靜脈輸液安全管理

靜脈輸液安全管理第1頁(yè)/共157頁(yè)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與護(hù)理中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與護(hù)理靜脈輸液治療質(zhì)量與安全管理規(guī)范安全采血有效杜絕針刺傷主要內(nèi)容第2頁(yè)/共157頁(yè)

靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范及靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與護(hù)理

第3頁(yè)/共157頁(yè)制定行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的意義必要性：缺乏全國(guó)統(tǒng)一的輸液治療護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)緊迫性：新技術(shù)出現(xiàn)亟需相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)護(hù)士實(shí)踐行為臨床意義：提高靜脈治療質(zhì)量和科學(xué)化管理水平社會(huì)效益：提高患者滿意度，減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)法律糾紛第4頁(yè)/共157頁(yè)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)近期頒布

中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范,根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》標(biāo)準(zhǔn)制定由中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司提出從護(hù)理操作、患者護(hù)理、文書(shū)記錄、感染控制、設(shè)備、工具、穿刺部位的護(hù)理和維護(hù)、并發(fā)癥的處理、專(zhuān)業(yè)人員培訓(xùn)等方面進(jìn)行了全面的規(guī)范獲得最佳秩序和效益

金標(biāo)準(zhǔn)第5頁(yè)/共157頁(yè)術(shù)語(yǔ)和定義1、靜脈治療將各種藥物（包括血液制品）以及血液，通過(guò)靜脈注入血液循環(huán)的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。常用工具包括：一次性靜脈輸液鋼針、外周靜脈留置針、中心靜脈導(dǎo)管、輸液港、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管以及輸液輔助裝置等2、中心靜脈導(dǎo)管（CVC）導(dǎo)管末端位于上腔或下腔靜脈的導(dǎo)管，包括經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管3、輸液港（Port）完全植入人體內(nèi)的閉合輸液裝置，包括尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管部分及埋植于皮下的注射座第6頁(yè)/共157頁(yè)術(shù)語(yǔ)和定義4、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）經(jīng)上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈（新生兒還可通過(guò)下肢大隱靜脈、頭部顳靜脈、耳后靜脈等）穿刺置管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導(dǎo)管第7頁(yè)/共157頁(yè)術(shù)語(yǔ)和定義5、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔出血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（＞38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏的致病菌第8頁(yè)/共157頁(yè)術(shù)語(yǔ)和定義6、無(wú)菌技術(shù)在執(zhí)行醫(yī)療、護(hù)理操作過(guò)程中，防止一切微生物侵入機(jī)體，保持無(wú)菌物品及無(wú)菌區(qū)域不被污染的技術(shù)7、藥物滲出靜脈輸液過(guò)程中，非腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈官腔以外的周?chē)M織第9頁(yè)/共157頁(yè)術(shù)語(yǔ)和定義8、藥液外滲靜脈輸液過(guò)程中，腐蝕性藥液進(jìn)入靜脈管腔以外的周?chē)M織9、藥物外溢在藥物配置及使用過(guò)程中，藥物意外溢出暴露于環(huán)境中，如皮膚表面、臺(tái)面、地面等第10頁(yè)/共157頁(yè)基本要求標(biāo)準(zhǔn)1、靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中完成★配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應(yīng)在空氣中的細(xì)菌總數(shù)≦500cfu/m3的醫(yī)療環(huán)境內(nèi)進(jìn)行；有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配液，空氣中的細(xì)菌總數(shù)因≦10cfu/m3參照2002版衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》第11頁(yè)/共157頁(yè)基本要求標(biāo)準(zhǔn)

