第三章-血栓與止血檢測講述

第三章-血栓與止血檢測講述第一頁，共70頁?！静±治觥?/p>

某患者，男性，15歲，學(xué)生。雙膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛2天入院。入院前做雙杠運(yùn)動(dòng)后即覺雙膝關(guān)節(jié)疼痛，繼而腫脹，當(dāng)?shù)匕赐鈧o予止痛，消炎及外貼傷濕藥膏無效。自幼年起經(jīng)常出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)或輕微損傷后皮膚血腫，有時(shí)伴關(guān)節(jié)輕微腫脹，經(jīng)輸血、止血后可緩解?；颊吣赣H家族中有類似患者。2第二頁，共70頁。【病例分析】體檢：T：36.6℃，P：98次／分，R：20次／分，BP：102／68mmHg。一般情況良好，輕度貧血貌，皮膚無出血點(diǎn)。心肺無異常。腹軟，肝脾肋下未觸及。雙膝關(guān)節(jié)腫脹，活動(dòng)受限，但無紅、熱現(xiàn)象，余無異常發(fā)現(xiàn)。3第三頁，共70頁。【病例分析】實(shí)驗(yàn)室檢查：血液一般檢查：RBC2.9×1012/L，Hb88g/L，WBC10×l09/L，PLT220×109/L。止血與凝血檢查：BT6min，CT15min，APTT84s，PTl2s，TT16s。4第四頁，共70頁?！静±治觥克伎碱}1．提出初步診斷。2．診斷依據(jù)是什么?5第五頁，共70頁。第三章血栓與止血檢測第六頁，共70頁。第一節(jié)血管壁檢測第二節(jié)血小板檢測第三節(jié)凝血因子檢測第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測第五節(jié)纖溶活性檢測第八節(jié)檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用本章內(nèi)容7第七頁，共70頁。血管中流動(dòng)的血液為什么不凝固破損的血管為什么能止血生理狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)存在著復(fù)雜的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)復(fù)習(xí)：止血、凝血和纖溶機(jī)制8第八頁，共70頁。正常止血機(jī)制兩個(gè)方面五個(gè)因素凝血機(jī)制抗凝機(jī)制血管壁（vesselwall）血小板（platelet）凝血系統(tǒng)（coagulationsystem）抗凝系統(tǒng)（anticoagulationsystem）纖溶系統(tǒng)（fibrinolyticsystem）9第九頁，共70頁。一、血管壁的止血作用

當(dāng)血管壁受損后的一系列變化：Ⅰ.神經(jīng)反射血管收縮血流變慢出血/停止Ⅱ.內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF促進(jìn)plt粘附Ⅲ.釋放組織因子FIII啟動(dòng)外源性凝血途徑Ⅳ.暴露內(nèi)皮下膠原促進(jìn)血小板粘附啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑傷口縮小10第十頁，共70頁。二、血小板的止血作用①維持血管壁的完整性，毛細(xì)血管的通透性②粘附(vWF)、聚集(Fg)在血管破損處，形成白色血栓，構(gòu)成初期止血屏障③釋放活性物質(zhì)(ADP5-HTTXA2)，促進(jìn)血小板聚集，或增強(qiáng)血管收縮④血小板提供磷脂表面、PF3，參與或促進(jìn)凝血過程，⑤血塊收縮，形成穩(wěn)固血栓，達(dá)到永久止血的目的11第十一頁，共70頁。目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬數(shù)字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，前激肽釋放酶(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)三、凝血因子在凝血過程中的作用12第十二頁，共70頁。凝血過程分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成13第十三頁，共70頁。

IIaCa2+

VIII---------------VIIIaIIIPlt------------------PF3Ca2+

IIaXaV——————————————VaCa2+正常凝血過程（瀑布學(xué)說）PF3

磷脂

凝血酶原(II)凝血酶(IIa)

纖維蛋白原(I)可溶性纖維蛋白穩(wěn)固性纖維蛋白

[內(nèi)源性途徑]膠原等帶負(fù)電荷表面PKaPKXII——————XIIaHMWK[外源性途徑]組織損傷釋放組織因子（III）XIXIa

ⅢaIXIXaVIIaVIIXIIIXIIIa參加因子：所需時(shí)間：X

Xa（凝血旁路）VIII、IX、XI、XIIV、X、II、IIII、VIICa2+、PF3、磷脂3~8min14第十四頁，共70頁。四、抗凝系統(tǒng)的作用（一）細(xì)胞抗凝機(jī)制單核-吞噬細(xì)胞吞噬清除凝血過程有關(guān)物質(zhì)和產(chǎn)物15第十五頁，共70頁。（二）體液抗凝機(jī)制

血液中存在多種抗凝物質(zhì)及抗凝系統(tǒng)

