腦卒中二級預防適合普及講課自創(chuàng)加摘錄演示文稿

腦卒中二級預防適合普及講課自創(chuàng)加摘錄演示文稿目前一頁\總數五十一頁\編于二十二點（優(yōu)選）腦卒中二級預防適合普及講課自創(chuàng)加摘錄目前二頁\總數五十一頁\編于二十二點腦卒中——不斷增加的人群我國現存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口目前三頁\總數五十一頁\編于二十二點腦血管病概況缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是最常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數據顯示，我國缺血性腦卒中年復發(fā)率高達17.7%，有效的二級預防是減少復發(fā)和死亡的重要手段。目前四頁\總數五十一頁\編于二十二點目前平均每年卒中復發(fā)率之所以處于歷史性低點，歸功于預防性治療方法的發(fā)現。包括抗血小板治療，以及有效治療高血壓、房顫、動脈阻塞、高脂血癥的手段。由于新方法及改善措施的持續(xù)出現，為了有效降低臨床上二次卒中復發(fā)率，本指南每2-3年更新一次具體來說，本指南為缺血性卒中或TIA提供了預防卒中復發(fā)，全面而又及時的循證醫(yī)學建議目前五頁\總數五十一頁\編于二十二點卒中二級預防形勢嚴峻

治療指南不斷更新20032005200620082009201020142003EUSI歐洲卒中指南2006AHA/ASA美國卒中指南2008AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識2010中國卒中二級預防指南new2005中國腦血管病防治指南2014中國卒中二級預防指南目前六頁\總數五十一頁\編于二十二點新版指南認為臨床無癥狀的腦卒中是二次預防的關鍵切入點以及預防點，而腦成像是鑒定臨床無癥狀性腦卒中的證據。臨床醫(yī)生進行無癥狀腦卒中常規(guī)診斷時，應詢問患者是否實行了二級預防措施。目前七頁\總數五十一頁\編于二十二點目錄所有TIA或缺血性卒中患者危險因素控制癥狀性大動脈粥樣硬化性缺血性腦卒中/TIA的非藥物治療心源性栓塞的抗栓治療口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中/TIA二級預防中的應用其他特殊情況下腦卒中患者的治療目前八頁\總數五十一頁\編于二十二點一、所有TIA或缺血性

卒中患者危險因素

控制

9目前九頁\總數五十一頁\編于二十二點危險因素分類不可控制危險因素：

年齡：55歲以后，每增加十年，腦卒中發(fā)病率增加1倍以上

性別：男性腦血管疾病的危險度較女性高

種族：黑人的發(fā)病率明顯高于白種人，中國人和日本人的腦血管病發(fā)生率也明顯較高

遺傳：家族中有腦血管病的人，發(fā)生腦血管疾病的可能性明顯升高目前十頁\總數五十一頁\編于二十二點危險因素分類可控制危險因素：高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常/糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、缺乏體力活動、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)、睡眠呼吸暫停目前十一頁\總數五十一頁\編于二十二點(一)高血壓高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險因素，在近期發(fā)生過缺血性腦卒中的患者中，高血壓的診斷率高達70%。目前我國約有3.25億高血壓患者，但高血壓的知曉率、治療率、控制率均較低（分別為42.6%、34.1%、9.3%）。2009年一項薈萃分析證實了降壓治療可以顯著降低腦卒中和TIA的再發(fā)風險，且收縮壓降低越多，降低腦卒中復發(fā)風險的效果越顯著。目前十二頁\總數五十一頁\編于二十二點(一)高血壓1.既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIA患者，若發(fā)病后數日收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，應啟動降壓治療（Ⅰ級推薦，A級證據）；對于血壓＜140/90mmHg的患者，其降壓獲益并不明確（Ⅱ級推薦，C級證據）。

目前十三頁\總數五十一頁\編于二十二點(一)高血壓2.既往存在高血壓并接受降壓治療的缺血性卒中和TIA患者，為預防卒中復發(fā)和其他血管事件，應在數日后（一般為7-14天，或1月后）恢復降壓治療（Ⅰ類，A級證據）。急性腦卒中/TIA時，在腦側枝循環(huán)穩(wěn)定的前提下進行長期的降壓治療，以保證足夠的腦血流灌注為主要目標，一般收縮壓大于220或舒張壓大于120mmHg，才考慮降壓治療，血壓一般維持在180/100mmHg以下。目前十四頁\總數五十一頁\編于二十二點(一)高血壓

