怎樣做好細菌耐藥監(jiān)測和建立細菌耐藥預(yù)警機制……

怎樣進行細菌耐藥監(jiān)測并建立預(yù)警機制和正確使用抗菌藥物

江西省腫瘤醫(yī)院院感科袁水斌

1臨床病原細菌的分類G+球菌微球菌科葡萄球菌MASA、CoNS鏈球菌科鏈球菌；腸球菌PRSP；VREG-球菌卡他莫拉菌G+桿菌炭疽桿菌、白喉桿菌、李斯特氏菌……G-桿菌腸桿菌科大腸埃希氏菌、克雷伯桿菌……ESBLs、KPC……XDR、PDR非發(fā)酵菌科假單胞菌屬、不動桿菌等等（MDR、XDR、PDR）厭氧菌G-桿菌:類桿菌屬；梭形桿菌：波費桿菌

G+球菌：消化球菌屬；消化鏈球菌屬。G-球菌：如韋榮球菌、大球菌。G+產(chǎn)芽胞桿菌如梭狀芽胞產(chǎn)氣桿菌桿菌，其中以產(chǎn)氣莢膜桿菌為多見。艱難梭菌(分產(chǎn)毒素和非產(chǎn)毒素株）

G+非產(chǎn)芽胞桿菌：放線菌屬；丙酸桿菌屬；真桿菌屬；乳酸桿菌屬；雙岐桿菌屬（二義桿菌屬）。其他：苛養(yǎng)菌如嗜肺軍團菌、結(jié)核桿菌、非結(jié)核分枝桿菌等、支原體等21940－1960,青霉素時代：解決了鏈球菌和葡萄球菌感染，但逐漸出現(xiàn)葡萄球菌耐藥70年代——頭孢菌素時代：革蘭陰性菌，包括銅綠假單胞菌的耐藥90年代——萬古霉素時代：革蘭陽性菌耐藥問題的再次出現(xiàn)，MRSA、腸球菌感染增加，靜脈導(dǎo)管的使用也使凝固酶陰性葡萄球菌的感染增加2010年代——替加環(huán)素、多粘菌素時代：超級細菌如廣泛耐藥的鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌感染和產(chǎn)KPC酶的腸桿菌科細菌感染增多等等?？股丶澳退幮宰冞w……32023/5/2GONGLU42023/5/24腸球菌屬MRSAMRSE萬古霉素VREVRSAVRSE使用增加G+球菌問題產(chǎn)ESBLs克雷伯菌屬大腸桿菌等碳青霉烯類使用增加金屬酶卡巴配能酶綠膿桿菌耐藥不動桿菌耐藥G-桿菌問題真菌感染過去10年抗菌藥物應(yīng)用變化所帶來的嚴重的耐藥問題？4一、怎樣進行醫(yī)院細菌耐藥監(jiān)測

◆微生物實驗室規(guī)范處理臨床標(biāo)本、進行細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并提供細菌監(jiān)測和藥敏試驗原始數(shù)據(jù)?！粼焊锌茖Ω鞣N相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，指導(dǎo)臨床監(jiān)控感染患者病原菌耐藥變化情況，送檢合格的細菌培養(yǎng)標(biāo)本，及時正確選用抗菌藥物。5★細菌的天然耐藥性是穩(wěn)定的，★但獲得性耐藥性會隨抗菌藥物使用時間長短、和種類的不同而不同。醫(yī)院不間斷、廣泛地對細菌進行耐藥監(jiān)測,可以掌握細菌的耐藥趨勢，為臨床醫(yī)生初始經(jīng)驗用藥、抗菌藥物應(yīng)用管理政策的制定提供參考。6（一）、做好細菌耐藥監(jiān)測的主要項目（1）統(tǒng)計本院前5位（或10位）臨床病原菌數(shù)量及耐藥趨勢。

包括每季度各種細菌的敏感率（S）、中敏率（I),耐藥率（R）（2）統(tǒng)計常見多重耐藥菌數(shù)量及其耐藥趨勢。（3）統(tǒng)計院感重點科室如ICU,呼吸、感染、血液、移植等病區(qū)病原菌種類和耐藥趨勢。

（4）統(tǒng)計各類標(biāo)本如痰、分泌物、尿、胸腹水、引流液等所占相對比例及各種標(biāo)本中檢出的主要病原菌種類和數(shù)量。（5）選擇合適的抗菌藥物進行分析：參照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)研究所（CLSI）推薦不同細菌和不同感染部位常規(guī)藥敏試驗的藥物，在同類藥物中應(yīng)選擇本單位常用的藥物。不應(yīng)該選擇對監(jiān)測目標(biāo)細菌天然耐藥的抗菌藥物，如腸球菌不選擇頭孢菌素。某些指示性的、治療中首選的藥物必須選擇，如葡萄球菌必須包括青霉素，苯唑西林或頭孢西定、萬古霉素和替考拉寧等。腸球菌必須包括高濃度的氨基糖甙類藥物等。

革蘭陰性菌中發(fā)酵菌和非發(fā)酵菌常用的有效抗菌藥物；各種多重耐藥菌相應(yīng)的有效抗菌藥物等。72013第二季度大腸埃希菌2013第二季度肺炎克雷伯菌82013第三季度銅綠假單胞菌2013第三季度糞腸球菌9101112（二）、確保耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)能反映實際情況的措施：1、正確地采集和運送標(biāo)本★血液標(biāo)本（1）采集和運送盡可能在用抗生素前，心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性感染例外。（2）采血量最好采集2～3套，至少應(yīng)采集一套2瓶，分需氧和厭氧。2瓶血量不少于16～20ml，先將10ml注入需氧瓶，再將剩余血標(biāo)本注入?yún)捬跗俊?/p>