抗凝血酶III（antithrombinIII，AT-III）

AT-III滅活I(lǐng)Ia、IXa、Xa、Ⅺa、XIIa、激肽釋放酶肝素16第十六頁，共70頁。組織型纖溶酶原激活物（t-PA）尿激酶型纖溶酶原激活物（u-PA）凝血因子：XIIa、IIa、激肽釋放酶（K）纖溶酶原（PLG）、纖溶酶（PL）纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）五、纖維蛋白溶解系統(tǒng)的作用最重要的生理性抗凝系統(tǒng)XIIa、IIa、K纖溶酶原纖溶酶u-PAt-PA＋＋17第十七頁，共70頁。止凝血障礙性疾病的發(fā)病機(jī)制血管壁結(jié)構(gòu)與功能異常血小板質(zhì)與量異常凝血因子質(zhì)與量異?？鼓到y(tǒng)異常纖溶系統(tǒng)異常綜合因素一期止血缺陷二期止血缺陷纖溶系統(tǒng)缺陷18第十八頁，共70頁。第一節(jié)血管壁檢測一、篩檢試驗(yàn)

出血時(shí)間（BT）二、診斷試驗(yàn)血管性血友病因子抗原測定19第十九頁，共70頁。出血時(shí)間（bleedingtime,BT）[定義]

★將皮膚毛細(xì)血管刺破，讓血液自然流出到自然停止所需要的時(shí)間。

BT長短主要受血小板因素和血管壁因素的影響。

一、篩檢試驗(yàn)20第二十頁，共70頁。[臨床意義]BT延長

血小板數(shù)量明顯<50109/L

血小板功能異常：血小板無力癥嚴(yán)重缺乏某些血漿凝血因子：如血管性血友?。╒WD）、DIC血管異常：遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥

⑤

藥物影響：如抗血小板藥(阿司匹林)等BT縮短臨床意義不大，血液高凝狀態(tài)21第二十一頁，共70頁。二、診斷試驗(yàn)[臨床意義]vWF:Ag是血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝指標(biāo)之一1.減低：vWD，是診斷vWD及其分型的指標(biāo)之一2.增高：血栓性疾病，如心梗、腦血管病變、糖尿病、妊高征、大手術(shù)后等血管性血友病因子抗原測定(vonWillebrandfactorantigen，vWF:Ag)22第二十二頁，共70頁。第二節(jié)血小板檢測一、篩檢試驗(yàn)血小板計(jì)數(shù)(PC)血塊收縮試驗(yàn)(CRT)二、診斷試驗(yàn)單克隆抗體血小板抗原固定試驗(yàn)23第二十三頁，共70頁。（一）血小板計(jì)數(shù)（plateletcount,PC）[參考值]（100-300）×109/L

一、篩檢試驗(yàn)24第二十四頁，共70頁。[臨床意義]1.PLT減少：＜100×109/L⑴生成障礙：再障、急性白血?、破茐幕蛳脑龆啵篒TP、TTP、DIC⑶分布異常：脾大2.PLT增多：＞400×109/L⑴原發(fā)性增多：原發(fā)性血小板增多癥⑵反應(yīng)性增多：急性感染，急性溶血25第二十五頁，共70頁。血小板增多癥ITP26第二十六頁，共70頁。血凝塊血小板收縮蛋白纖維蛋白網(wǎng)收縮血清被擠出血凝塊縮小加固[原理]

（二）血塊收縮試驗(yàn)（clotretractiontest,CRT）27第二十七頁，共70頁。血清析出血小板功能纖維蛋白原數(shù)量血漿異常蛋白影響因素CRT(clotretractiontest)28第二十八頁，共70頁。[參考值]

血塊收縮時(shí)間：

2h開始收縮18h-24h完全收縮

血塊收縮率：65.8%±11.0%

析出的血清(ml)全血量(ml)×(100%-Hct%)×100%29第二十九頁，共70頁。

主要用于血小板功能測定的初篩試驗(yàn)

收縮不良(<40%)見于：a)血小板功能異?；蛄浚ㄓ绕?lt;50109/L）b)低(無)纖維蛋白原血癥c)多發(fā)性骨髓瘤、原發(fā)性巨球蛋白血癥[臨床意義]30第三十頁，共70頁。單克隆抗體血小板抗原固定試驗(yàn)[臨床意義]二、診斷試驗(yàn)自身免疫性疾病，如ITP。[參考值]陰性31第三十一頁，共70頁。一、篩檢試驗(yàn)*活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)*凝血時(shí)間(CT)*血漿凝血酶原時(shí)間(PT)二、診斷試驗(yàn)*血漿凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性測定*血漿凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X促凝活性測定*血漿纖維蛋白原(Fg)測定第三節(jié)凝血因子檢測32第三十二頁，共70頁。血凝儀33第三十三頁，共70頁。凝血常規(guī)報(bào)告單34第三十四頁，共70頁。[原理]

