥率（一）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。第16頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗生素使用理想目標(biāo)1.有效控制感染，達(dá)到最佳療效；2.有效預(yù)防和減少抗生素的毒副作用；3.劑量和療程合理，防止產(chǎn)生耐藥菌株；4.避免導(dǎo)致病人體內(nèi)正常菌群失調(diào)；5.選藥、給藥途徑、給藥方式合理。第17頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

有無指征應(yīng)用抗菌藥物；選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第18頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物。二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥。

第19頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂。品種選擇。給藥劑量給藥途徑給藥次數(shù)療程聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征第20頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則（一）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物（二）給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

第21頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（三）給藥途徑1.輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。2.抗菌藥物宜盡量避免局部應(yīng)用。

第22頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（四）給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

第23頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第24頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（六）抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征：原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

第25頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。聯(lián)合用藥時(shí)宜選用具有協(xié)同或相加抗菌作用的藥物聯(lián)合。聯(lián)合用藥通常采用2種藥物聯(lián)合，3種及3種以上藥物聯(lián)合僅適用于個(gè)別情況。此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良反應(yīng)將增多。

第26頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用二、肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用四、新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用五、小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用六、妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用（一）妊娠期患者抗菌藥物的應(yīng)用（二）哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用第27頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一第二部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理一、抗菌藥物實(shí)行分級(jí)管理二、病原微生物檢測三、管理與督查第28頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物分級(jí)管理

1．非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。

2．限制使用：與非限制使用抗菌藥物相比較，這類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制藥物使用。

3．特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者；藥品價(jià)格昂貴。

第29頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗生素分級(jí)管理辦法

臨床選用抗菌藥物應(yīng)遵循本《指導(dǎo)原則》，根據(jù)感染部位、嚴(yán)重程度、致病菌種類以及細(xì)菌耐藥情況、患者病理生理特點(diǎn)、藥物價(jià)格等因素加以綜合分析考慮，參照“各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療”，一般對(duì)輕度與局部感染患者應(yīng)首先選用非限制使用抗菌藥物進(jìn)行治療；嚴(yán)重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只對(duì)限制使用抗菌藥物敏感時(shí)，可選用限制使用抗菌藥物治療；特殊使用抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制。第30頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗生素分級(jí)管理辦法

臨床醫(yī)師可根據(jù)診斷和患者病情開具非限制使用抗菌藥物處方；患者需要應(yīng)用限制使用抗菌藥物治療時(shí)，應(yīng)經(jīng)具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師同意，并簽名；患者病情需要應(yīng)用特殊使用抗菌藥物，應(yīng)具有嚴(yán)格臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，處方需經(jīng)具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師簽名。第31頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗生素分級(jí)管理辦法 緊急情況下臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用高于權(quán)限的抗菌藥物，但僅限于1天用量。第32頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一 病原微生物檢測

各級(jí)醫(yī)院應(yīng)重視病原微生物檢測工作，切實(shí)提高病原學(xué)診斷水平，逐步建立正確的病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定技術(shù)和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)條件與方法，并及時(shí)報(bào)告細(xì)菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果，作為臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物的依據(jù)。第33頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一病原微生物檢測