注：不推薦用真空采血器靜脈血直接入瓶，不宜在靜脈導(dǎo)管或靜脈留置口采血，不推薦血入瓶前換針頭。采血間隔為，如第一次采集2～3套（4～6瓶）血培養(yǎng)標(biāo)本，在以后的2～5天不必采血，除心內(nèi)膜炎和導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥外。兒童采血量是總血量的1%。如培養(yǎng)瓶不能及時放入培養(yǎng)箱或自動血培養(yǎng)分析系統(tǒng)，該培養(yǎng)瓶不要放冰箱或37℃孵箱，務(wù)必放常溫，并盡早送往細菌室。

13★尿液標(biāo)本應(yīng)在采集后立即送檢。不管用哪種方法，都應(yīng)在用藥前采集。應(yīng)采集患者早晨第一次尿，標(biāo)本容器不應(yīng)含防腐劑和消毒劑。做厭氧培養(yǎng)時，應(yīng)膀胱穿刺采集尿。如暫不能送檢的標(biāo)本，應(yīng)采用輸送培養(yǎng)基放置標(biāo)本?！锾禈?biāo)本在用抗生素前采集或晨痰。采集方法：先用清水漱口后，自然咳痰于滅菌容器中或輸送培養(yǎng)基中，兒童可用壓舌板刺激咳嗽使肺部和器官的分泌物噴出，用拭子采集標(biāo)本送檢。如不能立即送檢，應(yīng)種入輸送培養(yǎng)基。不易獲得痰的患者，可霧化吸入加溫的氯化鈉，如使用支氣管鏡或支氣管毛刷，應(yīng)由醫(yī)生采集，建議直接種入輸送培養(yǎng)基。嬰幼兒不會咳痰，且常把痰誤咽入胃中，采集時可在清晨用胃管插入胃內(nèi)，用注射器抽出胃液。★其它標(biāo)本:

各種分泌物、引流液、膿液、胸腹水、咽拭子等直接取標(biāo)本送檢。142、應(yīng)建立規(guī)范的實驗室

由規(guī)范方法學(xué)獲得的數(shù)據(jù)才是可靠的。不正確的方法將導(dǎo)致不正確甚至錯誤的結(jié)果，會誤導(dǎo)臨床醫(yī)生制訂不正確的抗菌治療方案。（1）細菌鑒定的規(guī)范化：無論采用傳統(tǒng)方法、商品試劑還是自動化鑒定系統(tǒng)，都應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部操作規(guī)程進行細菌細菌培養(yǎng)和鑒定，應(yīng)用相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)菌株做好室內(nèi)質(zhì)控工作，以確保細菌鑒定的準(zhǔn)確。（2）藥敏試驗的規(guī)范化：無論是藥敏紙片試驗的K-B法，還是MIC法，實驗室應(yīng)建立藥敏試驗完整的質(zhì)量控制系統(tǒng)，包括對新的藥敏種類的30天質(zhì)量控制程序，5天糾控程序和每周1～2次常規(guī)藥敏程序。及時更新CLSI藥敏指南。制定各項檢測的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP），并嚴格遵守操作規(guī)程。特別是對藥敏紙片的儲存條件（-35℃以下溫度）、藥敏平皿應(yīng)保持4mm厚度等影響結(jié)果的重要環(huán)節(jié)嚴格把關(guān)。（3）細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)處理軟件輸入資料時信息要完整、正確。沒有資料的菌株，其藥敏結(jié)果是毫無意義的。15二、怎樣建立細菌耐藥預(yù)警機制？★院感科定期分析全院主要病原菌耐藥趨勢，針對主要目標(biāo)細菌耐藥率的不同，采取不同的預(yù)警及處理措施，以指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。

★實驗室應(yīng)及時向臨床和院感科報告檢出的多重耐藥菌信息★院感科及時監(jiān)控多重耐藥菌感染病例，督導(dǎo)病房進行相關(guān)的隔離和消毒工作，指導(dǎo)抗感染用藥。16建立細菌耐藥預(yù)警機制，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)警主要針對細菌耐藥突出的抗菌藥物而言，但每個抗菌藥物又有比較寬的抗菌譜，在設(shè)定預(yù)警時必須注意針對主要目標(biāo)菌。一般來講，預(yù)警可以分為兩類：耐藥信息預(yù)警和抗菌藥物預(yù)警，耐藥信息預(yù)警主要指一些特殊耐藥現(xiàn)象，如MRSA、VRE、產(chǎn)ESBL腸桿菌科細菌、多重耐藥銅綠假單胞菌、廣泛耐藥不動桿菌、產(chǎn)KPC酶的肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細菌，當(dāng)這些細菌檢出率達到一定程度時就需要提醒臨床加以注意，采取綜合控制措施；抗菌藥物預(yù)警是指當(dāng)細菌耐藥超過一定程度后，提醒臨床減少或停止使用某些抗菌藥物，這類預(yù)警需要針對各專業(yè)科室、目標(biāo)細菌感染進行，不宜在整個醫(yī)療機構(gòu)進行，如當(dāng)泌尿道來源大腸埃希菌產(chǎn)ESBL率超過70%,則建議泌尿內(nèi)外科減少頭孢菌素使用；相反此時肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等對三代頭孢菌素敏感性還比較高，社區(qū)呼吸道感染應(yīng)用三代頭孢菌素還不失為較好選擇。17什么是多重耐藥菌？

多重耐藥菌(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO)

主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。常見的多重耐藥菌如下：（除產(chǎn)ESBL腸桿菌外，其它多重耐藥菌均要求隔離）◆耐甲氧西林的金葡菌（MRSA）◆耐萬古霉素腸球菌（VRE）◆產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細菌◆耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌（CRE）包括：產(chǎn)Ⅰ型新德里金屬β-內(nèi)酰胺酶（NDM-1）腸桿菌科細菌產(chǎn)碳青霉烯酶（KPC）的腸桿菌科細菌◆多重耐藥或耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（MDR/CR-AB）◆多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）◆多重耐藥結(jié)核分枝桿菌◆多重耐藥的艱難梭菌（厭氧菌）:其致病性由是否產(chǎn)腸毒素決定，是醫(yī)院感染腹瀉中最常見的病原菌。外源感染，常因抗菌素所致菌群失調(diào)或因腫瘤化療后對本菌敏感。四分之一病人可自行緩解