接觸因子激活劑磷脂、Ca2+血漿凝固所需要的時(shí)間

[參考值]不同方法，不同試劑檢測結(jié)果差異較大>正常對(duì)照10s以上為延長(一)活化的部分凝血活酶時(shí)間（activatedpartialthromboplastintime,APTT）一、篩檢試驗(yàn)35第三十五頁，共70頁。[臨床意義]

主要檢測內(nèi)源性凝血系統(tǒng)APTT延長：

1.因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ↓：如血友病A、B、C2.凝血酶原、纖維蛋白原↓：如DIC、嚴(yán)重肝病3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)↑：如SLE4.普通肝素抗凝治療的首選監(jiān)測指標(biāo)：

APTT維持在正常對(duì)照的1.5-2.0倍為宜APTT縮短：血栓性疾病、血栓前狀態(tài)36第三十六頁，共70頁。

血友病患者，膝關(guān)節(jié)腫脹變形

37第三十七頁，共70頁。(二)凝血時(shí)間（clottingtime,CT）[定義]

★靜脈采血放入試管中，觀察自采血開始至試管中血液凝固所需的時(shí)間。38第三十八頁，共70頁。

[參考值]

4-12min（試管法）15-32min（硅管法）10-19min（塑料管法）[臨床意義]

內(nèi)源性凝血系統(tǒng)測定的初篩試驗(yàn)，意義同APTT，但不如APTT敏感。39第三十九頁，共70頁。[原理]

組織因子(兔腦、胎盤、肺組織浸液)Ca2+

血漿凝固時(shí)間[參考值]不同方法，不同試劑檢測結(jié)果差異較大>正常對(duì)照3s以上為延長(三)血漿凝血酶原時(shí)間（Prothrombintime,PT）40第四十頁，共70頁。[參考值]PTR(凝血酶原時(shí)間比值)1.0±0.05PTR=受檢者PT值/正常對(duì)照PT值INR(國際正常化比值)INR=PTRISI

參考值依ISI不同而異ISI為國際靈敏度指數(shù)，ISI越小，組織凝血活酶的靈敏度越高。41第四十一頁，共70頁。[臨床意義]

為外源性凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)PT延長：

1.先天性凝血因子I、Ⅱ、V、Ⅶ、X缺乏2.獲得性凝血因子缺乏：嚴(yán)重肝病、VitK缺乏癥、纖溶亢進(jìn)、DIC3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增加，如SLE4.口服抗凝劑的首選監(jiān)測指標(biāo)：INR以2.0-2.5為宜PT縮短：血液高凝狀態(tài)42第四十二頁，共70頁。二、診斷試驗(yàn)（一）血漿因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ促凝活性測定（二）血漿因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ促凝活性測定43第四十三頁，共70頁。(三)血漿纖維蛋白原(Fg)測定[參考值]

比濁法：2-4g/L[臨床意義]增高：血栓性疾病及血栓前狀態(tài)，急性感染、糖尿病、妊高征、手術(shù)創(chuàng)傷、惡性腫瘤、口服避孕藥減少：1.低(無)纖維蛋白原血癥2.嚴(yán)重肝病3.纖溶亢進(jìn)，DIC4.溶栓治療44第四十四頁，共70頁。第四節(jié)抗凝系統(tǒng)檢測一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)

☉血漿凝血酶時(shí)間（TT）二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗(yàn)

☉狼瘡抗凝物質(zhì)測定三、生理性抗凝因子檢測

☉血漿抗凝血酶(AT)活性測定45第四十五頁，共70頁。[原理]

標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶

受檢血漿出現(xiàn)纖維蛋白絲的時(shí)間[參考值]

手工法：16-18s>正常對(duì)照3s以上為延長血漿凝血酶時(shí)間（thrombintime,TT）一、病理性抗凝物質(zhì)的篩檢試驗(yàn)46第四十六頁，共70頁。[臨床意義]TT延長：1.低(無)和異常纖維蛋白原血癥2.FDPs增多：如纖溶亢進(jìn)、DIC3.循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多：如肝素或類肝素樣物質(zhì)（SLE、肝病、應(yīng)用肝素治療）

TT縮短：無臨床意義47第四十七頁，共70頁。[臨床意義]

陽性：見于血液中有狼瘡抗凝物質(zhì)，如SLE、自發(fā)性流產(chǎn)、抗磷脂抗體綜合征等。

狼瘡抗凝物質(zhì)測定二、病理性抗凝物質(zhì)的診斷試驗(yàn)48第四十八頁，共70頁。血漿抗凝血酶(AT)活性測定[臨床意義]1.活性增高

血友病、白血病、再障、口服抗凝藥

2.活性降低先天性AT缺乏；獲得性AT缺乏（血栓前狀態(tài)、血栓性疾病、DIC、肝臟疾病等）三、生理性抗凝因子檢測49第四十九頁，共70頁。第五節(jié)纖溶活性檢測一、篩檢試驗(yàn)?血漿D-二聚體(D-D)測定?血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDPs)測定二、診斷試驗(yàn)

