高齡脊柱手術患者圍手術期多學科評估中國專家共識

高齡脊柱手術患者圍手術期多學科評估中 國 專家共識5、重用藥、器官功能衰退等特殊問題導致手術決策難度增加、術中風險、術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率死亡率康復進程緩慢。為了規(guī)范脊柱擇期手術圍手術期學科評估臨床路徑國家疾臨床醫(yī)學研究中心外科專家組、北京醫(yī)學會骨科分會學組、中華醫(yī)學會麻醉學分會麻醉學組專家以循證醫(yī)學為依據，經過反復論證達成脊柱手術圍手術期學科評估專家識供臨床參考。2021第七次口普查數(shù)據顯示60以口國口18.71生醫(yī)國口程度加手術脊柱。識依據生組織對定義>75群定義為群2高群具有其特殊體現(xiàn)器官生理機能嚴重衰退；此外普遍種合并癥伴重用藥同樣會對機體造成損害。脊柱手術風險并發(fā)癥發(fā)生率較嚴重影響術后轉歸3但醫(yī)和4療無效仍然是解決根本問題有效方法但這需要前行綜、準確評估制定個體化綜治療方案以最大限度降低風險了規(guī)范擇圍多學科評估臨床路徑國家老臨床醫(yī)學研究中心外科專家組、北京醫(yī)學會骨科分會老學組、中華醫(yī)學會麻醉學分會老人麻醉學組專家以循證醫(yī)學依據經過多學科專家組在多臨床經驗以循醫(yī)學據過多、制定了擇圍多學科評估專家外科學科人。、多學科multidisciplinaryteamT）療依是響后要因素部分可能會對MDT必要存在疑問是提MDT依從要主要分兩部分是行?？菩驀⒁馐马棥⑻弁粗?、心疏導、前防發(fā)癥后康復訓練方法過讓其了解所因、情、目和方案、后常見發(fā)癥防 治風險；二是向圍出后MDT1MDT、專擬行退行疾病放有髓、神經受壓引發(fā)肢體疼痛、麻木、無力以肌肉萎縮感覺障礙等表現(xiàn)絕大數(shù)病長、生活質量低甚至存心問題目是除髓、神經壓迫、重建穩(wěn)定為髓、神經功能專、痛功能、等。行患表現(xiàn)結果相符檢查應長正側位、伸屈位左右側 Bending相 X線片測量矢狀位、冠狀位數(shù)矢狀位盆數(shù)椎體在動力位穩(wěn)定、退行側彎柔韌鄰近代償能力再通CT三維重建MRI檢查一步價結構形態(tài)、軟組 神經組織情況同時應結實驗室、肌電圖檢查等排除感、神經等神經病。質發(fā)病，70歲以上女質疏松發(fā)病率為26.48而男為16.83質疏松存在可能增加內固定失敗風險因此術、制定患者的手術方案，推薦使用雙能X線吸收法（dualX-rayabsorptiometry，DXA）測定骨密度，骨密度絕對值<80 mg/cm3為骨質疏松［7］，也可利用血清25羥維生素D濃度測定作為替代方法。若患者存在骨質疏松，推薦根據《中國老年骨質疏松診療指南》［8］抗骨質疏松治療，并在脊柱內固定手術中采取提高螺釘穩(wěn)定性的方案如骨水泥強化或使用椎弓根膨脹螺釘?shù)仍鰪娂夹g。除了骨科醫(yī)師客觀價外，還對患者的主觀感受和功能情況。推薦使用視覺模擬分（visualanaloguescale，VAS）、生活質SF-36患者腰情況生活質。對椎患者可骨科（JapaneseOrthopaedicsAssociation，JOA）17椎功能指（neckdisabilityindex，NDI）對椎29Oswestry指（Oswestrydisabilityindex，ODI）對并性患者，推薦使用脊柱22項（ScoliosisResearchSociety-22，SRS-22）相［9］。推薦2脊柱科醫(yī)師高患者、、術常規(guī)、科結果患者家屬手術制定手術方案。并與 MDT團隊討論制定分階段、個體化的康復 方案以加速患者術后康復。 三、骨質疏松評估 高齡患者骨質疏松發(fā)病率較高，骨質疏松可能增加脊柱 手術內固定失敗風險［6］。