膜性腎病診治進(jìn)展演示文稿

膜性腎病診治進(jìn)展演示文稿目前一頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點（優(yōu)選）膜性腎病診治進(jìn)展目前二頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點流行病學(xué)發(fā)病率逐年上升，位居中國原發(fā)性腎小球腎炎首位吉林大學(xué)第二醫(yī)院北京大學(xué)第一醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二院F.Yang,P.Luoetal.IntUrolNephrol(2015)47:327–333FenfenChu,YinghongLiuRenFail,2014;36(4):514–519PingZhu,Hai--YanWang,etal.Nephrology20(2015)560–566目前三頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點發(fā)病機制A循環(huán)免疫復(fù)合物沉積B原位免疫復(fù)合物形成（循環(huán)抗體和足細(xì)胞自身抗原結(jié)合）C外源性抗原抗體復(fù)合物結(jié)合至毛細(xì)血管壁GlassockRJ.NEnglJMed.2009;361:81-83.目前四頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點發(fā)病機制上皮下免疫復(fù)合物的形成補體激活C5b-9膜攻擊復(fù)合物形成足細(xì)胞受損及病理改變足細(xì)胞損傷機制B細(xì)胞的增殖及活化RichardJ.Glassock.AmericanJournalofKidneyDiseases,Vol56,No1(July),2010:pp157-167IlseM.Rood,JackF.MWetzels.AdvancesinChronicKidneyDisease,Vol21,No2(March),2014:pp166-181目前五頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點臨床表現(xiàn)腎病綜合征：70%—80%；高血壓：20%—40%；鏡下血尿：20%—55%；腎靜脈血栓形成：10%—60%，出現(xiàn)腰痛、血尿

腎功能突然惡化；腎功能不全：4%—8%，但其余大部分腎功正常。

目前六頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點疾病轉(zhuǎn)歸蛋白尿持續(xù)腎功能穩(wěn)定1/31/31/3自發(fā)緩解進(jìn)行性發(fā)展腎功能不全目前七頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點診斷腎活檢典型的腎小球上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積，導(dǎo)致毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚；M型磷脂酶A2受體（PLA2R）血清中檢測抗PLA2R抗體;腎活檢標(biāo)本PLA2R染色1型血小板反應(yīng)蛋白7A域（Thrombospondintype-1domain-containing7A,THSD7A）預(yù)后差異？病理分期？…….?目前八頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點BeckLHJr,etal.NEnglJMed.2009;361:11-21.2009年由美國波士頓大學(xué)Beck[1]等報道M型抗磷脂酶A2受體（PLA2R1）抗體目前九頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點WeisongQin,ZhihongLiuetal.JAmSocNephrol。2011；22:1137–114382%19%

specificity89%目前十頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點BeckLHJr,etal.NEnglJMed.2009;361:11-21.蛋白尿程度與血清anti-PLA2R1抗體滴度相關(guān)目前十一頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點

PLA2R抗體監(jiān)測蛋白尿變化和預(yù)測緩解率德國漢堡醫(yī)學(xué)中心ElionHoxha,RolfA.K.Stahl，etal.JAmSocNephrol(2014)25:1357–1366目前十二頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點1.

BeckLHJr,BonegioRG,LambeauG,etal.NEnglJMed.2009;361(1):11-21.2.WeisongQin,ZhihongLiuetal.JAmSocNephrol22:1137–1143,2011PLA2R抗體：預(yù)測MN患者腎功能損傷的獨立危險因素ElionHoxha,RolfA.K.Stahl，etal.ClinJAmSocNephrol(2014)9:1883–1890德國漢堡醫(yī)學(xué)中心prospective,open,multicenterstudy2014（n=118，血清PLA2R抗體陽性MN患者）實驗終點：血清肌酐增長>=25%或血清肌酐>=1.3mg/dl累計人數(shù)：69%withhighlevels；25%withlowlevels.平均時間：17.7months（highlevels）and30.9months（lowlevels）.anti-PLA2R抗體，可作為MN患者疾病診斷、病情監(jiān)測和轉(zhuǎn)歸預(yù)測的新型標(biāo)志物。目前十三頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點Therest30%...?