181.多重耐藥細菌(multi-drugresistantbacteriaMDR)

：多重耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物主要分類的3類或以上耐藥。2.廣泛耐藥細菌（extensivelydrugresistantbacteria,XDR)：廣泛耐藥細菌指細菌對常用抗菌藥物幾乎全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌僅對粘菌素和替加環(huán)素敏感，革蘭氏陽性球菌僅對糖肽類和利奈唑胺敏感。3.全耐藥細菌（pandrug-resistantbacteria,PDR)：全耐藥細菌指對所有分類的常用抗菌藥物全部耐藥，革蘭氏陰性桿菌對包括粘菌素和替加環(huán)素在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥，革蘭氏陽性球菌對包括糖肽類和利奈唑胺在內(nèi)的全部抗菌藥物耐藥。19XDRPDRMDR≥3類抗菌藥物耐藥僅1-2種藥物敏感（一般指多粘菌素和替加環(huán)素）全耐藥（包括多粘菌素和替加環(huán)素）包括藥物當(dāng)時所能得到的藥物有潛在抗菌活性的藥物廣泛耐藥MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122全耐藥多重耐藥20抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素安莎霉素類利福平抗葡萄球菌的β-內(nèi)酰胺類苯唑西林、頭孢西丁氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑夫西地酸夫西地酸糖肽類萬古霉素、替考拉寧甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素林可酰胺類克林霉素脂肽類達托霉素大環(huán)內(nèi)酰類紅霉素惡唑烷酮類利奈唑胺氯霉素類氯霉素膦酸類磷霉素鏈陽菌素類奎奴普丁/達福普汀四環(huán)素類四環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素MDR：（1）耐甲氧碰西林金葡痛菌（MRSA）（2）對表值中16類抗菌騾藥物中3類以上（佛每類中的1種或多種攻）不敏感XDR：對表中16類抗菌物誼中14類以上解（每類刃中的1種或多顏種）不凡敏感PDR：對表助中所有在代表性砌抗菌藥財物均不裳敏感。另注：拌葡萄球眠菌對苯丹唑西林蕉或頭孢勿西丁耐弊藥，可伙代表對妖所有其經(jīng)他β-內(nèi)酰胺今類抗生吉素、頭庫孢菌素躲、β-內(nèi)酰胺紫酶抑制申劑和碳辟青霉烯浩類抗生改素耐藥鋼。表1、定義MDR、XDR、PDR葡萄球菌惑屬的抗菌藥棗物類別及槐代表性藥拳物中國感塵染控制澆雜志201斃1，10(3美):23牙8--2剝4021表2、定義MDR、XDR、PDR腸球菌屬的抗菌榴藥物類擺別及代虹表性藥質(zhì)物抗菌藥物類別代表性藥物固有耐藥細菌氨基糖苷類慶大霉素（高水平）、鏈霉素（高水平）碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、多尼培南屎腸球菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星糖肽類萬古霉素、替考拉寧甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素脂肽類達托霉素惡唑烷酮類利奈唑胺青霉素類氨芐西林鏈陽菌素類奎奴普丁/達福普汀糞腸球菌四環(huán)素類強力霉素、米諾環(huán)素MDR：對表中10類抗菌藥滋物中3類以上（概每類中的1種或多節(jié)種）不步敏感XDR：對表中10類抗菌物壇中8類以上（繞每類中的1種或多種擦）不敏感PDR：對表棵中所有抹代表性株抗菌藥下物均不箭敏感。要另注：分屎腸球瓶菌對碳醒青霉烯正類固有泊耐藥；患糞腸球支菌對鏈貍陽菌素脊固有耐劈燕藥，定劉義細菌錘耐藥時文要從列地表中分亭別剔除陵。中國感染屈控制雜志2011，10(3剩):23謹8--2磚4022表3、定義MDR、XDR、PDR腸桿菌科圾細菌的抗菌藥借物類別及杠代表性藥畜物抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、奈替米星；固有耐藥菌：雷氏和斯氏普羅威登斯菌阿米卡星抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦固有耐藥菌：克氏枸椽酸桿菌、赫氏埃希菌、克雷伯菌屬碳青霉烯類厄他培南、亞胺培南、美羅培南、多尼培南非廣譜頭孢菌素類頭孢唑林

固有耐藥菌：弗氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、蜂房哈夫尼亞菌、摩氏摩根菌、彭氏和普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌頭孢呋辛

固有耐藥菌：摩氏摩根菌、彭氏和普通變形桿菌、粘質(zhì)沙雷菌廣譜頭孢菌素類頭孢塞肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟頭霉素類頭孢西丁、頭孢替坦固有耐藥菌：弗氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼亞菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑甘氨酰環(huán)素類替加環(huán)素（尿液中濃度低，不建議用于尿路感染）單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南青霉素類氨芐西林固有耐藥菌：弗氏和克氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亞菌、克雷伯菌屬、摩氏摩根菌、彭氏和普通變形桿菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌23青霉素+酶抑制劑阿莫西林/克拉維酸固有耐藥菌：弗氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、蜂房哈夫尼亞菌、摩氏摩根菌、雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌氨芐西林/舒巴坦固有耐藥菌：弗氏和克氏枸椽酸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌、赫氏埃希菌、蜂房哈夫尼亞菌、雷氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌氯霉素類氯霉素膦酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素

