膽瘺患者的護(hù)理

膽瘺患者的護(hù)理查房十五病區(qū)張愛娟目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)定義：

膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑流出稱為膽瘺.oc膽瘺發(fā)生率為0.1%~0.5%Lc膽瘺發(fā)生率為0.2%~3.4%目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)膽瘺的常見原因：1.手術(shù)原因（1）人工造瘺（2）膽囊切除術(shù)（3）腹腔鏡膽囊切除術(shù)（4）膽總管探察（5）膽腸吻合術(shù)后（6）肝臟損傷和肝臟手術(shù)后（7）肝移植術(shù)后目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)2疾病原因（1）肝包蟲?。?）膽道腫瘤（3）壞疽性膽囊炎（4）炎癥性疾病目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)

臨床表現(xiàn)

1.腹部體征：腹脹、腹痛、壓痛（+）、腹膜炎體征

2.發(fā)熱：呼吸急促、心率快

3.引流管：腹腔引流管有膽汁

目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)治療方法

對(duì)單純膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽漏者，如無明顯腹膜炎表現(xiàn)，右上腹腔已置有引流管者，可行保守治療。對(duì)因肝床毛細(xì)膽管或細(xì)小副肝管損傷所致的膽漏，一般經(jīng)3～7d的引流，漏膽量可逐漸減少以至愈合。

需注意：（1）患者取半臥位，以防膽汁積聚于膈下。（2）給予禁食，加強(qiáng)抗感染。（3）嚴(yán)密觀察腹部體征，并動(dòng)態(tài)B超觀察腹腔內(nèi)積液量，如積液量較多，引流不暢時(shí)，也可在B超引導(dǎo)下重新穿刺置管引流。必要時(shí)還可經(jīng)內(nèi)鏡作鼻膽管膽道引流。目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)

LC在不能完全排除膽道損傷的情況下，術(shù)畢應(yīng)在膽囊床附近放置引流管，起到引流液體和病情觀察的作用，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。如引流出棕色膽汁樣液體,24h引流量≥100ml,甚至超過500ml,則提示膽漏,當(dāng)24h引流量?jī)H為30～50ml,與血性液相混,使引流液呈紅棕色,與LC術(shù)后正常引流情況相似,容易忽視.出現(xiàn)膽瘺時(shí),指導(dǎo)患者取半臥位,并適當(dāng)限制活動(dòng)。目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)

對(duì)T管早期滑脫與術(shù)后2周以上拔管出現(xiàn)膽漏者應(yīng)區(qū)別對(duì)待。前者一般在T管周圍尚未有明顯瘺道形成，膽漏易擴(kuò)散致腹膜炎與腹腔內(nèi)感染，此時(shí)多需再次手術(shù)治療。后者瘺道雖然形成不完全或不牢固，但腹腔內(nèi)已有粘連，且膽漏部位大多發(fā)生在瘺道腹壁交界處，應(yīng)立即以帶有側(cè)孔的導(dǎo)尿管經(jīng)原瘺道插入約6～8cm處接負(fù)壓球吸引引流。經(jīng)過引流之后，原漏口會(huì)很快閉合，引流的膽汁逐漸減少至無，再經(jīng)B超證實(shí)無腹腔積液時(shí)可予拔管。目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是在診斷性逆行膽管造影（ERCP）技術(shù)的基礎(chǔ)上建立起來的，是較為常用的內(nèi)鏡膽道引流方法。它采用一細(xì)長(zhǎng)的塑料管在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插入膽管中，另一端經(jīng)十二指腸、胃、食管、咽等從鼻孔引出體外，建立膽汁的體外引流途經(jīng)。ENBD是簡(jiǎn)便有效的解除膽道梗阻的方法，通過引流達(dá)到減壓、減黃、消炎的目的。目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)適應(yīng)癥

1．急性化膿性梗阻性膽管炎；2．ERCP后或碎石后預(yù)防結(jié)石嵌頓及膽管感染；3．原發(fā)或轉(zhuǎn)移性良、惡性腫瘤所致的膽管梗阻；4．肝膽管結(jié)石所致的膽管梗阻；5．急性膽源性胰腺炎；6．創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽管狹窄或膽瘺7．臨床須重復(fù)膽管造影或采集膽汁進(jìn)行生化和細(xì)菌學(xué)檢查；8．膽管結(jié)石須灌注藥物溶石治療；硬化性膽管炎行藥物灌注治療；膽管癌的腔內(nèi)化學(xué)治療等目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)禁忌癥1.急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作。2.急性胃炎，急性膽道感染。3.對(duì)碘過敏，某些不能用抗膽堿藥物者。4.心肺功能不全，頻發(fā)心絞痛；食管或賁門狹窄，內(nèi)窺鏡不能通過者。5.膽總管空腸吻合術(shù)后，無法將內(nèi)窺鏡送至吻合處。6.有重度食管靜脈曲張并有出血傾向者。目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)1.心理護(hù)理

出現(xiàn)膽漏，將延長(zhǎng)住院時(shí)間，病人難免會(huì)出現(xiàn)焦慮、恐懼的心理，嚴(yán)重者不配合治療，影響其恢復(fù)。