3.由于顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（70%-99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦收縮壓降至140/90mmHg以下，由于低血流動力學原因導致的腦卒中或TIA患者，應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動力學影響。

4.一些生活方式改變可降低血壓，也是全方面降壓治療的合理組成部分（Ⅱa類，C級證據）。這些改變包括限鹽、減重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪產品的飲食、規(guī)律的有氧運動以及限制酒精攝入。5.降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標值應個體化，應全面考慮藥物、腦卒中的特點和患者3方面特點。目前十五頁\總數五十一頁\編于二十二點總結降壓藥物選擇：鈣離子拮抗劑（氨氯地平等）；ACEI(依那普利等)；ARB(纈沙坦等)；利尿器（氫氯噻嗪等）；β-受體阻滯劑（美托洛爾等）大于65歲單純高血壓控制在150/90mmHg以下目前十六頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）脂代謝異常膽固醇水平示導致缺血性腦卒中或TIA復發(fā)重要因素，降低膽固醇水平可以減少缺血性腦卒中或TIA的發(fā)生、復發(fā)和死亡。強化降低膽固醇預防腦卒中研究是迄今為止唯一針對非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預防研究，效果明顯。目前十七頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）脂代謝異常

1.對于非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，推薦予以高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事情的風險（Ⅰ類，A級證據）。（當低密度脂蛋白下降≥50%或≤1.8mmol/L時，二級預防更為有效。）

目前十八頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）血脂異常

2.對于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性腦卒中或TIA患者，推薦強化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風險。（Ⅰ類，C級證據）。若LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）

、的缺血性腦卒中或TIA患者，目前尚缺乏證據，推薦強化他汀類藥物治療。目前十九頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）血脂異常3.由顱內大動脈粥樣硬化性狹窄（頸內動脈70-99%）導致的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦高強度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風險，推薦目標值≤1.8mmol/L。目前二十頁\總數五十一頁\編于二十二點降脂治療藥物選擇：總膽固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白增高，建議選用他汀類藥物（阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等）；甘油三酯建議選用貝特類藥物（非諾貝特等）。用藥期間建議1-3月復查：血脂、肝功能（藥物對轉氨酶影響，大于正常值3倍以上-停藥）、肌酶（肌肉疼痛，大于5倍正常值上限-停藥）目前二十一頁\總數五十一頁\編于二十二點（三）糖代謝紊亂/糖尿病

缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖或餐后血糖增高）是缺血性腦卒中復發(fā)或死亡的獨立危險因素，應提高對缺血性腦卒中或TIA患者血糖管理。TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應通過快速血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗進行糖尿病篩查。對糖尿病或糖尿病前期患者進行生活方式和（或）藥物干預能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦糖化血紅蛋白目標為<7%（空腹血糖6.0mmol/L左右，餐后2小時血糖8.0mmol/L左右）糖尿病治療：嚴格糖尿病飲食，餐后運動，藥物治療，胰島素治療。目前二十二頁\總數五十一頁\編于二十二點（四）肥胖

1.所有TIA或卒中患者均應使用BMI進行肥胖的篩查（BMI指數=體重（kg）/身高平方（m2）標準值，偏胖23-24.9，肥胖25-29.9，重度肥胖≥30，極重度肥胖≥40）

2.盡管減重對心血管危險因素有確切的獲益，然而，減重對近期發(fā)生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處并不明確。目前二十三頁\總數五十一頁\編于二十二點（五）缺乏體力活動

1．缺血性卒中或TIA患者，如能參加體力活動，可以考慮至少每周1-3次、每次40min的中-強度有氧運動，即前者達到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、蹬健身腳踏車），后者如慢跑，以減少卒中風險因素（Ⅱa類，C級）

2．對有能力且愿意增加體力活動者，可推薦一項全方位的、行為導向項目（Ⅱa類，C級）

3．對于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如理療師或心臟康復專家）指導，至少在運動計劃開始時要接受指導（Ⅱb類，C級證據）。目前二十四頁\總數五十一頁\編于二十二點（六）營養(yǎng)