因此術前需要進行檢查以綜合評估、 制定患者的手術方案，推薦對年齡≥75歲的高齡住院患者直 接采取 DXA測定骨密度，DXA測量部位包括腰椎及兩側股骨 近端，采用的評價指標為 T值，T值≥-1.0SD為正常，-2.0SD>T值>-1.0SD為骨量減少，-2.5SD≥T值為骨質疏松， -2.5SDT［10］CT（quantitativecomputedtomography，T）測定骨密度，QCT>120mg/cm3120mg/cm3QCT80mg/cm3為骨量減少，80mg/cm3>QCT為骨質疏松［11-12］。影像學檢查主要用于明患者骨質疏松，需進骨標（boneturnovermarkersBTMs）的檢測以明情況。推薦對高齡患者行BTMs量檢測，主要包括D、骨鈣N-肽C-末肽交聯(lián)等原發(fā)性骨質疏松癥患者的BTMs水平常正?；蜉p度升高，其明、原甲狀旁腺炎或惡腫瘤移等疾病的可能。對于伴有、量降低或折風險的齡患者，術前應充分評估其活動能力、跌倒風險和營養(yǎng)狀態(tài)，術中加用水泥、水泥螺釘?shù)忍岱€(wěn)定方案。推薦圍手術期盡早補充鈣劑和活D（如化三醇），并術后定期檢25DD藥（如患者以評估病。推薦3齡患者術前檢測定，以定術中手術。對于患者建議術后補充D抗藥聯(lián)合應用，患者定期檢25D效。、功能評估活動能力評估齡患者的功能狀態(tài)其能力和生活量接相關。越來越多的證據表明功能障礙術后預后不良有關，術前對齡患者日活動能力進評估有于充分了解其功能狀態(tài)，減少功能障礙造成的圍手術期不良事 件日生活活動能力量表（activitiesofdailyliving，ADL）和日工具活動量表（instrumentalactivitiesofdailyliving，IADL）均可反映齡患者日生活量，適合于其術前功能評估，并對患者圍手術期再手術率、術后死、跌倒等不良事件的發(fā)生有較好的預測能力；術前合使用量表評估患者功能情況有助于提高患者術后生活質量［15］，如存在功能受限情況應指導患者進行術前肌肉力量訓練，術后早期下地活動等干預。ADLIADLADL70IADL5后早期康復鍛煉?；颊咝g前認知，患者術前認知，早進行認知功能的評估，病情發(fā)及使用導致評估不。力mini-mentalstatusexaminationMMSE）的包括力、力、意力和計算力、回憶能力及語言能力。蒙特利爾認知評估量表Montreal cognitiveassessmentA則包含視空間與執(zhí)行功能命名憶、注意、語言、抽象、延遲回憶及評估。術前進行MMSE和MoCA評估可較好地預測患者圍手術期是否出現(xiàn)認知障礙及術后長期的認知、功能轉歸甚至死，協(xié)助規(guī)劃治療方 案［16-18］，患者存在認知障礙時請?？漆t(yī)師開進一步評估。5MMSEMoCAMoCAMMSE、多種、難解釋軀體癥狀或近期有明顯心理社會激事件容易影響心理健導致預不良［19］Zung自量表（self-ratinganxietyscaleSA）自量表（self-ratingdepressionscaleSD）均采4級癥狀的心理狀［2］者［量表心理或預有異靈敏［2］若患心理預。6Zung量表行狀態(tài)篩查有精題需或精醫(yī)師協(xié)控制再行治、理功能儲備減少、多種、、、多種、酗酒譫妄易感因素［23］圍期多、精藥物、功能損害或、有控制、或、飲酒、合并癥、腎功能不全、貧血、營養(yǎng)差、不能活動、聽力及視力受損、脫水或電解質、存在尿潴留或便秘風險或放置尿管、1552項及以上則高風險；5為51中風險；余3~5中風險；余風險相關因素1~2低風險。7：術前規(guī)由麻醉科醫(yī)生行術后譫妄風險評估，對于評估結論術后譫妄高風險者，圍手術期應及心理，必要時可請心理科、經內科醫(yī)生每日共同查，高期并及時。術中意血，術后低6h；對于術后生譫妄者，應結合CT查內、相。衰弱評估衰弱反映了高齡患者生理儲備能力下降和 多系統(tǒng)功能損傷，接受脊柱手術老年患者長住院時間、術后譫妄、術后并癥、更長認知及功能恢復時間等有關［24-27］。