我們應(yīng)經(jīng)常深入病房，與病人談心，融恰護(hù)患關(guān)系，讓其訴說擔(dān)心的問題，耐心解釋，講解治療的方法和其他膽漏病例的良好治療效果，讓他們對(duì)治療充滿信心，消除其緊張、恐懼的心理，使患者以良好的心態(tài)主動(dòng)配合治療。目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)2.病情觀察注意患者全身情況的觀察，嚴(yán)密觀察生命體征的變化，耐心傾聽患者的訴說，了解腹部疼痛的部位、性質(zhì)，并注意疼痛的輕重變化。如發(fā)現(xiàn)腹痛，壓痛、反跳痛明顯且有彌漫全腹趨勢(shì)，提示彌漫性膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)3.引流管的觀察及護(hù)理確診膽漏之后，向病人講明引流管的重要性。妥善固定引流管，避免壓迫或過度牽拉，防止引流管脫出。定時(shí)擠壓引流管，保持引流通暢及有效引流，每日觀察并記錄引流液的性狀及量引流管周圍傷口皮膚應(yīng)每天更換敷料并注意是否有膽汁外滲。一般引流量達(dá)高峰后，隨著瘺口逐漸愈合，膽漏量亦逐漸減少。如果引流量驟減，往往示引流不暢，可能原因?yàn)橐鞴芏氯蛞莆?，?yīng)立即擠壓引流管，觀察引流管處敷料并換藥，看有無引流管脫出，并報(bào)告醫(yī)師作相應(yīng)處置每天更換引流袋時(shí)注意無菌操作。目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)4.預(yù)防控制感染腹腔內(nèi)感染主要是由于術(shù)中胃腸、膽道細(xì)菌感染所致，并且與患者的抵抗力有關(guān)系。膽漏患者應(yīng)警惕膽汁性腹膜炎，膽汁是厭氧菌的良好培養(yǎng)基，患者極易合并嚴(yán)重腹腔內(nèi)感染。護(hù)理操作中，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，及時(shí)準(zhǔn)確用藥，保證抗生素有效應(yīng)用，維持血藥濃度。在治療護(hù)理工作中，嚴(yán)格無菌操作。更換引流袋時(shí)，嚴(yán)防逆行性感染。目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)病史簡(jiǎn)介患者王君女47歲主訴：外院確診膽漏12天，來我院繼續(xù)治療現(xiàn)病史：患者于7月31日在我院行LC術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后患者出現(xiàn)腹脹，肛門排氣不暢，予腹部理療，腹脹有所緩解后患者出院?；丶液笤俅纬霈F(xiàn)腹脹加重，赴合肥武警105醫(yī)院就診，經(jīng)檢查后明確診斷為：膽漏，予腹腔引流，鼻膽管引流，并對(duì)癥治療，經(jīng)治療后患者腹痛、腹脹緩解，各引流管量減少，病情平穩(wěn)后出院。予9月2日來我院繼續(xù)治療。目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)化驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查示：WBC5.48×109/L中性粒細(xì)胞：88.4%小生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶110U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶96U/L,谷酰胺轉(zhuǎn)肽酶389U/L，堿性磷酸酶566U/L，白蛋白34.2g/L,總膽紅素21.96umol/L，直接膽紅素10.74umol/L,C反應(yīng)蛋白41.63mg/L目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)9月3日患者體溫38.5℃，醫(yī)囑予0.9%NS100ml+頭孢哌酮鈉2.0gVgttQ12h奧硝唑氯化鈉100mlVgttQ12h9月4日患者體溫正常目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)疼痛護(hù)理診斷01焦慮與恐懼02舒適度的改變03有體液不足的可能04有感染的可能05目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)護(hù)理診斷與措施：1.疼痛與腹膜炎癥狀有關(guān)及放置引流管引起疼痛有關(guān)護(hù)理措施：1.多傾聽患者的主訴2.妥善固定各引流管，保持引流通暢，避免引流管移動(dòng)牽拉引起疼痛3.疼痛分級(jí)知識(shí)的宣教，指導(dǎo)患者用數(shù)字表達(dá)疼痛的程度4.必要時(shí)使用止痛藥物評(píng)價(jià)：患者未訴明顯疼痛目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)2.焦慮和恐懼：與病人對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心治療效果和預(yù)后有關(guān)護(hù)理措施：1.向患者解釋疾病的發(fā)病機(jī)制及治療方法，消除患者疑慮2.告知患者鼻膽管及腹腔引流管的作用,護(hù)士每日給予引流管護(hù)理評(píng)價(jià)：患者對(duì)該疾病有所了解，焦慮減少目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)3.舒適度的改變：與留置鼻腸管與腹腔引流管有關(guān)護(hù)理措施:1.臥床休息,保持病室安靜，提供充足的休息時(shí)間2.妥善固定各引流管,防止?fàn)坷鸩贿m3.給予口腔護(hù)理,保持口腔清潔舒適4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間不適感有所減輕目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)4.有體液不足的可能：與疾病消耗及進(jìn)食減少有關(guān)護(hù)理措施:1.指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白飲食,如新鮮魚、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等2.定期復(fù)查小生化3.必要時(shí)可靜脈補(bǔ)充能量評(píng)價(jià)：患者住院期間營養(yǎng)適當(dāng)目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十八點(diǎn)5.有感染的可能與腹膜炎及放置引流管有關(guān)護(hù)理措施1.指導(dǎo)患者注意保暖，觀察體溫的變化2.每日更換引流管，引流管放置位置應(yīng)低于穿刺部位，防止引流液逆流3.定期更換切口敷料4.定期復(fù)查血常規(guī)評(píng)價(jià)：9月3日患者體溫38.5℃，醫(yī)囑予頭孢哌酮+奧硝唑靜脈使用，9月4日患者體溫恢復(fù)正常目前