1.對有缺血性卒中或TIA史的患者通過營養(yǎng)評估，判斷營養(yǎng)過?；驙I養(yǎng)不良是合理的（Ⅱa類，C級證據）。（新推薦）

2.對于有缺血性卒中或TIA史的營養(yǎng)不良患者應進行營養(yǎng)咨詢（Ⅰ類，B級證據）。（新推薦）

3.不推薦常規(guī)補充某種維生素或復合維生素。目前二十五頁\總數五十一頁\編于二十二點（六）營養(yǎng)

4.對有卒中或TIA史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天低于2.4g，進一步降低至1.5g/天也是合理的，且與血壓降至更低相關（Ⅱa類，C級證據，新推薦）

5.對有卒中或TIA史的患者，建議地中海飲食，強調：蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅果，并限制糖類和紅肉的攝入（Ⅱa類，C級證據，新推薦）目前二十六頁\總數五十一頁\編于二十二點（七）睡眠呼吸暫停

睡眠呼吸暫停是一種睡眠時候呼吸停止的睡眠障礙。最常見的原因為上呼吸道阻塞，經常以大聲打鼾、身體抽動或手臂甩動結束。睡眠呼吸暫停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲勞，以及心動過緩或心律失常和腦電圖覺醒狀態(tài)。1.由于缺血性卒中或TIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且有證據顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預后，因此，缺血性卒中和TIA人群應進行睡眠呼吸暫停的檢測（Ⅱb類，B級證據，新推薦）

2.由于有證據顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暫停的患者應接受持續(xù)氣道正壓通氣治療——呼吸機治療（Ⅱb類，B級證據，新推薦）目前二十七頁\總數五十一頁\編于二十二點（八）戒煙1.缺血性腦卒中或TIA患者，如有吸煙史，應當強烈建議其戒煙（Ⅰ類，A級證據）

2.缺血性卒中或TIA患者避免被動吸煙、遠離吸煙場所。（Ⅱa類，B級證據）。

3.可能有效的戒煙手段為：戒煙指導、尼古丁產品和口服戒煙藥有助于吸煙者戒煙。

吸煙明顯增加腦卒中復發(fā)風險目前二十八頁\總數五十一頁\編于二十二點（九）飲酒

1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如為重度飲酒者，應當停止或減少酒精攝入（Ⅰ類，C級證據）。

2.輕到中度的酒精攝入（<30-50ml/天）可能是合理的；不應勸說不飲酒者開始飲酒（Ⅱb類，B級證據）“戒煙限酒”——紅酒目前二十九頁\總數五十一頁\編于二十二點（十）高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補充葉酸、維生素B6、以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但無足夠證據支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復發(fā)風險。目前三十頁\總數五十一頁\編于二十二點

二、癥狀性大動脈粥樣

硬化性缺血性腦卒

中/TIA的非藥物治

療

31目前三十一頁\總數五十一頁\編于二十二點（一）顱外頸動脈疾病

1.對于近期發(fā)生TIA或6個月內發(fā)生缺血性卒中合并同側頸動脈顱外段嚴重狹窄嚴重（70-99％）頸動脈狹窄的患者，如果預計圍手術期患病率和病死率風險＜6％，推薦進行CEA（頸動脈內膜剝脫術）或CAS（頸動脈支架置入術）（Ⅰ類，A級證據）

2.對于近期發(fā)生TIA或6個月內發(fā)生缺血性卒中合并同側中度（50-69％）頸動脈狹窄的患者，如果預計圍手術期患病率和病死率風險＜6％，推薦進行CEA（頸動脈內膜剝脫術）或CAS（頸動脈支架置入術）。（Ⅰ類，A級證據）

3.當狹窄程度＜50％時，不推薦行CEA/CAS治療。（I類，A級證據）

4.當缺血性腦卒中或TIA患者有幸CEA或CAS治療指征時，如果早期無再通禁忌癥，應在2周內進行手術治療。檢查方法：雙頸動脈超聲或頸部血管CTA。目前三十二頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）顱外椎基底動脈病變1.常規(guī)預防措施包括抗血小板治療、他汀治療和危險因素控制，推薦用于所有近期有癥狀性椎動脈狹窄的患者（Ⅰ類，C級證據）。

2.顱外椎動脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物治療但仍出現癥狀時，可以考慮選擇支架植入術作為輔助治療。目前三十三頁\總數五十一頁\編于二十二點（三）顱內動脈粥樣硬化

——最常見腦卒中病因之一

對于癥狀性顱內動脈粥樣硬化性狹窄≥70%的缺血性腦卒中或TIA患者，在標準內科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內介入治療作為內科藥物治療的輔助技術手段，但患者的選擇應嚴格和慎重。目前三十四頁\總數五十一頁\編于二十二點三、心源性栓塞的藥物

治療

35目前三十五頁\總數五十一頁\編于二十二點（一）房顫

1.對伴有心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦使用適當計量的華法林口服抗凝治療，預防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標劑量示維持INR2.0-3.0.