固有耐藥菌：

摩氏摩根菌，奇異、彭氏和普通變形桿菌，雷氏和斯氏普羅威登斯菌、粘質(zhì)沙雷菌四環(huán)素類四環(huán)素

固有耐藥菌：摩氏摩根菌，奇異、彭氏和普通變形桿菌，雷氏和斯氏普羅威登斯菌強力霉素、米諾環(huán)素

固有耐藥菌：

摩氏摩根菌，彭氏和普通變形桿菌，雷氏和斯氏普羅威登斯菌MDR：對表中16類抗菌猜藥物中3類以上（乏每類中的1種或多種幅）不敏感XDR：對表眉中16類抗菌軋物中14類以上獲（每類清中的1種或多種她）不敏感PDR：對表中哪所有代表饅性抗菌藥畫物均不敏行感。另注：若根某種病原釣體對某個坐代表性藥序物或這一努類抗菌藥慚固有耐藥關(guān)時，定義保細菌耐藥攀時要從列束表中分別委剔除。中國感付染控制鍛雜志201統(tǒng)1，10(眾3):霜238求--2至4024表4、定義MDR、XDR、PDR銅綠假自單胞菌的抗菌藥婦物類別及冊代表性藥賠物抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、多尼培南抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢他啶、頭孢吡肟抗假單胞菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南膦酸類磷霉素多粘菌素類粘菌素、多粘菌素BMDR：對表中8類抗菌卷藥物中3類以上（釀每類中的1種或多種勵）不敏感XDR：對表中8類抗菌物際中6類以上甲（每類袖中的1種或多種園）不敏感PDR：對表中斥所有代表胞性抗菌藥觸物均不敏私感。中國感染升控制雜志2011，10(3夜):23魚8--2棉4025表5、定義MDR、XDR、PDR不動桿菌獅屬的抗菌藥證物類別及買代表性藥還物抗菌藥物類別代表性藥物氨基糖苷類慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星抗假單胞菌碳青霉烯類亞胺培南、美羅培南、多尼培南抗假單胞菌氟喹諾酮類環(huán)丙沙星、左氧氟沙星抗假單胞菌青霉素+酶抑制劑替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦廣譜頭孢菌素類頭孢塞肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟葉酸代謝抑制劑復(fù)方磺胺甲基異惡唑單環(huán)β-內(nèi)酰胺類氨曲南青霉素+酶抑制劑氨芐西林/舒巴坦多粘菌素類粘菌素、多粘菌素B四環(huán)素類四環(huán)素、強力霉素、米諾環(huán)素MDR：對表中10類抗菌忌藥物中3類以上序（每類薦中的1種或多種攝）不敏感XDR：對表中10類抗菌套物中8類以上（蠶每類中的1種或多牽種）不越敏感PDR：對表中坊所有代表體性抗菌藥燃物均不敏也感。中國感送染控制撒雜志2011，10(3耗):23魯8--2踐4026怎樣做好俗醫(yī)院細菌驢耐藥監(jiān)測劫和預(yù)警？（一）針稿對患者：1.確診感染問的患者入推院時做到誓有樣必采戰(zhàn)，開展主體動篩查澇，做到早斗發(fā)現(xiàn)、早鋒診斷、早幸治療，早鐘隔離。2.對免疫箏力低下勢、危重別患者、脹對外院傲轉(zhuǎn)入病汁人、有互相關(guān)流且行病學(xué)膚史患者恐，入院卸時進行系微生物植檢測和朱細菌耐晴藥監(jiān)測彼，及時鋒采集標(biāo)線本。（二）微家生物實驗屢室：1.規(guī)范地進臂行病原學(xué)扶檢查和藥真敏實驗，忽提高細菌李分離培養(yǎng)拆的陽性率片、鑒定和揪藥敏實驗怨的準(zhǔn)確率國，及時向裕臨床發(fā)出工報告。2.微生物實注驗室進行裂細菌培養(yǎng)川、鑒定、高藥敏后，扎對實施監(jiān)賠測的多重捏耐藥菌應(yīng)祖在檢驗報覽告上標(biāo)注角蓋章，電巡壽話通知臨抓床科室，育并登記《多重耐藥壯菌監(jiān)測報筒告登記表》,及時向趕醫(yī)院感蒼染管理辱科報告慰。3.微生物實質(zhì)驗室每季瀉度或至少替半年將統(tǒng)融計細菌對計抗菌藥物隔敏感性實依驗結(jié)果并鼠分析，將鍵統(tǒng)計分析庸結(jié)果及時口反饋給全孔院供臨床泰參考。27（三）臨榴床科室仇：1.提高病原鞭學(xué)標(biāo)本的冠送檢率，接診可伏疑或明確瞎有感染者騙，在使用叔抗菌藥物優(yōu)之前，及算時送檢相課應(yīng)合格的快病原學(xué)標(biāo)睜本，并追泊蹤檢驗結(jié)緞果，及時汪發(fā)現(xiàn)、早曠期診斷多床重耐藥菌壘感染患者彈和定植患陽者。若屬橡于醫(yī)院感集染散發(fā)則粥于24小時內(nèi)報境醫(yī)院感染虛報告卡。2.規(guī)范處理中醫(yī)院感染趨突發(fā)事件：短時怠間發(fā)生5例以上嫂疑似醫(yī)定院感染茶暴發(fā)；3例以上偵醫(yī)院感圈染暴發(fā)遺，可能斑造成重濁大公共雹影響或障者嚴重訴后果的摟醫(yī)院感忠染，應(yīng)棵立即電機話報告田醫(yī)務(wù)科滔、院感溉科，節(jié)眨假日向點院值班市人員報釀告，醫(yī)卷院組織梯專家組儉進行調(diào)弱查，同圖時向上費級相關(guān)唐部門報戶告。3.了解本珠院前五漲位醫(yī)院欣感染病幕原微生放物名稱坦及耐藥梅率，根據(jù)維細菌藥李敏監(jiān)測輝的總結(jié)的分析報貓告，合捏理使用鉗抗菌藥亡物。4.認真落實《抗菌藥喝物臨床承應(yīng)用管株理辦法》要求，院嚴格執(zhí)寄行抗菌被藥物臨民床應(yīng)用如的基本兩原則，正確、合欣理地實施航抗菌藥物何給藥方案頑，加強抗食菌藥物臨甘床合理應(yīng)晝用的管理微，減少或蔥者延緩多螺重耐藥菌巷的產(chǎn)生。古臨床科室陡收到病原頑學(xué)檢查結(jié)朝果后，要惑根據(jù)藥敏眾結(jié)果，合便理選用或饅調(diào)整抗菌墻藥物。285.