機械通氣患者的護理措施

機械通氣患者氣道管理的綜合護理措施呼吸內(nèi)科銀春陽機械通氣的概念機械通氣（MV）：是在病人自然通氣和（或）氧合功能出現(xiàn)障礙時，運用器械（主要是呼吸機）使病人恢復(fù)有效通氣和改善氧合的方法。機械通氣是治療各種呼吸衰竭的重要手段，嚴(yán)謹(jǐn)、細致的氣道管理是MV成功的關(guān)鍵。國內(nèi)護理人員對機構(gòu)通氣及其護理進行了大量的研究和討論，不斷提出了一些新觀點，現(xiàn)就機械通氣患者的氣道管理措施進行綜述。護理措施氣道濕化1氣道霧化2人工氣道的固定3氣道的清理4預(yù)防肺部感染和呼吸機相關(guān)肺炎5氣體濕化濕度絕對濕度相對濕度氣體中所含的水蒸氣指每升氣體所含水蒸氣的實際量，為22mg/L絕對濕度/最大水蒸氣容量（單位100%）相關(guān)概念體內(nèi)濕度指在37℃時，在人體肺內(nèi)的絕對濕度為44mg/L，方可以使粘膜及肺泡維持正常功能濕化治療的基礎(chǔ)與臨床吸入氣體濕度下降的直接結(jié)果是氣管支氣管的粘液變稠，當(dāng)吸入氣體的絕對濕度低于30mg/L，即可開始使纖毛的運動發(fā)生障礙。氣管粘膜在干燥、低溫的環(huán)境中可以直接被刺激而形成充血和炎癥反應(yīng)。粘液淤積的分泌物則可促使細菌繁殖而進一步引起氣管內(nèi)膜的細菌性感染。氣道內(nèi)濕度不足造成分泌物的粘稠干結(jié)，還非常容易在較小支氣管分支形成痰栓，從而進一步造成肺泡或肺小葉不張，導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降及分流樣效應(yīng)，甚至在此基礎(chǔ)上發(fā)展成肺炎臨床濕化的好處防止氣道變干和支氣管收縮改善血氧飽和度維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀改善病人的舒適度和順應(yīng)性清理淤積痰液優(yōu)點防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀防止氣道變干和支氣管收縮維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀維持鼻部氣道通暢及減少鼻部癥狀氣道濕化的方法霧化吸入濕化恒定加溫濕化器濕化氣管內(nèi)直接滴注濕化液空氣濕化人工鼻氣體溫度達到37℃，相對濕度100%以更好的維持粘膜細胞完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，降低呼吸道感染的發(fā)生恒定加溫濕化器恒定加溫濕化器加溫濕化吸入的空氣，減少寒冷、干燥的氣體對呼吸道黏膜的刺激，使氣體進入呼吸道后溫度逐漸升至體溫水平。目前臨床上所使用的呼吸機均有此裝置，一般溫度設(shè)置在32℃—37℃，氣體相對濕度100%。使用時應(yīng)注意加溫濕化器內(nèi)隨時添加滅菌注射用水，不能低于其最低水位線，以免燒干，不得使用生理鹽水和藥物。警惕恒溫調(diào)節(jié)失靈，導(dǎo)致水溫聚升，引起喉痙攣、呼吸道燙傷等。氣道內(nèi)直接滴注濕化液間斷滴入氣管內(nèi)滴入持續(xù)滴入微量泵持續(xù)滴入法在預(yù)防肺部感染、呼吸道痰阻、氣管粘膜出血、刺激性咳嗽等方面明顯優(yōu)于間斷滴入法，值得推廣。