2、PICC置管操作應(yīng)由經(jīng)過(guò)PICC專(zhuān)業(yè)知識(shí)與技能培訓(xùn)、考核合格且有一定臨床工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士完成PICC知識(shí)培訓(xùn)（1）血管解剖（2）血栓原因、預(yù)防及處理（3）置管風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估等PICC技能培訓(xùn)（1）PICC置管操作（2）置管中問(wèn)題分析（3）PICC維護(hù)流程（4）各種并發(fā)癥處理等第12頁(yè)/共157頁(yè)基本原則1、所有操作應(yīng)執(zhí)行查對(duì)制度并對(duì)患者進(jìn)行兩種以上的身份識(shí)別，詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史★①、兩種確認(rèn)患者身份的方法如：姓名、病案號(hào)、身份證號(hào)等，不準(zhǔn)單獨(dú)使用患者房間號(hào)、床號(hào)或特定區(qū)域代碼來(lái)識(shí)別患者★②、護(hù)士執(zhí)行操作時(shí)，應(yīng)以“核對(duì)腕帶信息”及“讓患者說(shuō)出姓名”的形式進(jìn)行患者的確認(rèn)★③、操作前，應(yīng)詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)藥物、消毒劑、導(dǎo)管材料等過(guò)敏史第13頁(yè)/共157頁(yè)基本原則2、靜脈導(dǎo)管穿刺和維護(hù)應(yīng)遵循無(wú)菌技術(shù)操作原則2.1置入PVC（外周靜脈）時(shí)宜使用清潔手套2.2置入PICC、CVC、及PORT時(shí)采用最大無(wú)菌屏障原則★最大無(wú)菌屏障原則包括：穿刺人員手衛(wèi)生、戴無(wú)菌手套、穿無(wú)菌手術(shù)衣或隔離衣、戴外科口罩和清潔圓帽、無(wú)菌孔巾覆蓋除穿刺部位外的患者全身、治療車(chē)或穿刺盤(pán)上鋪無(wú)菌單第14頁(yè)/共157頁(yè)基本原則注：①在穿刺置管、導(dǎo)管維護(hù)等不應(yīng)用戴手套取代手衛(wèi)生②PICC、CVC、及PORT的穿刺和維護(hù)時(shí)，可使用包含操作所需物品的專(zhuān)用護(hù)理包（包括無(wú)菌鋪巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、無(wú)菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗布等），提高標(biāo)準(zhǔn)化操作的依從性第15頁(yè)/共157頁(yè)基本原則3、穿刺及維護(hù)時(shí)應(yīng)選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡﹤2個(gè)月的嬰兒慎用）、0.5%以上有效碘濃度的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精★2%葡萄糖酸氯已定復(fù)合75%酒精溶液的優(yōu)勢(shì)：皮膚殺菌劑、快速起效、省時(shí)快干、增強(qiáng)敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察第16頁(yè)/共157頁(yè)基本原則4、消毒時(shí)應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心用力擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說(shuō)明書(shū)。皮膚消毒的面積應(yīng)大于敷料的面積，消毒劑自然待干后方可穿刺★①、以穿刺點(diǎn)為中心，有內(nèi)向外緩慢旋轉(zhuǎn)，共兩遍②、消毒后自然待干，避免吹、扇等動(dòng)作③、護(hù)理時(shí)不宜常規(guī)在穿刺部位使用抗菌油膏

第17頁(yè)/共157頁(yè)操作前評(píng)估1、評(píng)估患者的年齡、病情、過(guò)敏史、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，選擇合適的輸注途徑和靜脈治療工具2、評(píng)估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細(xì)、較短的導(dǎo)管★①評(píng)估是從被動(dòng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)治療的關(guān)鍵步驟★②導(dǎo)管置入的長(zhǎng)度是穿刺點(diǎn)與上腔靜脈之間的距離，左側(cè)置管長(zhǎng)度大于右側(cè)，所以置管首選右側(cè)第18頁(yè)/共157頁(yè)操作前評(píng)估3、頭皮鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應(yīng)使用頭皮鋼針★頭皮鋼針的適用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h

單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物如：阿霉素、甘露醇、鈣劑、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲第19頁(yè)/共157頁(yè)操作前評(píng)估4、外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注★留置針的適用范圍：①需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標(biāo)本的患者②輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以避免造成靜脈炎及外滲等③持續(xù)發(fā)泡劑治療、胃腸外營(yíng)養(yǎng)、PH值小于或者大于9的補(bǔ)液、高滲性液體不適宜于外周靜脈短導(dǎo)管的治療第20頁(yè)/共157頁(yè)操作前評(píng)估5、CVC宜用于短期、急救等靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注、血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導(dǎo)管除外）6、PICC宜用于中長(zhǎng)期靜脈治療，可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）7、PORT可用于任何藥物的輸注，不應(yīng)用于高壓注射泵注射造影劑和血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（耐高壓導(dǎo)管除外）第21頁(yè)/共157頁(yè)操作前評(píng)估★可用任何性質(zhì)藥物包括腐蝕性、高滲性、PH值極限等藥物

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穿刺1、PVC穿刺包括頭皮鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺a）取舒適體位，解釋說(shuō)明穿刺目的及注意事項(xiàng)b）選擇穿刺靜脈，進(jìn)行皮膚消毒及穿刺c）選擇透明或紗布類(lèi)無(wú)菌敷料進(jìn)行穿刺針的固定，敷料外應(yīng)注明置管日期、護(hù)士簽名第23頁(yè)/共157頁(yè)