2.新型口服抗凝劑可作為華法林替代藥物，新型口服抗凝劑包括加比達群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應考慮個體化因素，新型抗凝藥物不用監(jiān)測INR值，非瓣膜心房顫動患者獲益較多，出血風險低。目前三十六頁\總數五十一頁\編于二十二點（一）房顫

3.伴有房顫的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應用阿司匹林單藥治療（Ⅰ類，A級證據）。在阿司匹林治療基礎上加用氯吡格雷可能是合理的（Ⅱb類，B級）4.多數伴有房顫的卒中或TIA患者，應在發(fā)病14天內（TIA后1d內即可抗凝，非致殘性的小面積梗死，3d內抗凝，中度面積6d內，大面積2-3周后）啟動口服抗凝藥物治療，若患者出血風險較高（如大面積腦梗死、出血性轉化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在14天之后再啟動口服抗凝藥物治療。目前三十七頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）其他心源性栓塞1.缺血性卒中或TIA患者出現急性前壁ST段抬高型心肌梗死（腦心綜合征-腦血管急性期引起心血管疾?。?，并有超聲心動圖或其他心臟影像檢查顯示左室附壁血栓形成或者前間壁無運動或異常運動，考慮應用華法林治療（目標INR值為2.5；范圍：）3個月。目前三十八頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）其他心源性栓塞2.對于置入人工左室輔助裝置的缺血性卒中或TIA患者，無主要禁忌癥時（如活動性胃腸道出血），應用華法林治療（目標INR值為2.5，范圍）是合理的。3.對于有風濕性二尖瓣疾病但無房顫或其他可能病因（如頸動脈狹窄）的缺血性卒中或TIA患者，考慮長期使用華法林治療（目標INR值為2.5，范圍）替代抗血小板治療。目前三十九頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）其他心源性栓塞

4.對于有風濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量華法林治療的基礎上，可考慮聯合阿司匹林治療。5.對于使用人工主動脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦華法林治療（目標INR值為2.5，范圍）。

6.對于使用人工二尖瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIA的患者，推薦華法林治療（目標INR值為3.0，范圍）。目前四十頁\總數五十一頁\編于二十二點（二）其他心源性栓塞7.對于在接受充分口服抗凝治療期間仍發(fā)生缺血性卒中或全身性栓塞的機械人工瓣膜患者，如無出血高危風險（如出血病史、靜脈曲張或會增高出血風險的其他已知血管異常凝血功能障礙），在口服抗凝治療基礎上加用阿司匹林（75-100mg/d）并維持目標INR值為3.0（范圍）是合理的（IIa類，B級證據）。

目前四十一頁\總數五十一頁\編于二十二點四、口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中/TIA二級預防中的應用42目前四十二頁\總數五十一頁\編于二十二點非心源性卒中/TIA抗栓治療

1.對于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推薦應用抗血小板藥而非口服抗凝藥來降低復發(fā)性卒中及其他心血管事件的發(fā)生。（I類，A級）

2.阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d。阿司匹林（25mg）+緩釋型雙嘧達莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物?？寡“逅帒诨颊呶ｋU因素、費用、耐受性和其他臨床特性的基礎上進行個體化選擇。目前四十三頁\總數五十一頁\編于二十二點非心源性卒中/TIA抗栓治療3.發(fā)病在24h內，具有腦卒中高復發(fā)風險的急性非心源性TIA或輕型缺血性腦卒中患者，應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療21d，但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥。4.發(fā)病30d內伴有癥狀性顱內動脈嚴重狹窄（70%-99%），應盡早給予阿司匹林聯合氯吡格雷治療90d，但應嚴密觀察出血風險。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二級預防一線用藥。目前四十四頁\總數五十一頁\編于二十二點非心源性卒中/TIA抗栓治療5.伴有主動脈弓動脈粥樣硬化板塊證據的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療，口服抗凝藥物與阿司匹林聯合氯吡格雷治療效果的比較尚無肯定結論。6.非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應用阿司匹林聯合氯吡