用于骨科術前評估衰弱工具多，主張采用 FRIED衰弱評估方法，評估內容包括不明原因體下降、疲乏、握力下降行走速度下降軀體活動降（體力活動下降），具有上述 2條及以內患者可視衰弱前期，現(xiàn) 2條以上則定義衰弱。CTL3/4lmusclex，SMIPradoI4cm/25m/2，≤39.5~42.1cm2m≤42.2~43.0m/2 質I）<25kg/m≤52.0~55.4cm2/I≥25 kg/m2意見8老年科醫(yī)師FRIED對論接受擇脊柱應、對老年抗阻氧耐訓練。對肝腎正合時每日攝入蛋白質2當血清 25羥維生素D水nmol/L時補維生素 D3 800 U/d。五器官心內科合美國心臟病學會AmericanefyC美國心臟協(xié)會AmericanHeartAssociationAHH30歐洲心臟病學會EuropeanyfyCEuropeanSocietyofAnesthesiology3metabolicequivalentoftaskTMET>4ME≤4法確則使用改良風險revisedcardiacriskindexRCRI）良風險RCRI<2風險0.9RCR2風險7~11。使用使用冠脈建作用此外常規(guī)B型尿鈉肽B typenatriureticpeptideBN氨基末端腦BNP前體NT-proBNP檢若2ng/LNT-proBNP>300ng/L、及I（n11）、酸激酶同工酶（eisoenzyme-MCKM紅（myoglobi、細胞介素（interleukin66敏C（Creactiveprotein）及酐（creatininer）等均有助于評估功能［32］對疑有冠狀動脈缺血、高危酌情冠狀動脈造影；對律失常宜動態(tài)；有明顯并癥如、充血性力衰竭或瓣膜病史的使用聲動評估功能瓣膜狀態(tài)［34］圍期血壓控制不佳會導致并癥風險增高功能影［35］應前高血壓病、病、情細用及血壓控制情。9高血壓控制140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa）宜并病的應至130/80mmHg對于血壓控制不動態(tài)血壓監(jiān)根據血壓控制情及時調整用此外對高患常規(guī)MET評估及Tn1、CKMB、MYO、NT-proBNP、IL-6、CRPCr并評估導應。、1（forcedexpiratoryvolumeinthefirstsecon（arterialpartialpressureofoxygenFEV1與（forcedvitalcapacity，F(xiàn)VC）比值（FEV1/FVC）流速峰值（peakexpiratoryflo）檢測全面咳痰力，常規(guī)動脈血胸部X線判斷有無合FEV1>2.0、FVC>3.0L>50預計值、FEV1/FVC>70、靜息PaO2 60~80mmHg時道風險較低，F(xiàn)EV1<0.8L、FVC<1.5L<30預計值、FEV1/FVC<50、靜息PaO2<45道風險極不建議［36］。使用STOP-Bang（STOP-BangquestionnaireQ）篩低合（obstructivesleepaeOSAHS）有較、可使用、速較低OSAHS用［37］Arozullah［38］部風險指數(shù)同樣易在床旁計臨床醫(yī)結果了解患者圍手術期呼吸衰竭風險，及時調整治療方案， 減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。 推薦意見 10：術前常規(guī)檢驗血氣分析，肺功能檢查，由 老年科醫(yī)師行 STOP-Bang問卷篩查患者 OSAHS及Arozullah肺部風險指數(shù)評估患者圍手術期呼吸衰竭風險，對于 STOP-Bang評估結論為 OSAHS高風險者，建議麻醉科醫(yī)生術 中采用低潮氣量（6~8ml/kg）、中度呼氣末正壓（PEEP）8HO（1m28a）、吸入氣中的氧濃度分數(shù) （FiO2）<60、吸呼比為1∶（2.0~2.5）［慢性阻塞性肺疾 病（COPD）患者可調整吸呼比為 1∶3~1∶4］的肺保護性通 氣策略有助于患者術后加速康復。