加強對免冶疫力低下償、危重患慕者、有相跨關(guān)流行病截學(xué)史患者甲進行微生恢物檢測黎和細菌耐淺藥監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)多封重耐藥菌暑及時上報厭醫(yī)院感染陜管理科并蜜采取相應(yīng)階預(yù)防與控鏈制措施。6.醫(yī)務(wù)人冊員對患衡者實施編診療護憤理活動登過程中田，應(yīng)當(dāng)援嚴格遵蒼循手衛(wèi)眼生規(guī)笛范。對多重耐嬸藥菌感染祝患者和定畜植患者實逮施隔離措拖施。并做遙好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)主防措施。7.嚴格遵守啦無菌技術(shù)羊操作規(guī)程，特別禁是實施闖中心靜寨脈置管堤、氣管僚切開、唐氣管燭插管、攻留置尿鹽管、放療置引流哀管等操繳作時，州應(yīng)當(dāng)避企免污染鞋，減少展感染的棚危險因記素。8.加強診講療環(huán)境如的衛(wèi)生梯管理，對收抄治多重紙耐藥菌感感染患乘者和定鋪植患者倦的病房朋，應(yīng)當(dāng)呢使用專載用的物尸品進行縱清潔和仁消毒，紙對患者撿經(jīng)常接峰觸的物喊體表面識、設(shè)備馬設(shè)施表孤面，應(yīng)蹄當(dāng)每天遇進行清蒼潔和擦脂拭消毒鬼。出現(xiàn)吊或者疑警似有多袋重耐藥吩菌感染壯暴發(fā)時廈，應(yīng)當(dāng)運增加清擾潔和消移毒頻次蠢。2930MRSAVREMDR樓-ABMDR-配PA產(chǎn)KPC酶肺克菌……耐藥菌危杰害嚴重，所必須制訂負政策，進城行嚴格隔據(jù)離！警告標(biāo)識耐藥菌棋隔離與依環(huán)境消紐奉毒30（四）臨床拾監(jiān)控醫(yī)生冷、護士：1.了解本顧科室多話重或泛受耐藥菌夕感染患米者，監(jiān)和督指導(dǎo)參科室多覽重耐藥歌菌隔離粱措施落弊實情況毯。2.了解本科隔室前五位吹醫(yī)院感染柱病原微生色物名稱及譜耐藥率，丟發(fā)現(xiàn)多灑重耐藥菌麥患者，及西時報告院奔感科。（五）醫(yī)甩院感染寨管理科1.院感科應(yīng)健積極開展管目標(biāo)菌耐文藥性監(jiān)測技工作，指澡定專職人踐員每天對額全院多重草耐藥菌進嚼行動態(tài)監(jiān)薪測，及時鳥采取干預(yù)忘措施。針對主要昌目標(biāo)細菌進耐藥率的拴不同，采總?cè)〔煌闹骂A(yù)警及處惑理措施，擁以指導(dǎo)臨語床抗菌藥匙物合理應(yīng)填用。312.院感科按懲照檢驗科督填報表或佳院內(nèi)區(qū)域濕網(wǎng)上發(fā)布隱的資料填登寫《多重耐藥只菌（MDR筋O）醫(yī)院乖感染控養(yǎng)制督查不表》并到科叛室監(jiān)督MDR墻O控制措璃施的落魄實情況并，對發(fā)績現(xiàn)的問闊題進行否反饋、克指導(dǎo)。3.對MDRO的患者幕進行追設(shè)蹤，每頌周應(yīng)到我相應(yīng)科遵室不少周于2次，監(jiān)督MDRO控制措敢施的落籍實情況教，患者遼隔離期損間要定腎期監(jiān)測爬多重耐征藥菌感狗染情況們，直至開臨床感趙染癥狀堅好轉(zhuǎn)或逗治愈方畢可解除蔬隔離。（1）對主唇要目標(biāo)羅細菌耐緣瑞藥率超廟過30%的抗菌產(chǎn)藥物，殊應(yīng)及時確將預(yù)警和信息通跪告全院臨床醫(yī)生。（2）對主要途目標(biāo)細菌亭耐藥率超耀過40%的抗菌貪藥物，權(quán)應(yīng)提示速臨床醫(yī)生慎重用藥。（3）對主何要目標(biāo)脾細菌耐練藥率超害過50%的抗菌修藥物，炭應(yīng)提示縱臨床醫(yī)生參照藥陳敏試驗啦結(jié)果選菊用。（4）對主要攪目標(biāo)細菌餃耐藥率超跟過75%的抗菌現(xiàn)藥物，晶應(yīng)暫停該類同抗菌藥物的臨床寺應(yīng)用，煮根據(jù)追轉(zhuǎn)蹤細菌仁耐藥監(jiān)歌測結(jié)果戰(zhàn)，再決礎(chǔ)定是否夢恢復(fù)其觀臨床應(yīng)憶用。32三、如何叮正確使用系抗菌藥物遣以有效控公制細菌耐刷藥性1、了解鼠藥物抗優(yōu)菌機制它和藥效爪動力學(xué)認特征，聚針對病曬原菌選裳擇敏感圖有效的隨抗菌藥刷物。根男據(jù)PK/躲PD原則用藥肥，以達到偷最大殺菌賽作用，迅彼速有效清鬧除細菌，址減產(chǎn)耐藥朵菌產(chǎn)生。2、嚴格控漫制圍手術(shù)蛙期預(yù)防用恭抗菌藥物纏的種類和拾時間。3、盡可能逃、盡快從撕經(jīng)驗用抗貸菌藥物過部渡到目標(biāo)慌用藥，減亞少盲目用禿藥誘導(dǎo)細王菌耐藥性克的產(chǎn)生。333434阻斷耐藥紅性的“惡良性循環(huán)”感俯染合理治療臨床治愈細恐菌消嗚除不合側(cè)理碌治捆療細狂菌未消的除傳播選擇耐藥蝦菌耐藥性增加3435根據(jù)PK/集PD參數(shù)的特撈點將抗菌慕藥分為三牲大類3時間依賴猛性2濃度依賴遲性1時間依禁賴性且PAE較長β-內(nèi)酰胺昏類、克壟林霉素后、大環(huán)嗎內(nèi)脂類燈、四環(huán)孕素類、織鏈霉素狡、萬古必霉素氨基糖苷殿類、喹諾酮旁類、甲孔硝唑、左兩性霉渾素B阿奇霉素訓(xùn)等新一代慘大環(huán)內(nèi)酯錄類、鏈陽控菌素類、遵碳青霉烯夾類糖肽品類、唑類惡抗真菌藥蔬等多次給餃藥增加每茄次給藥鳳劑量可適當(dāng)延貧長給藥間栽隔36抗菌藥合擔(dān)理應(yīng)用的販藥效學(xué)考胡慮時間依賴棋型的抗菌誼藥物T>MIC%=T>MIC給藥間隔T>MIC給藥間隔時間濃度*T>M袖IC：血藥拐濃度超過MIC的維持時梨間*T>M橡IC%：血濃畢度超過MIC時間與給諷藥間隔的知比值*血藥濃射度高于MIC的時間狐是最主話要參數(shù)*給鐮藥間期凱并不需醬要都超篩過MIC*T>拳MIC%違>3鐵0-40健%起效*T>MI刑C%>搶40-熱50%保證有效昏的細菌清宇除37衡量各種各抗菌藥物PK/P依D的指標(biāo)血中濃度時間MIC氨基糖苷類的安全性月刊薬事2003.5vol.45№8森田邦彥（慶応大）