穿刺2、PVC穿刺時(shí)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：a）宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開(kāi)靜脈瓣,關(guān)節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結(jié)的靜脈b）成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行穿刺c）小兒不宜首選頭皮靜脈d）接受乳房根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者應(yīng)選擇健側(cè)肢體進(jìn)行穿刺，有血栓史和血管手術(shù)史的靜脈不應(yīng)進(jìn)行置管第24頁(yè)/共157頁(yè)穿刺e）頭皮鋼針靜脈穿刺術(shù)的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應(yīng)≥8cm，待消毒液自然干燥后在進(jìn)行穿刺f）應(yīng)告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時(shí)，及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員第25頁(yè)/共157頁(yè)

靜脈導(dǎo)管維護(hù)1、給藥前后或使用兩種不同藥物之間宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，如果遇到阻力或者抽吸無(wú)回血，應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管的通暢性，不應(yīng)強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管2、應(yīng)每日觀察穿刺點(diǎn)及圍皮膚的完整性3、無(wú)菌透明敷料應(yīng)至少每7d更換一次，無(wú)菌紗布敷料應(yīng)至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時(shí)應(yīng)及時(shí)更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動(dòng)、污染等完整性受損時(shí)應(yīng)立即更換

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★給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時(shí)可改用5%GS★脈沖式?jīng)_管，即推一下，停一下，在導(dǎo)管內(nèi)形成渦流，有利于把導(dǎo)管內(nèi)各個(gè)方向的殘留藥物沖洗干凈★檢查導(dǎo)管有無(wú)打折或扭曲第27頁(yè)/共157頁(yè)輸液（血）器及輸液附加裝置的使用1、使用輸血器時(shí)，輸血前后應(yīng)用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸入不同供血者的血液時(shí)，應(yīng)在前一袋血輸盡后，用無(wú)菌生理鹽水沖洗輸血器及導(dǎo)管，再接下一袋血繼續(xù)輸注。兩袋血液之間用生理鹽水沖管2、脂肪乳宜使用單獨(dú)的輸液器輸注3、避光藥物使用避光輸液器；乳劑藥、化療藥、中藥制劑宜使用精密過(guò)濾輸液器★機(jī)理：藥物對(duì)光敏感，導(dǎo)致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或失效第28頁(yè)/共157頁(yè)輸液（血）器及輸液附加裝置的使用4、輸液附加裝置包括三通、延長(zhǎng)管、肝素帽、無(wú)針接頭、過(guò)濾器等，應(yīng)盡可能減少輸液附加裝置的使用有研究表明導(dǎo)管的鏈接裝置可導(dǎo)致0.4%的污染機(jī)會(huì)，增加連接裝置，污染概率將成倍增加。微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔，可導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。第29頁(yè)/共157頁(yè)輸液（血）器及輸液附加裝置的使用5、輸液器應(yīng)每24小時(shí)更換1次，如懷疑被污染或當(dāng)產(chǎn)品或輸液系統(tǒng)的完整性受到破壞時(shí)，應(yīng)立即更換。6、用于輸注全血、成份血或生物制劑的輸血器宜4小時(shí)更換一次。第30頁(yè)/共157頁(yè)輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7、輸液附加裝置應(yīng)和輸液裝置一并更換，在不使用時(shí)應(yīng)保持密閉狀態(tài)，其中任何一部分的完整性受損時(shí)都應(yīng)及時(shí)更換。8、外周留置針附加的肝素帽或無(wú)針接頭的更換宜隨外周靜脈留置針一起更換；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或無(wú)針接頭應(yīng)至少每7天更換1次；肝素帽或無(wú)針接頭內(nèi)有血液殘留、完整性受損或取下后，應(yīng)立即更換。第31頁(yè)/共157頁(yè)輸液（血）器及輸液附加裝置的使用9、輸液附加裝置宜選用螺旋接口，常規(guī)排氣后與輸液裝置緊密連接10、經(jīng)輸液接頭（或接口）進(jìn)行輸液及推注藥液前，應(yīng)使用消毒液用力擦拭各種接頭（或接口）的橫切面及外圍。第32頁(yè)/共157頁(yè)導(dǎo)管的拔除1、外周留置針應(yīng)72h~96h更換一次2、應(yīng)監(jiān)測(cè)靜脈導(dǎo)管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導(dǎo)管類(lèi)型、留置時(shí)間、并發(fā)癥等因素決定是否拔管，拔管應(yīng)由培訓(xùn)合格的護(hù)士操作3、PICC留置時(shí)間不宜超過(guò)1年或遵照產(chǎn)品使用說(shuō)明書(shū)4、靜脈導(dǎo)管拔除后應(yīng)檢查導(dǎo)管的完整性，保持穿刺點(diǎn)24h密閉性第33頁(yè)/共157頁(yè)靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則1、靜脈炎1.1、應(yīng)拔除PVC，可暫時(shí)保留PICC；及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。1.2、將患肢抬高、制動(dòng)，避免受壓。必要時(shí)，應(yīng)停止在患肢靜脈輸液。1.3、應(yīng)觀察局部及全身情況的變化并記錄。第34頁(yè)/共157頁(yè)美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)（INS）靜脈炎分級(jí)分級(jí)臨床癥狀0無(wú)臨床癥狀1+穿刺部位紅斑，伴或不伴有疼痛感2+穿刺部位紅斑、疼痛，伴或不伴有水腫3+穿刺部位紅斑、疼痛，伴或不伴有水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物4+穿刺部位紅斑、疼痛，伴或不伴有水腫，靜脈條紋形成，可觸及索狀物且長(zhǎng)度>2.5cm，伴膿性滲出。第35頁(yè)/共157頁(yè)靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則2、藥物滲出與藥物外滲2.1、應(yīng)立即停止在原部位輸液，抬高患肢，及時(shí)通知醫(yī)師，給予對(duì)癥處理。2.2、觀察滲出或者外滲區(qū)域的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)等變化及關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)情況并記錄第36頁(yè)/共157頁(yè)3、導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成3.1、可疑導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓形成時(shí)，應(yīng)抬高患肢并制動(dòng)，不應(yīng)熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫(yī)師對(duì)癥處理并記錄。3.2、應(yīng)觀察置管側(cè)肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動(dòng)情況靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則第37頁(yè)/共157頁(yè)靜脈血栓形成的判斷：★肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛、水腫、外周靜脈充盈★頸部或肢體運(yùn)動(dòng)困難★患肢制動(dòng)避免血栓脫落★操作時(shí)降低血管內(nèi)膜損傷，降低血栓發(fā)生★請(qǐng)血管外科會(huì)診，注射抗凝藥物。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則第38頁(yè)/共157頁(yè)4、導(dǎo)管堵塞4.1、靜脈導(dǎo)管堵塞時(shí)，應(yīng)分析堵塞原因，不應(yīng)強(qiáng)行推注生理鹽水4.2、確認(rèn)導(dǎo)管堵塞時(shí)，PVC應(yīng)立即拔出，PICC、CVC、PORT應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)處理并記錄靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則第39頁(yè)/共157頁(yè)★導(dǎo)管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞，某些藥物（丁胺卡那霉素、阿霉素）與肝素存在配伍禁忌，可能產(chǎn)生沉淀。★導(dǎo)管堵塞后強(qiáng)行沖管，有導(dǎo)管爆裂的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則第40頁(yè)/共157頁(yè)5、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