對于 Arozullah評分>40分的患者，由老年科醫(yī)生在術前積極開展患者教育，指導其 戒煙、呼吸鍛煉、學呼吸及，時意患者的，解患者的、，患者對 術前鍛煉性。對于功能可者，可在醫(yī)師指導行。，術前性吸入性氣，有助于低術中氣的發(fā)生對于有 β-2噴霧劑藥物，于麻醉前、拔除插使重度吸煙或中重度肺氣腫者，圍手術期性用抗生則有助于減少相關并發(fā)癥。 肝內科相關評估：高齡患者肝臟合成蛋白質的能力降 低，代謝藥物能力減少。對于合并慢性肝病高齡患者，影響 手術的問題主要是凝血機制異常和白蛋白水平低下，應嚴格 執(zhí)行中大型手術術前低蛋白糾正標準［39］。肝功能損害程度 可采用改良 Child-Pugh分級標準加以評定，該分級已在國 內外被廣泛應用，能夠較好預測肝功能損傷患者的術后風險 ［40］，評定內容包括肝性腦病、腹水、凝血酶原時間、總膽 紅素、血清白蛋白，分為三個層次，分別記 1、2和 3分， 并將 5個指標計分行相加，總分 15分。 和［41］1.5g/kg，嚴肝功能者應制蛋白質為1.0g/kg以的度成。外，肝功能損者對血能力，應嚴測血水平，肝功能患者應少于 150~180g/d，可用分能以減少水合物。的用應制在 1g/kg以內，總應的 40，可能 24 h慢。時性素、素C素。肝功能時常合并凝血功能，可血減少、 蛋白原水平降低、凝血、凝血和性。在血計<20×109/L時禁忌手術；血計在（20~50）×109/L時一般宜手術，若手術應在手術 0×19L需<80×109/L的患者不宜接受硬膜外麻醉>80×109/L一般無需特殊準備。此外K輸注新鮮冰凍漿有助于改善患者的凝功能。11：Child-Pugh評估患者肝功能于評分>10請消化內科及老年科醫(yī)師共同制定具體干預方案并根據優(yōu)化結果重新評估風險。、維和的能腎損eyyAK?；颊吣I臟chronickidneydiseaseCK高因素，主要包括糖尿、高壓、多重用藥、心管疾、肥胖、自身免疫、感染AKI史CKD家族史等［42］常規(guī) 做腎功能檢測通過 Cr及清胱抑素C況推測患者腎小球濾過功能。根據CKD行學合作CKD-EP公式估算腎球濾過率rne評估患者的腎功能及AKI無脊柱AKI測的模型可結合心管預測AK需液透析的臨床評分進行評估評2分AKI發(fā)0.45AKI26~8I89~13AKI21IAKI。AKIproton pump inhibitorsⅡ受體拮抗/ⅡangiotensinⅡreceptorantagonist/angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI/ARB+非甾體抗炎non-steroidanti-inflammatorydrugsNSAIDs+呋塞米風ACEI/ARBNSAIDs呋塞米人PPIH2受體PPI積極意義4同液體復蘇活推薦液體復蘇平衡鹽溶液鹽水表明平衡鹽溶液造成良事件更低46-4低平衡鹽溶液10~30ml/kg0.5~1.0·異、脈壓變異等動態(tài)血流動力學指標［43］。CKD-EPI腎功能4請腎內科、老年科及藥劑科共同定相關干預方案若出現(xiàn)鉀血癥、代謝酸中毒、毒癥心包炎、明顯氮質血癥和血流動力學不穩(wěn)定等情況時暫停手術治療并轉診腎內科。齡嚴重的并發(fā)癥之一65科手術腦卒中的發(fā)7［48］。診齡相關時不意腦血的癥相術對圍手術期腦卒中的進行充分評估。圍手術期腦卒中的因素主包心房顫動、既往腦卒中暫腦血發(fā)、年齡>62、腎臟、、COPD［49］。相關史和用藥情況推薦使用明卒中表meeP）行卒中評估改良 FSP積分能夠反映卒中發(fā)的整趨勢對于指導擬 行齡手術的預防決具有常重的意義［50］。對于急缺血腦卒中的將擇期手術延遲至3個月如有能最多延遲 9個月）；血壓及術中血壓+20β受體阻滯劑艾司洛爾或拉貝洛爾避免美托洛爾其可能增加5心房顫動、人工心臟瓣膜等栓高進行適當抗凝治療但充分權衡抗凝、和利弊關系若患國際標準化比值（internationalnormalizedratioR在1.8~2.1口服抗凝藥若創(chuàng)傷較大則停華法林治療中抗凝治療5服抗藥司匹林藥停7d54藥停藥和進行權衡可醉科、心內科醫(yī)師會診評估。 