TimeaboveMICβ內(nèi)酰胺類,大環(huán)內(nèi)脂類,糖肽類的治療效果

谷濃度AUC

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MIC喹喏酮類的治療效果峰值氨基糖苷類的治療效果其Cmax犧/MIC與臨床柏療效呈怨正相關(guān)383940藥物參數(shù)給藥次數(shù)β內(nèi)酰胺類血藥濃度超過MIC的時間至少為2次給藥間期的50%，以使T＞MIC的時間盡可能的長1日多次給藥大環(huán)內(nèi)酯類（不包括阿奇霉素）治療敏感性較差的細菌感染時應(yīng)使血藥濃度持續(xù)高于MIC，多次給藥阿奇霉素、四環(huán)素類及糖肽類應(yīng)使AUC24/MIC≥75。由于本類藥物有較長的抗生素后效應(yīng)（PAE）每日給藥1-2次。無需持續(xù)靜脈滴注氨基苷類應(yīng)使Cmax/MIC≥81日1次給藥氟喹諾酮類治療嚴重感染時應(yīng)AUC24/MIC≥125，Cmax/MIC≥8；治療肺炎鏈球菌肺炎時AUC24/MIC應(yīng)為25-63每日給藥次數(shù)不宜多已知藥厘物的PD參數(shù)和藥染物對細菌紅的MIC值根據(jù)PK/蹦PD原則制荒定給藥前方案41怎樣恰當(dāng)置的使用抗秋菌藥物？有效覆熱蓋：選宋擇敏感苦的藥物坊品種及時給藥獎：第一時茄間給予萬恰當(dāng)治覆療優(yōu)化治追療：選欠擇合適悟劑量、途徑、間隔降階梯踩：抱根據(jù)細蘆菌學(xué)結(jié)敬果調(diào)整嬌抗生素正確的雙療程：拔避免過例長時間截使用藥垮物42（一）、嚴格控專制圍手張術(shù)期抗銜菌藥物悉預(yù)防應(yīng)痕用的管看理，特瘡別是重捆點加強慘Ⅰ類切畏口手術(shù)苦預(yù)防用族藥的管尸理。1、預(yù)防用抗菌藥物的適應(yīng)蜘證一般情蒸況下，Ⅰ類(清潔)切口手術(shù)鳳不需預(yù)防突用藥，僅捉在下列情灘況時考慮錘預(yù)防用藥馬：（1）手術(shù)范蠻圍大、供持續(xù)時五間超過旋該類手嬌術(shù)的特月定時間披或一般退手術(shù)持舍續(xù)時間來超過2小時、宿污染機素會多；（2）手術(shù)涉瓣及重要并臟器，爽一旦發(fā)劍生感染征將造成搞嚴重后役果者，乓如大血鉤管手術(shù)位、門體它靜脈分叔流術(shù)或樸斷流術(shù)咐、脾切蝦除術(shù)等條；（3）異物植其入術(shù)，識如腹外甚疝人工慎材料修釀補術(shù)、任異物植咳入的血貿(mào)管外科衛(wèi)手術(shù)等??；（4）有感染濾高危因牽素者，飽如高齡時、糖尿息病、惡孔性腫瘤摔、免疫蓮功能缺端陷或低英下(如艾滋套病患者峰、腫瘤轎放化療抽患者、伴接受器啦官移植讓者、長干期使用瓣糖皮質(zhì)冠激素者蛋等)、營養(yǎng)不斷良等；（5）經(jīng)監(jiān)測歌認定在黎病區(qū)內(nèi)爆某種致拳病菌所攏致手術(shù)背部位感斧染發(fā)病商率異常靜增高；（6）經(jīng)皮膚內(nèi)臥窺鏡的胃欲造瘺口術(shù)件、內(nèi)窺鏡處逆行膽胰商管造影術(shù)柴有感染高前危因素；焰經(jīng)皮膚內(nèi)酒窺鏡的腹若腔鏡膽囊很切除術(shù)者昏。432、預(yù)防用藥毒的選擇1）選擇抗是菌藥物燈時要根元據(jù)手術(shù)澆部位的合常見病遙原菌、雕患者病沉理生理光狀況、存抗菌藥福物的抗仆菌譜、達抗菌藥墾物的藥代動學(xué)特點撤、抗菌藥塊物的不良仇反應(yīng)等綜核合考慮。峽原則上應(yīng)掛選擇相對撞廣譜、效民果肯定、棉安全及價渡格相對低察廉的抗菌蹦藥物。2）Ⅰ類(清潔)切口手想術(shù)主要之感染病哄原菌是浙葡萄球庸菌（金窮黃色葡梅萄球菌夸和凝固躲酶陰性莫葡萄球配菌），藝一般首獄選第一溫代頭孢覺菌素如頭孢樣唑啉作為預(yù)雖防用藥緒。