血清PLA2R抗體陰性MN？目前十四頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點1型血小板反應(yīng)蛋白7A域

Thrombospondintype-1domain-containing7A（THSD7A）MarkusG.del,FlorianGrahammer,etal.NEnglJMed2015;372:1073-75.原發(fā)性膜性腎病———特異表達(dá)于足細(xì)胞目前十五頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點NicolaM.Tomas,RolfA.K.Stahl，etal.NEnglJMed2014;371:2277-87.原發(fā)性膜性腎病———新足細(xì)胞抗原靶點循環(huán)1型血小板反應(yīng)蛋白7A域

（THSD7A）抗體目前十六頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略一般治療分級治療原則免疫抑制劑治療目前十七頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略分級評價原則PeiY,CattranD,GreenwoodC.KidneyInt1992;42:960–966.目前十八頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略分級治療原則目前十九頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略推薦初始治療采用隔月交替的靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑，療程6個月。(1B)建議選擇環(huán)磷酰胺，而非苯丁酸氮芥作為初始治療。(2B)推薦初始方案治療6個月后，再予評價是否緩解，除非期間出現(xiàn)腎功能惡化。(1C)持續(xù)（非周期性）使用烷化劑可能同樣有效，但出現(xiàn)毒副作用的風(fēng)險增加，尤其使用超過6個月時。初始治療對符合初始治療標(biāo)準(zhǔn)，但不愿接受糖皮質(zhì)激素/烷化劑周期治療方案或存在禁忌的病人使用環(huán)孢素A或他克莫司至少6個月。(1C)建議6個月治療后仍未達(dá)到部分或完全緩解者，停止使用CNIs。(2C)若達(dá)到完全或部分緩解，且沒有CNI相關(guān)腎毒性發(fā)生，建議4~8周內(nèi)將CNI的劑量減至初始劑量的50%，全療程至少12個月。(2C)替代治療2012KDIGO指南免疫抑制治療EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.目前二十頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略不推薦單獨使用糖皮質(zhì)激素治療；(1B)不建議單獨使用嗎替麥考酚酯（MMF）治療；(2C)不建議使用利妥昔單抗作為初始治療；(2D)不建議使用促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）作為初始治療。(2C)對以烷化劑為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN，給予CNI治療。(2C)對以CNI為基礎(chǔ)治療無效的初始IMN，給予烷化劑治療。(2C)治療無效2012KDIGO指南免疫抑制治療不推薦作為初始方案EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.目前二十一頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略一線治療靜脈/口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑EknoyanG,etal.Kidneyinter.,Suppl.2012;2:139-274.目前二十二頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略免疫抑制治療替代方案神經(jīng)鈣調(diào)素抑制劑(CNI)他克莫司CsA：3.5-

5.0mg/(kg·d)，分兩次口服，每12小時1次，與潑尼松0.15mg/(kg·d)合用，維持6個月。建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量；

對于CsA療效敏感的患者，建議持續(xù)治療至少1年；對于完全或部分緩解的患者，尤其高復(fù)發(fā)率者，可考慮長期低劑量維持用藥［1.5mg/(kg·d)］；

建議常規(guī)監(jiān)測CsA血藥濃度及腎臟功能，當(dāng)血藥濃度在104-146nmol/L(谷水平)或333-

500nmol/L(服藥2h后水平)被視為無毒。FK506：

0.05-

0.075mg/(kg·d)，分兩次口服，每12小時1次，合用潑尼松，維持6-

12個月。

建議從推薦的小劑量開始，如果必要可逐漸增大劑量目前二十三頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點B細(xì)胞抑制劑利妥昔單抗（

Ritumximab

）是針對B細(xì)胞表面抗原CD20的人鼠嵌合型單克隆抗體CD20抗原是信號傳導(dǎo)通道復(fù)合物的一部分，參與調(diào)節(jié)B淋巴細(xì)胞的生長和分化Ritumximab可以抑制細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)B淋巴細(xì)胞凋亡目前二十四頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點利妥昔單抗（

Ritumximab

）現(xiàn)有利妥昔單抗（Ritumximab）治療IMN方案非何杰金淋巴瘤(375mg/m2.w,共4次)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（1g/2w,共2次）Bcelldrivenprotocol(375mg/m2.w,共1次)治療IMN的最佳方案？

WaldmanM,etal.NatRevNephrol.2009;5:469-79.目前二十五頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點2002--2012利妥昔單抗（

Ritumximab

）有效誘導(dǎo)緩解IlseM,etal.AdvChronicKidneyDis

2014Mar;21(2):166-81目前二十六頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點2015Fourdosesprotocolvs.BcelldrivenprotocolPieroRuggenenti,etal.JAmSocnephrol;2015.復(fù)合終點（completeorpartialremission）單一終點（completeremission）132名IMN患者（2001-2013年）5年復(fù)發(fā)率目前二十七頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點Ongoing利妥昔單抗（

Ritumximab

）vs.環(huán)孢素（Cyclosporine）目前二十八頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點利妥昔單抗+他克莫司vs.激素+環(huán)磷酰胺Ongoing目前二十九頁\總數(shù)三十頁\編于二十三點治療策略促腎上腺皮質(zhì)激素（

ACTH

）主要有合成型的ACTH