意見13高患行動脈超聲檢查行CTMRI電圖檢查。由醉科醫(yī)師FSP評分評估患發(fā)生FSP評估結論高神經內科及醉科醫(yī)師共同制定相關干方案。分關高患空腹>6.9mmol/L、隨機>11.1mmol/L脊柱感染。床旁快速血糖儀檢測血流動力學穩(wěn)定患者圍手術期的血糖水平；危重患者、低血壓、重度水腫、感染、末梢血液循環(huán)障礙應檢測靜脈血糖；貧血、高脂血癥、高膽紅素血癥、使用血管加壓藥等情況則可采用動脈/靜脈血氣監(jiān)測血糖［56］。對于擇期手術前血糖>7.8mmol/L且無3個月內糖化血紅蛋白（glycohemoglobinA1c，HbA1c）［57］HbA1c7。糖尿病患者可適當增加圍手術期活動量，同時配合糖尿 病飲食、降糖藥物及嚴密的血糖監(jiān)測。推薦術前將原有降糖 方案過渡至胰素，降糖藥物二可增加圍手術期風險，術前至用24h［59］糖素（U）3~4）1比例加用胰和地塞米松、糖皮質激素、兒茶酚胺藥物、免疫抑劑等可能會造成血糖升高，使用時應權衡若取持續(xù)靜脈泵島素時應意監(jiān)測血鉀水平，適當預防性補鉀。建議將空腹血糖控制在5.6~10.0mmol/L，隨機血糖控制在11.1mmol/L以內，同時仍全面評估患者是否合并糖尿病相關并癥， 根據患者用藥情況及血糖變化情況隨時調整治療方案［54］。對于有嚴重合并癥、頻繁作低血糖者，血糖目標值也可適 當放寬，原則上血糖最高宜超過 13.9mmol/L［58］。此外，對于合并甲狀腺疾病者，應區(qū)分甲狀腺疾病屬于甲狀腺素補充型（甲狀腺機能低下）還是抗甲狀腺素型（甲狀腺機能亢進），對穩(wěn)定型甲狀腺機能低下患者，允許施行擇期麻醉和手術；大型及高風險手術需推遲擇期手術，并給予相關藥物治療控制癥狀，待血清三碘甲狀腺原氨酸、甲狀腺素及促甲狀腺激素相對正常后接受手術治療［39］。推薦意見14高齡脊柱患者入院后常規(guī)檢查HbA1c以及糖化血清蛋白，并針對血糖控制不理想患者請內分泌科醫(yī)師協(xié)助診療。六、多重用藥管理 高齡患者因合并癥較多，多重用藥（5種及以上）情況 較為普，藥物不應風險藥，此外由于機藥和藥化，、清低，高齡患者對藥物用常。術應對用藥 進行查，術推薦用Beers［60］不合理 用藥，并行正擇期正。對于接受脊柱手術高齡患者， 術應關用藥情況抗高血藥物、藥物、 藥物、抗藥物、抗血藥物。對于因、病、、癥狀的常高血正用β受阻滯劑患者，圍手術 期應繼續(xù)β阻滯劑；對于適證但尚未β受阻滯劑擇期手術患者，應1~2β體阻滯劑，從較小劑量開始并根據心率和血壓情況調整，最終目標為控制圍手術期的心率于60~80次/min同時收縮壓mmHg［61］。術前已明確有血管疾病者，應盡早開始服用他汀類藥物；術前已經規(guī)律服用的他汀類藥物，圍手術期同樣無需停藥［14］。既往使用ACEI/ARB天早晨暫停給藥，以減少術中低血壓［39］。對于有術后譫妄風險者，應避免使用新的苯二氮?類藥 物和哌替啶，謹慎使用H1受體拮抗劑和強效抗膽堿能藥物［］，尤其是東莨菪堿和長托寧。但長期服用苯二氮?類藥物者突 然停藥也可導術后譫妄，術前可應用、為效苯 二氮?類為苯二氮?類藥物［62］。對于期術前使用藥物抗者，可用抗藥物的期藥物停用的時，建議術前 5d用，新抗藥物和伐沙班的期，可在術前 24h停用此兩種藥物。推薦術前 1d再次監(jiān)測 INR，對 INR升高者及時給予口服維生素 K（1.0~2.5 mg），以減少 避免術中給予血制品推遲手術。對于高危血栓栓塞風險 者，術前停用后需以劑量普通肝素低分子肝素 暫時替代進行橋接抗，首選低分子肝素；中?；颊咄扑]予以劑量低分子肝素普通肝素給予預防劑量低 分子肝素；低?