三級(jí)醫(yī)院必須建立符合標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員，開展病原微生物培養(yǎng)、分離、鑒定及細(xì)菌藥敏試驗(yàn)工作；并建立室內(nèi)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，接受室間質(zhì)量評(píng)價(jià)檢查。二級(jí)醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)造和逐步完善條件，在具備相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備后，也應(yīng)建立臨床微生物實(shí)驗(yàn)室，正確開展病原微生物的培養(yǎng)、分離、鑒定和規(guī)范的細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)。目前不具備條件的，可成立地區(qū)微生物中心實(shí)驗(yàn)室或依托鄰近醫(yī)院的微生物實(shí)驗(yàn)室開展臨床病原檢測工作。第34頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一第三部分各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)青霉素類抗生素頭孢菌素類抗生素碳青霉烯類抗生素β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑氨基糖苷類抗生素四環(huán)素類抗生素氯霉素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素林可霉素和克林霉素喹諾酮類抗菌藥利福霉素類抗生素萬古霉素和去甲萬古霉素磷霉素甲硝唑和替硝唑磺胺類藥呋喃類抗菌藥抗結(jié)核分枝桿菌和非結(jié)核分枝桿菌藥抗麻風(fēng)分枝桿菌藥抗真菌藥第35頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物－按殺菌活性分類時(shí)間依賴型抗生素濃度依賴型抗生素第36頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物－按殺菌活性分類第一大類：時(shí)間依賴殺菌作用持續(xù)后效應(yīng)-無或輕、中度b-內(nèi)酰胺類(青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、碳烯類)，克林和大環(huán)(紅、克)、四環(huán)、鏈、萬古在MIC4-5倍時(shí)殺菌率即處于飽和殺菌范圍主要依賴于接觸時(shí)間血藥濃度超過MIC時(shí)間（T>MIC)是與臨床療效相關(guān)的主要參數(shù)第37頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物－按殺菌活性分類

第二大類：濃度依賴殺菌作用藥物持續(xù)后效應(yīng)氨基糖苷類和喹諾酮類，甲硝唑投藥目標(biāo)達(dá)到最大藥物接觸，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大24小時(shí)AUC（濃度時(shí)間曲線下面積)/MIC、峰濃度/MIC是療效相關(guān)的主要參數(shù)第38頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一部分抗生素應(yīng)用舉例患者分層與治療門急診的理想抗菌藥物門急診常見感染的診治誤區(qū)第39頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)驗(yàn)治療在患者分層基礎(chǔ)上，根據(jù)流行病學(xué)推測可能的病原體及敏感性選用藥物；建立在概率權(quán)衡上，保證有效概率常常以選

用廣譜、強(qiáng)效抗菌藥為代價(jià)；糾正經(jīng)驗(yàn)治療是臨床水平高的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)；門、急診常常選擇經(jīng)驗(yàn)治療：培養(yǎng)結(jié)果未出或培養(yǎng)陰性；病原譜窄、藥敏可推測時(shí)的選擇；經(jīng)濟(jì)考慮；第40頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一目標(biāo)（病原）治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏選擇藥物；理想之選：更為安全、有效和經(jīng)濟(jì)；更少或更窄譜藥物；更合理劑量和療程；更安全、有效和經(jīng)濟(jì)；醫(yī)院感染、重癥社區(qū)感染（心內(nèi)膜炎、腦膜炎等）應(yīng)力爭病原治療；一些培養(yǎng)結(jié)果的可靠性值得懷疑；41第41頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一疾病分層根據(jù)相關(guān)權(quán)威指南，對(duì)患者分層（感染部位，醫(yī)院或社區(qū)，年齡，危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重程度，用藥史等）；分層推斷可能的病原體與耐藥性；通過分層控制風(fēng)險(xiǎn)，決定醫(yī)療資源的動(dòng)員程度：檢查項(xiàng)目多寡；抗感染方案抗菌譜；治療場所（門診、住院與ICU）；門、急診可供決策時(shí)間短，可動(dòng)用資源少，醫(yī)生常為單兵作戰(zhàn)，合理分層在尤其重要；42第42頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一不同類別尿路感染病原體不同；藥物選擇不同；給藥途徑不同；療程不同；急性單純性膀胱炎：3-5天，如為孕婦或病程長等情況7天；急性單純性腎盂腎炎，7-14天；反復(fù)發(fā)作性、復(fù)雜性尿路感染，10-14天，繼以預(yù)防性應(yīng)用？第43頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)與醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌兩者的病原構(gòu)成迥異：社區(qū)獲得性肺炎病原體：

肺炎鏈球菌（30%～50%）；

流感嗜血桿菌；

肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌；

肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單胞菌、金葡菌少見；醫(yī)院獲得性肺炎主要病原體：

肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌科細(xì)菌；

銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬、嗜麥芽等糖不發(fā)酵G-菌；

金葡菌（MRSA為主）；

兩者相同病原菌（如肺克、金葡）的耐藥程度迥異；第44頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)獲得性肺炎：危險(xiǎn)因素與病原體人群病原體<2歲呼吸合胞病毒，其他病毒，病毒與細(xì)菌混合，細(xì)菌吸入?yún)捬蹙瘜W(xué)或阻塞因素支擴(kuò)銅綠假單胞菌，洋蔥假單胞菌，金葡菌阻塞性肺炎厭氧菌COPD/吸煙肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，卡他莫拉菌，嗜肺軍團(tuán)菌口腔衛(wèi)生差厭氧菌AIDS/HIV結(jié)核分支桿菌，伊氏肺孢菌，真菌，CMV與蝙蝠接觸組織胞漿菌，鸚鵡熱衣原體，新型隱球菌45第45頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一IDSA/ATS社區(qū)獲得性肺炎指南分層門診患者：既往健康，且3個(gè)月內(nèi)無使用抗菌藥物史；存在基礎(chǔ)疾病，或3個(gè)月內(nèi)抗菌藥物使用史；大環(huán)內(nèi)酯類耐藥肺炎鏈球菌高發(fā)地區(qū)；住院患者；ICU患者：一般情況；懷疑銅綠假單胞菌感染；懷疑CA-MRSA感染；第46頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一不同人群初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無基礎(chǔ)疾病患者青霉素類；多西環(huán)素；大環(huán)內(nèi)酯類；一代或二代頭孢；呼吸喹諾酮類老年人或有基礎(chǔ)疾病患者二代頭孢單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；?－內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類需入院治療、但不必收住ICU的患者靜脈注射二代頭孢單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類；靜脈注射?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類需入住ICU的重癥患者無銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；靜脈注射?－內(nèi)酰胺類/?－內(nèi)酰胺酶抑制劑聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素具有抗假單胞菌活性的?－內(nèi)酰胺類抗生素；聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；具有抗假單胞菌活性的?－內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；靜脈注射環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006;29(10):651-655.我國CAP診斷和治療指南推薦建議第47頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一提要經(jīng)驗(yàn)治療、病原治療與患者分層門急診的理想抗菌藥物門急診常見感染的診治誤區(qū)第48頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一門急診的理想抗菌藥物有效：覆蓋社區(qū)感染常見病原體；感染部位組織濃度高；安全（患者、醫(yī)生均流動(dòng)性大，很難有持續(xù)、詳盡觀察）：不良反應(yīng)少；適用人群廣；抗菌藥物選擇壓力小；經(jīng)濟(jì)：日治療費(fèi)用低；方便：給藥途徑方便；給藥次數(shù)少；口服生物利用度高，可序貫治療；CID2004;38:1651第49頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一青霉素類類別：天然（青霉素G），耐酶（苯唑西林），廣譜（阿莫西林、氨芐西林），抗假單胞菌（哌拉西林）；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度；安全，但過敏反應(yīng)易見；給藥不便：青霉素皮試：無論靜脈、口服；半衰期短，需多次給藥；50第50頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一頭孢菌素類多個(gè)類別：第一、二、三、四代；抗菌譜可覆蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，但不包括不典型病原體；可以較大劑量獲有效組織濃度?？诜^孢菌素尤其三代給藥劑量常不足；不良反應(yīng)少；多數(shù)半衰期短，需多次給藥；頭孢曲松半衰期長，在門急診具有獨(dú)特價(jià)值！第51頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一第三代頭孢不同品種的差異藥物抗菌活性藥動(dòng)學(xué)鏈球菌屬銅綠假單胞清除途徑其他頭孢曲松+++--膽道半衰期長頭孢噻肟+++--腎臟頭孢他啶++++腎臟頭孢哌酮++++膽道中樞濃度低第52頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一常用口服頭孢菌素的藥動(dòng)學(xué)參數(shù)藥物劑量給藥途徑

口服吸收率(％)血峰濃度(mg/L)半減期(小時(shí))頭孢拉定0.5g口服90161～1.5頭孢克洛0.5g口服93130.8頭孢丙烯500mg口服9510.51.5頭孢呋辛酯250mg口服