研究表明不建議在吸痰前滴注生理鹽水。濕化液的選擇0.9%NaCl0.45%NaCl0.9%氯化鈉進入支氣管內(nèi)，水分蒸化后，鹽分沉積在肺泡內(nèi)形成高滲狀態(tài)，易引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換。而0.45%氯化鈉溶液吸收后在氣道內(nèi)再濃縮，使之接近生理鹽水，對氣道無刺激，效果滿意（吸濕性冷凝濕化器人工鼻）人工鼻吸濕性冷凝濕化器（HCH）的應(yīng)用：HCH連于氣管套管外部，俗稱人工鼻。它模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機制，循環(huán)呼出氣的熱度和水分（呼出氣溫度通常>35℃，濕度可達100%），即吸收人體呼氣階段的熱和濕度，在下次吸氣時釋放。其以高效的溫濕化作用在歐美國家得到廣泛應(yīng)用，代替?zhèn)鹘y(tǒng)的濕化系統(tǒng)且具有很大的優(yōu)勢。能量的循環(huán)利用空氣的加溫濕化病室內(nèi)可利用加溫濕化器提高空氣的相對溫度和濕度，使空氣濕度保持在60%以上。加溫濕化器溫濕度表氣道濕化總結(jié)呼吸過程氣體的溫濕化是生理需求生理條件下的濕化37℃100%RH(44mg/L)氣道霧化霧化治療：就是通過霧化裝置將液體的藥物變?yōu)閼腋≡诳諝庵械奈⑿☆w粒（氣溶膠），并將這些微小的顆粒通過某種吸入途徑直接送進病患的呼吸道內(nèi)的治療方法氣體霧化使藥物直接到達氣道或者肺臟副作用少劑量小.起效快深

快小少霧化治療的優(yōu)點氣道霧化使用支氣管擴張藥霧化.呼吸音改善內(nèi)源性呼氣末正壓減少.吸入氣道阻力減少臨床治療效果觀察主動呼氣時間減少，呼氣流量峰值增加氣道霧化霧化器的位置（上機患者）1、在進行霧化時不需要對空氣進行加溫加濕2、霧化器放置在離病人最遠端，濕化效果最好。3、霧化器應(yīng)垂直放置4、霧化劑量要大人工氣道的固定人工氣道的固定妥善固定人工氣道(外固定)內(nèi)囊的管理（內(nèi)固定）Contentstext妥善固蜘定人工蹤蝶氣道人工氣道果留置好后昨應(yīng)用透氣膠布韻妥善固定經(jīng)口氣普管插管續(xù)深度一資般為男散性22—枕24c發(fā)m，女性21—俗23c芳m躁動患者芝的氣管插舟管很容易露滑出或吞犬入，應(yīng)注職意觀察，前及時糾正翻身時射最好有欄兩人合剛作，保持頭頸綠部與氣管崖導(dǎo)管活動鏡的一致性毒，且注意摸將氣管錢導(dǎo)管的舌壓力減猴小到最棚低，尤其是螺將紋管長度賭應(yīng)適宜，初輔以有效卷支架扶托拿，可防止脫爺管發(fā)生氣囊的固稈定充氣時最綁好有測壓請裝置最小意閉懇合技寺術(shù)：先抽空到氣囊，焰然后向投氣囊內(nèi)胳充氣直肯到聽不匪到漏氣惱聲為止朽，再用1曬ML注抽射器抽狡出0.5羞ml氣體，此時可蒜聞到少桑量的漏衣氣聲，再從0.惜1ML開饒始注氣，直到在戚吸氣時絲式聽不到輪漏氣聲秧為止監(jiān)測氣劉囊壓力氣囊壓悄力表氣囊放氣1、以往為蠶了防止氣絮囊長時間窯壓迫氣管丸粘膜引起役潰瘍壞死懷，每3～4小時對氣摧囊放氣一籠次，放氣占時間5～10m丸in。2、新觀點刊認為，如芳果沒有指錯征，氣囊羽定期放氣元是不需要版的。3、主要逃理論依昆據(jù)：氣旬囊放氣吩后1ｈ氣囊霸壓迫區(qū)羞的粘膜補毛細血渣管血流旅也難以泉恢復(fù)；而氣囊堂松解時戀對滯留愉物清除葵不利，逮將造成哀下呼吸逝道感染狗。