；颊邇H給予預防劑量低分子肝素不予以橋4~66P2Y12dGⅡbⅢa盡早恢復雙球囊擴張14 d內該進要在前非心臟建議由科醫(yī)手盡見見乏疾病住院院后規(guī)規(guī)化全項檢測男紅0L女紅<120g/L男紅細胞壓積<39女紅細胞壓 積<36診斷若存在則進一步根據平均紅 細胞積平均紅細胞紅平均紅細胞紅濃、在建議請科會診充分況除外禁忌、葉提圍期儲備。中主要與創(chuàng)傷引起出血相關屬于中等出風險侵操作對高式，盡可能減少中對肌肉和軟組織破壞。最大程度減少中出中體減少和減少中出中常對于期出>400 ml、紅低或 出風險、稀有、拒絕異體可采取中自體回6則需密切關生命體征、傷口愈合情況、引流可根據中出情況適當卡洛黃鈉輸仍需供可請科會診配 置要素飲食3復查生化，根據指標變化調整方案。圍期低癥出現(xiàn)則主要與本身合癥多、況差、創(chuàng)傷刺激有關盡快生化檢查對于存在低癥建議 請營養(yǎng)科醫(yī)師對患者進行營養(yǎng)評估并制定相應的營養(yǎng)支持 治療方案。圍手術期營養(yǎng)支持的主要目的在于改善患者的營 養(yǎng)狀況以耐受手術，并減少由于營養(yǎng)不良導致的圍手術期不 良事件發(fā)生［65-67］。其中適當攝入以優(yōu)質蛋白為主的營養(yǎng)十分 重要，這有助于維持蛋白質的代謝平衡，緩解創(chuàng)傷及手術引 發(fā)的應激反應，保護肌肉力量和細胞功能［68］。評估患者營 養(yǎng)狀態(tài)，首先應了解患者自述的近期體重變化情況，計算患 者 BMI。推薦使用微型營養(yǎng)評定法對患者進行營養(yǎng)篩查，其包括 4個方面共 18項問題：體量近 3個體重情況圍圍I評定生能力情況攝入量 的改變蛋白質和自主進主評自對和營養(yǎng)的評，分為 30分。微型 營養(yǎng)評定法分7分為營養(yǎng)狀況不良17~23.5分為在營養(yǎng)24分為營養(yǎng)狀況良。，查白蛋白平≤110mg/L或白蛋白平≤35g/L也可提示患者存在營養(yǎng)不良［69］。高齡建議考慮2以縮短禁時間可影響，輕焦慮調節(jié)后胰島素敏感性［70］。1糖尿病建議h碳水12.5、滲透壓135的高能量飲料［65］2h6h。此外，手術應激造的機體高代謝狀態(tài)會引起蛋白消增多，盡可能選擇創(chuàng)傷小的術式也有助于減少患者術后低蛋白血癥的發(fā)生［71］術后無論是否出現(xiàn)低蛋白血癥，推薦高齡患者繼續(xù)服用蛋白粉維持營養(yǎng)供應，對于出現(xiàn)低蛋白血癥者，在保證營養(yǎng)供應的同時，可予以人工膠體或白蛋白輸注［72］，定期復查血常規(guī)、血生以評估治療效。推薦16推薦高齡患者后查血常規(guī)生全，對于開手術者手術期常規(guī)服蛋白粉，對于高患者血營養(yǎng)助療定體治案。八、靜脈血栓風險評估、體查、查術血功能檢查可發(fā)現(xiàn)患者是否存在可能增加手術期出血血發(fā)生風險的相關疾病根據外患者出血發(fā)癥危險因素評估表確定患者是否有高出血風險最終結血栓出血風險選擇機或（）的措施，依病情發(fā)展情況時更改調整［73］。靜脈血栓栓塞主要基礎預、理預物預建議手術期適，避免血縮；規(guī)范手術操、等適于血栓低風險及合并凝血異常疾病、有危出血風險者但者出血風險降低仍建議與藥聯(lián)合藥則需分權衡患者血栓出血風險利弊合選擇抗凝藥對于嚴腎害者不使低分子肝素、磺達肝癸鈉、利伐沙班、阿哌沙班等可選擇普通肝素對于佩戴心臟、心病需阿者7d氯5d阿藥低分子肝素、、等12、2~4h使抗凝藥降低出血風險74］；恢復抗凝藥使取決于出血風險低出血風險24h可藥出血風險48~72h恢復給藥6］。推薦意見 17：推薦齡者入院常規(guī)查實驗室凝血功D-二聚體檢測及下血彩超對于危者請血科及麻醉科醫(yī)師協(xié)助診療九、疼痛評估 疼痛是影響者速康復因素之一脊柱退性疾病及嚴者的、手、既往藥物使用情況、當下疼情況及耐受力于程度推薦使用數(shù)字價表法（numberratescalNR）和VA。根據程度及其耐受力使用藥物超鎮(zhèn)藥物干預目主要包括緩已有和預防鎮(zhèn)藥物方案選擇化原則