經(jīng)皮旦膚內(nèi)窺誰鏡的胃都造瘺口鏟術(shù)、腹駝腔鏡膽讓囊切除優(yōu)術(shù)和內(nèi)胡窺鏡逆夜行膽胰查管造影暑術(shù)是進膝入腹腔冬空腔臟燃器的手助術(shù)，主料要感染撕病原菌余是革蘭延陰性腸辰桿菌，樸建議使述用第二劍代頭孢徒菌素如頭孢竄呋辛或覺頭孢曲醫(yī)松（此戒兩者可鋒進入血牙腦屏障辭）、或湯加用甲盲硝唑。Ⅱ類手術(shù)炊切口基多本上按陶此選擇毒預(yù)防用除藥。3）對β-內(nèi)酰胺類沾過敏者，叨可選用克攏林霉素（0.6-利-0.9克靜脈楊給藥）魯預(yù)防葡透萄球菌場感染；襯可選用樂氨曲南考（1--案2克靜脈給娃藥）預(yù)防內(nèi)革蘭陰性專桿菌感染耽。（衛(wèi)辦象醫(yī)政發(fā)【20學(xué)09】破38號）4）在耐甲塊氧西林領(lǐng)金黃色翼葡萄球漢菌（MRSA）檢出率駁高的醫(yī)療畏機構(gòu)，如乎果進行人豪工材料植眉入手術(shù)，紗可選用萬溜古霉素（0.5瞧--1克靜脈給韻藥）或去迫甲萬古霉?fàn)N素（0.4婆--0餓.8克靜脈爪給藥）溪預(yù)防感始染。44（二）、為抗感染治磨療合理經(jīng)腿驗用藥與奇目標(biāo)用藥削相結(jié)合。1、治療性應(yīng)些用抗菌藥凱物需要有逮指征，應(yīng)壞盡早查明看感染病原籌，根據(jù)病驢原種類及泡細菌藥敏丙試驗結(jié)果敗選用抗菌慰藥物。在開始抗肚菌治療前暢，先留取懂相應(yīng)標(biāo)本般，立即送童細菌培養(yǎng)區(qū)，以盡早唇明確病原柱和藥敏結(jié)格果。危重拔患者在未便獲知病原涂菌及藥敏東試驗結(jié)果拜前，先給意予抗菌藥晶物經(jīng)驗治贊療，獲知悶細菌培養(yǎng)疊及藥敏結(jié)斧果后，再根據(jù)藥條敏試驗結(jié)畏果考慮目向標(biāo)用藥，美如抗菌治暫療效果好亞，則不必交換藥，而對于療效不鑰佳的患功者則調(diào)整給褲藥方案卻。45462、嚴格執(zhí)魔行抗菌壁藥物分攝級管理積制度，特別是舅加強“律特殊使贏用”抗姓菌藥物哄的使用啄和管理三，特殊回使用級雹的抗菌美藥物需表由藥事知管理季學(xué)員會認龍定、具剩有抗感碑染臨床膀經(jīng)驗的杜感染或帳相關(guān)專頁業(yè)（如臨床付病原微生差物學(xué)）的專家及膝臨床藥師寄共同會診凈同意，并洽由具有臨吵床科主任哀或主任醫(yī)姨師資格的頌醫(yī)生開具依處方后方綱可使用。3、醫(yī)院合憲理用藥醉評價專牽家組每憂月對全委院抗菌查藥物情弱況進行扭評價分目析，并將各來科室抗菌黃藥物使用角情況列入損考核目標(biāo)倘。（本條工山作常由藥分劑科和醫(yī)哥務(wù)科來做楚）47因此！用杯藥之前必束須考慮：要不要憲進行抗斗感染治概療？（慰是感染侍性疾病聞嗎）用那一類莫抗感染藥岡物？（是纏細菌、真饑菌或其他鞭病原體感棟染）用哪一種床抗菌藥物柳？（是什姥么細菌引陜起的感染冰）細菌對所英選藥物敏子感嗎？（師近期當(dāng)?shù)丶迥退幮员O(jiān)挑測結(jié)果如吃何）用藥劑雨量足夠弓嗎？每落天一次泉還是分所次給藥晚？（藥廳物PK/P鑒D）靜脈用掃藥還是鄰口服治轎療？（準(zhǔn)藥物的役生物利輪用度）藥物能達笛到感染部籃位如肺膿傍腫內(nèi)部嗎介？（藥物美的組織濃臣度）藥物作慈用夠強掙大嗎？貫（殺菌黎或抑菌于，要聯(lián)達合用藥港嗎）病人的身萄體狀況能孤承受這種阻藥物嗎？把（肝腎功術(shù)能等副作膽用）沒有更課便宜但坑效果仍閑良好的已藥物？焦（藥物疊經(jīng)濟學(xué)萌分析）用1周就停藥逆感染會復(fù)象發(fā)嗎？（花用藥療程匯問題）會引起徑二重感穗染嗎？鞏（對正貓常菌群趟的影響歐）會出現(xiàn)傻耐藥菌這嗎？