524.11.5頭孢托侖酯0.4g口服

1641.6頭孢地尼300mg口服251.61.7～1.8頭孢泊肟酯200mg口服462.32.4～2.8頭孢克肟0.4g口服503～53.1法羅培南口服吸收也很少，用于呼吸道耐藥菌感染等同安慰劑第53頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一頭霉素類抗菌譜相當(dāng)于第二、三代頭孢菌素+厭氧菌；對(duì)ESBLs穩(wěn)定，但治療產(chǎn)ESBLs菌感染有效性未被證實(shí)；部分產(chǎn)品影響凝血功能，戒酒硫樣反應(yīng)；半衰期短，需多次給藥；適用于腹腔、盆腔等需氧、厭氧菌混合感染；近年濫用多（社區(qū)肺炎、尿感等無需覆蓋厭氧菌的感染）；第54頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一酶抑制劑復(fù)方抗菌譜覆蓋革蘭陽性、陰性菌和厭氧菌，對(duì)不典型病原體無效；社區(qū)感染宜選阿莫西林-克拉維酸、氨芐西林-舒巴坦；哌拉西林-他唑巴坦、頭孢哌酮-舒巴坦用于耐藥陰性菌（包括銅綠假單胞菌）感染；半衰期短，需多次給藥；除頭孢哌酮-舒巴坦外需要青霉素皮試；我國有大量基礎(chǔ)、臨床研究不足的“新酶抑制劑復(fù)方”；第55頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一氟喹諾酮類抗菌譜涵蓋多數(shù)社區(qū)感染病原體，包括不典型病原體、生物恐怖病原體（炭疽、鼠疫等）；生物利用度、組織濃度高；左氧、莫西沙星可一天一次給藥、序貫給藥；不良反應(yīng)：CNS，心臟，肌腱，胃腸道；兒童、孕婦避免使用；非主流品種：培氟沙星，依諾沙星，氧氟沙星，洛美沙星，氟羅沙星，蘆氟沙星，曲伐沙星，司氟沙星，加替沙星，帕珠沙星，安妥沙星；第56頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一氟喹諾酮類不同品種的差異藥物抗菌活性G+G-厭氧菌不典型病原體環(huán)丙沙星+++++++左氧氟沙星++++++++莫西沙星++++++++++*諾氟沙星僅推薦用于下尿路、腸道感染第57頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一新大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素；對(duì)不典型病原體、流感嗜血桿菌有效，肺炎鏈球菌耐藥率高；阿奇霉素與頭孢曲松聯(lián)合是治療CAP經(jīng)典方案；生物利用度高；組織濃度高；阿奇霉素可一天一次給藥、靜脈-口服序貫給藥；不良反應(yīng)少；第58頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一提要經(jīng)驗(yàn)治療、病原治療與患者分層門急診的理想抗菌藥物門急診常見感染的診治誤區(qū)第59頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一錯(cuò)誤觀念和做法不加區(qū)分的“重錘療法”；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療都應(yīng)該從窄譜、廉價(jià)藥物開始；經(jīng)驗(yàn)治療精髓是評(píng)估病情后恰當(dāng)火力；認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)治療不能使用特殊級(jí)藥物；抗菌藥物分級(jí)旨在通過權(quán)限限制（誰有權(quán)處方）減少濫用；有別于臨床“首選、備選”或“一、二、三線”概念（優(yōu)先選擇何種藥物）；第60頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)呼吸道感染診治常見問題痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)送檢率低；肺炎鏈球菌等重要病原菌是久仰卻難得一見；檢出率低，報(bào)告上呼吸道寄殖菌多，并視為病原體（如表葡、糞腸、念珠菌等）：送檢前用藥；標(biāo)本不合格；微生物室問題（培養(yǎng)基、水平、質(zhì)控）；61第61頁，共67頁，2023年，2月20日，星期一社區(qū)呼吸道感染診治常見問題以咽拭子培養(yǎng)推斷下呼吸道感染病原菌；根據(jù)臨床癥狀、痰液