氣囊的惠固定氣囊的許管理1氣管毛細綠血管灌注壓約30cm莊H2O2充氣后債囊內(nèi)壓帝多不超器過25駛cmH2O，不易泰造成氣秀管黏膜蜜損傷3充氣程度琴以氣囊有侮彈性為宜如觸口要唇，一席般充氣8—1顫0ml氣囊壓力獸大于此壓剖力則可致敵缺血性損醬傷或組織炎壞死氣管導(dǎo)管湊均采用低廟壓高容氣閥囊雙套囊劈燕的導(dǎo)管依，交替萄使用以減少對氣塌管黏膜的滴局部壓迫。氣囊的抗固定套囊的類導(dǎo)管雙套禿管距導(dǎo)宣管氣道清結(jié)潔氣管內(nèi)吸蘆痰的10字條建議氣管內(nèi)請吸痰僅祖僅是病州人有痰劑的時候燃，不需領(lǐng)要常規(guī)聾吸痰。如果吸丹痰時，凱臨床上擠有明顯蠟的血氧由飽和度論下降的鹿問題，推建議吸達痰前提音高氧濃存度，在拒吸痰前毀的30持-60勁秒，向蒸患兒和傻成人提訓(xùn)供10瞧0%的撓氧，向曾嬰兒提輕供基礎(chǔ)濁氧濃度粘的10獅%。建議給上桐機患者吸尊痰時，不瞇要脫離呼怕吸機基于對嬰拘兒和兒童也所做的研旁究證據(jù)，希建議使用與淺吸痰而辜不是深吸盡痰。建議不給要在吸傷痰前常灑規(guī)的使柳用生理急鹽水滴遠注。建議對尸使用高披濃度的絹氧或P靈EEP點，或具雙有肺泡描重新塌捉陷風(fēng)險榮的成人匯和嬰兒訓(xùn)采用封竿閉式的客氣管內(nèi)丈吸痰建議對嬰沒兒采取封瓣閉式的氣珠管內(nèi)吸痰如果有飯急性肺祥損傷的談病患發(fā)無生由于偉吸痰導(dǎo)徑致的肺襪泡重新惑塌陷，任建議避鑰免將病離人與呼辭吸機斷鄰開和采憶用吸痰球后肺復(fù)鋼張建議成人率和兒童使港用的吸痰并管直徑要假小于他們縱使用的氣恐管插管的敬直徑的5兼0%，嬰民兒則要小診于70%總。建議吸祖痰的時熟間不要筑超過1責(zé)5秒。氣管內(nèi)吸挪痰的建議負壓過大箏會造成肺椅不張氣管組瓦織或支求氣管粘域膜組織訴損傷支氣管收功縮/支氣政管痙攣增加下辮呼吸道沉微生物拋的聚居改變腦居血管流茫量和增英加顱內(nèi)瘡壓；高血壓、低血壓YourSlo狀ganhere組織缺標(biāo)氧/低剪氧血癥建議一:氣管內(nèi)令吸痰僅堅僅是在餃病人有拿痰的時幅候，而鎮(zhèn)不是常問規(guī)性的人工氣道吸痰的并發(fā)癥先及危害心率糟失常氣管內(nèi)液吸痰的脂建議適時吸墻痰目前臨床鉤上普遍認團為不必頻請繁吸痰，錘以免造成少氣道損傷閃及間斷性叼低氧血癥糟。1.每1—2渠h聽診呼鐘吸音1次，如出責(zé)現(xiàn)痰鳴音賭或呼吸機夏氣道峰壓窯升高2.SpO2突然降低牛。3.張察會芝吸怖痰指征個分為：描客觀情舟況、患償者、護舌士三方榮面（1）客樸觀情況包茫括：“氣脊道壓力報幅警”、“居脈博血氧錄飽和度（SpO束2）下降鏈”等；（2）納患者方思面包括趁：“患筑者主動稻要求”例；（3）護士嚼方面，按無理由戶、覺得票應(yīng)該吸造痰了、械遵醫(yī)囑畝等按需興吸痰，舒不僅要含護士勤崇觀察、家而且要寫會觀察擾，要觀怎察與患秒者有密哨切意義冊的項目奔。如：想痰鳴音涼、咳嗽敘、氣道瓜壓力等睡情況的良變化。嗓做到準(zhǔn)蘇確、及悄時吸痰灣。氣管內(nèi)吸欠痰的建議建議二如果病人變在吸痰時犬，有明顯雖的血氧飽乎和度下降飾的問題，些建議吸痰板前提高氧散濃度；建攜議在吸痰談前的30葵-60秒角，向兒童巧和成人提痰供100服%的氧；嫩向嬰兒提孔供基礎(chǔ)氧便濃度的1藏0%。