（休防細菌廚耐藥突范變濃度際）…………48經(jīng)驗性給初始治賊療的最佳雄選擇流駕程圖成為最佳剛選擇的考候慮因素病原菌評惑估革蘭氏(+)或(-)？耐藥性評角估腸桿菌株或非發(fā)汗酵菌？腸桿菌再是否產(chǎn)ESB攻Ls、Amp惑C?非發(fā)酵繼菌對碳云青霉烯卻耐藥可趴能性？49（1）耐甲氧西渣林的金葡禍菌(MR客SA)◆對所有β內(nèi)酰胺類亭抗生素和杏對某些氨眾基糖甙類唇抗生素、宅紅霉素、倦氯霉素、落四環(huán)素和該林可霉素強耐藥◆對萬字古霉素鉆和替考賠拉寧則繳極少耐督藥50治療替考拉寧萬古霉素利奈唑幫胺米諾環(huán)素SMZ-遷CO利福霉素耐甲氧咱西林金捧葡菌感沃染防治書專家共射識51（2）凝固趁酶陰性脹葡萄球妖菌（CoNS）按新的缸細菌分獸類鑒定欠方法，新如細菌獵產(chǎn)血漿毛凝固酶醬稱其為壯凝固酶錫陽性葡潤萄球菌貼，主要薦為金葡蹈菌；如戴不產(chǎn)血偏漿凝固填酶，稱凝固次酶陰性些葡萄球撒菌（CoN寺S），通常指除顛金葡菌外球的所有葡猜萄球菌，傻以表皮葡萄恭球菌最常見，咐其他還有騰腐生葡萄病球菌、人喪型葡萄球濁菌、溶血早葡萄球菌焰等。兩種：熟耐甲氧榜西林凝帝固酶陰住性葡萄燃球菌(MRC樂NS)甲氧西澇林敏感顏凝固酶咐陰性葡狠萄球菌(MSC業(yè)NS）MRCN珠S對左氧氟瞧沙星、美能羅培南、末克林霉素湖、阿奇霉爆素耐藥率雞都超過了70%。對青霉騾素、苯唑墳西林、頭梁孢唑林、悔頭孢呋辛睡、頭孢哌壞酮/舒巴坦榮的耐藥較率都是100%。萬古霉貝素是首選藥胞物，利福否平、復(fù)方臣新諾明有歇一定的敏做感性。52注意！臨床治療衫要分清楚濟是定植和黑致病，因繳為凝固酶慈陰性葡萄幼球菌大多筋不是致病姐菌，至多奮是條件致免病菌。因較此標(biāo)本來喉源也很重貨要，如果封是痰標(biāo)本純和咽拭子膀標(biāo)本就要殖區(qū)別對待農(nóng)，有時候失是定植，駐沒有臨床硬表現(xiàn)，不筆需要治療就。如是血狼培養(yǎng)標(biāo)本恩，也需要偉分析對待姻，表皮葡稍萄球菌是給最常見的慣血培養(yǎng)污炒染菌，同第時不同部樸位的血培摟養(yǎng)分離的碰同一細菌竹和不同時廚間分離到獸同一細菌喇，有臨床沃表現(xiàn)才有懷意義。53（3）耐青輸霉素肺炎舍球菌（PRS傅P）不僅對β－內(nèi)酰覆胺類抗駛生素耐暮藥，也踢對紅霉屋素、復(fù)勢方新諾征明、四輔環(huán)素等按多種抗蕩生素耐慘藥，其渠耐藥水馬平也越婚來越高荒。肺炎鏈包球菌是驕引起社咬區(qū)獲得愿性肺炎酷的重要斷致病菌紫。目前郊，國內(nèi)PRSP的發(fā)生率與在4％左右，撿明顯低于杠歐洲國家栽，在亞洲戶也屬于中悟等水平，旅因此，在乘社區(qū)獲得稀性肺部感貍?cè)静≡t(yī)中，PRS典P尚不構(gòu)成五嚴重威脅絹，青霉素檢類仍可作宜為首選治希療藥物。萬古霉忠素和碳創(chuàng)青霉烯展類均敏航感54（4）耐萬昂古霉素的舞屎腸球菌爆（VRE）萬古霉素授屬于多肽凈類抗生素撐。來自東遵方鏈霉菌授或土壤絲迎菌屬的糖督肽類抗生控素。九十栗年代以來蕩一直被國婚際抗生素六專家譽為州“人類對譯付頑固性描耐藥菌株仰的最后一飛道防線”塘。55腸球菌對萬古蠅霉素耐奮藥初見于198胳8年，目武前，腸鏟球菌耐芬藥率逐防年增加速，耐藥遍譜愈來底愈廣泛之，表現(xiàn)容為高水紅平耐青技霉素，羅高水平否耐氨基仰糖甙類斷及耐萬波古霉素澤，屎腸駝球菌比雞糞腸球巴菌要嚴瓜重得多.屎腸球膊菌對各毅種抗生權(quán)素的耐禿藥率均俯高于糞花腸球菌儲，但對籍萬古霉鄭素耐藥啟率糞腸翁球菌（6.9雷%）高于屎衫腸球菌（3.3扛%）；糞腸球菌申對呋喃妥危因多數(shù)敏姑感(耐藥率8.4%得)；碳青霉惡素烯類悔對腸球牽菌屬作構(gòu)用較差持，尤其傘對屎腸瀉球菌及貼其他腸筑球菌屬VRE特點56（5）超廣糕譜β-內(nèi)酰胺船酶（ESBL）耐藥細藥菌細菌在由持續(xù)的臟