*血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)(3P試驗(yàn))50第五十頁，共70頁。(一)血漿D-二聚體測定(D-dimer,D-D)

膠乳凝集法

陰性ELISA法0～0.256mg/L

血漿D-D是交聯(lián)纖維蛋白水解的一種特異性降解產(chǎn)物，為繼發(fā)性纖溶特有的降解產(chǎn)物。[原理]定性：D-D＋D-D抗體-乳膠顆?！磻?yīng)

定量：D-D＋D-D抗體-酶＋底物→顯色反應(yīng)[參考值]一、篩檢試驗(yàn)

51第五十一頁，共70頁。1.

陽性：見于繼發(fā)性纖溶癥(如DIC)和觀察溶栓治療；2.陰性：見于原發(fā)性纖溶癥和正常人。本試驗(yàn)敏感性高、特異性低，在深靜脈血栓、肺血栓栓塞、血栓形成時(shí)均可陽性；但在陳舊性血塊呈陰性。臨床應(yīng)用：診斷DIC、血栓形成；觀察溶栓療效。[臨床意義]52第五十二頁，共70頁。(二)血漿纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物測定(fibrin(ogen)degradationproducts,FDPs)

纖溶酶原在各種活化素(如尿激酶、鏈激酶等)的作用下轉(zhuǎn)變成纖溶酶，纖溶酶使纖維蛋白(原)降解，產(chǎn)生FDPs，使凝膠狀態(tài)的纖維蛋白溶解。[原理]

定性：FDPs＋FDPs抗體-乳膠顆?！磻?yīng)

定量：FDPs＋FDPs抗體-酶＋底物→顯色反應(yīng)

[參考值]

膠乳凝集法陰性ELISA法<5mg/L？什麼是FDPs53第五十三頁，共70頁。陽性或增高見于：*原發(fā)性纖溶癥*繼發(fā)性纖溶癥（如DIC、惡性腫瘤、肺血栓栓塞、深靜脈血栓形成、肝臟疾病、腎臟疾病、移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等）FDPs測定是診斷DIC較敏感的指標(biāo)之一，快速、簡單[臨床意義]54第五十四頁，共70頁。血漿魚精蛋白副凝固試驗(yàn)

（plasmaprotamineparacoagulationtest，3P試驗(yàn)）[原理]受檢血漿＋硫酸魚精蛋白溶液，若血漿中存在可溶性纖維蛋白單體-FDPs復(fù)合物時(shí)，則魚精蛋白使其解離釋出纖維蛋白單體，后者自行聚合成肉眼可見的纖維蛋白絲，為陽性。[參考值]

正常人陰性二、診斷試驗(yàn)55第五十五頁，共70頁。[臨床意義]

陽性：DIC早、中期（注意假陽性）

陰性：正常人、DIC晚期和原發(fā)性纖溶癥本試驗(yàn)特異性高、敏感性低，是鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶癥(DIC)的試驗(yàn)之一。3P試驗(yàn)是診斷DIC特異性較高指標(biāo)之一，快速、簡單56第五十六頁，共70頁。原發(fā)性纖溶癥(primaryfibrinolysis)

原發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥，簡稱原發(fā)性纖溶癥，是由于纖溶酶原激活物(t-PA，u-PA)增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白原和多種凝血因子。57第五十七頁，共70頁。繼發(fā)性纖溶癥(secondfibrinolysis)

主要見于彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。DIC時(shí)由于因子XIIa、激肽釋放酶(K)、凝血酶等增多導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)，后者降解血漿纖維蛋白(原)和多種凝血因子。58第五十八頁，共70頁。鑒別一、原發(fā)性纖溶亢進(jìn)：沒有凝血過程，無Ⅱa生成，纖溶酶活性↑，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)，纖維蛋白原被降解。FDPs↑二、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)于Ⅱa生成后，有纖維蛋白單體生成及交聯(lián)纖維蛋白形成，而后發(fā)生的纖溶亢進(jìn)。FDPs↑，D-二聚體↑，3P試驗(yàn)＋59第五十九頁，共70頁。60第六十頁，共70頁。篩檢試驗(yàn)

診斷試驗(yàn)第八節(jié)檢測項(xiàng)目的選擇和應(yīng)用61第六十一頁，共70頁。一期止血缺陷篩檢試驗(yàn)NN正常人、血管性紫癜延長↓血小板減少癥延長↑血小板增多癥延長N