氣管內(nèi)吸彼痰的建議封閉式吸許痰一個很沿有趣的海問題鹽指南中矛有4條擱建議提代到了同耳一個問谷題：封閉式吸持痰建議三：樓建議在給殃上機病人珍吸痰時，挺不要脫離身呼吸機。建議六殼：建議偏對使用確高濃度研氧或P曲EEP冊,或具費有肺泡冊重新塌間陷風(fēng)險維的成人序和新生遷兒采用濤封閉式樣吸痰建議七：兵建議對新拔生兒采取胃封閉式的所氣管內(nèi)吸限痰建議八幣：為防重止吸痰赤后的肺己泡重新教塌陷，黎建議對恥急性肺掘損傷的掩病人，揮避免將綿病人與孟呼吸急扒斷開。密閉式修吸痰管氣管內(nèi)吸老痰的建議建議四基于對農(nóng)嬰兒和勉兒童所旅做的研野究證據(jù)餅，建議革使用淺猾吸痰而悅不是深拐吸痰A(chǔ)、深榨吸痰：梨是指吸唐痰管的踐插入深庸度以碰醬到阻力遲時停止費為準(zhǔn)然反后在抽許出吸痰構(gòu)管1c企m后開登始提供摸負壓：摔深吸痰猛到目前擠為止，某并沒有譯顯示出漏優(yōu)于淺緞吸痰，錄也許還茅會伴隨拖著更多顯的負作裙用。不底要試圖原和不應(yīng)幣當(dāng)直接燃通過氣繁管內(nèi)吸微痰將小僻氣道內(nèi)休的痰吸欲出。B、淺吸權(quán)痰是指吸聽痰管的插衣入深度以到預(yù)設(shè)深度者為準(zhǔn)，通賊常是以人繳工氣道的堂長度加上飄與人工氣距道相連接乳的連接管岡的長度為絹準(zhǔn)。建議采男用淺吸勢痰的優(yōu)購點是可侄以防止吵氣管粘戲膜的損薄傷氣管內(nèi)吸附痰的建議封閉式吸蘆痰管的特脾點.在吸崖痰的過紐奉程中，忘便于持糕續(xù)得到泳機械通晉氣和氧坦合的支摔持.可以孔防止具窯有降低柏血氧含議量高風(fēng)融險的病吃人（如狼：早產(chǎn)報兒）出筑現(xiàn)在使含用開放濕式吸痰掃時產(chǎn)生推的肺部盛（肺泡走或小氣密道）重榜新閉陷滔的情況銜發(fā)生。.封閉式牛吸痰不會番提高也不膠會降低出揮現(xiàn)（VA波P）的風(fēng)進險。氣管內(nèi)吸奏痰的建議建議五準(zhǔn)：建議不背要在氣娃管內(nèi)吸載痰前常含規(guī)的使春用生理窯鹽水滴煙注過度的咳絡(luò)嗽降低氧飽減和度支氣管摔痙攣將已在氣卻管插管中存聚居的細旗菌生物膜暗移動到下浪呼道內(nèi)疼痛、焦厘慮、呼吸洲困難心跳過快增加顱內(nèi)璃壓氣管內(nèi)世吸痰的師建議建議九建議成人謀和兒童使隔用的吸痰騎管（直徑遼）要小于撐氣管插管直徑透的50%拴，嬰兒則梨要小于7蠶0%氣管內(nèi)州吸痰的蕩建議建議十吸痰的壓還力：用最誤小的壓力朵將痰液吸架干凈建議每呼次吸痰俗時間不柜要超過雄15秒吸痰的手牧法：嚴(yán)格語遵守?zé)o菌揮操作原則菠，代氣管咱與血筆管，口慣腔與氣管古同時需要乓吸痰時，蜓應(yīng)遵循先禿氣道琴再口存腔的原則乘。預(yù)防呼扮吸相關(guān)罰性肺炎文（VAP）1加強口腔護理2定時翻身拍背3呼吸機外回路的管理與消毒病室廊環(huán)境貧要求4加強口腔漁護理口腔和敲咽部分令泌物是悠進入呼男吸道的籍重要感銅染源。早發(fā)型VAP與咽部微跡生物在插雀管和機械覽通氣過程湖中反流誤籃吸有關(guān)，著故應(yīng)加強獻口腔護理喂，減少口完腔細菌的碑定植建議常規(guī)頸選用口泰邀，還可進蠟行涮牙。定時翻缸身拍背Hunt慚er認為有省效預(yù)防VAP的措施之稼一是患者悶在病情許直可情況下至應(yīng)處于半芹臥位，床木頭抬高45°，