可疑導(dǎo)管相關(guān)性血流感染時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，拔出PVC，暫時(shí)保留PICC、CVC、PORT,遵醫(yī)囑給予抽取血培養(yǎng)等處理并記錄★拔出PVC，重新穿刺，并更換輸液系統(tǒng)★保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血周時(shí)抽血培養(yǎng)，根據(jù)報(bào)警時(shí)間（中心血比外周血早2h）判定是否有導(dǎo)管相關(guān)性感染靜脈治療相關(guān)并發(fā)癥處理原則第41頁(yè)/共157頁(yè)導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI·一種常見(jiàn)的醫(yī)院感染·一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染·一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染·一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)、零感染、零寬容！第42頁(yè)/共157頁(yè)抗腫瘤藥物防護(hù)1、配置抗腫瘤藥物的區(qū)域應(yīng)相對(duì)獨(dú)立的空間，宜在Ⅱ或Ⅲ級(jí)垂直層流生物安全柜內(nèi)配劑第43頁(yè)/共157頁(yè)抗腫瘤藥物防護(hù)2、使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可配備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護(hù)目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等★在化療藥物配置過(guò)程中，盡量避免藥物濺撒或溢出的發(fā)生。但并不夠絕對(duì)避免意外發(fā)生，做好防范和應(yīng)急?！镌趦?chǔ)存、轉(zhuǎn)運(yùn)、配置和給藥的任何區(qū)域都需要備有溢出處理箱，確保應(yīng)急時(shí)使用。第44頁(yè)/共157頁(yè)抗腫瘤藥物防護(hù)3、配藥時(shí)操作者應(yīng)戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩；宜穿防水、無(wú)絮狀物材料制成、前部完全封閉的隔離衣；可佩戴護(hù)目鏡；配藥操作臺(tái)面應(yīng)墊以防滲透吸水墊，污染或操作結(jié)束時(shí)應(yīng)及時(shí)更換4、給藥時(shí)，操作者宜戴雙層手套和一次性口罩；靜脈給藥時(shí)宜采用全密閉式輸注系統(tǒng)第45頁(yè)/共157頁(yè)抗腫瘤藥物防護(hù)5、所有抗腫瘤藥物污染物品應(yīng)丟棄在有毒性藥物標(biāo)識(shí)的容器中★必須放在合適的容器中并封口，保證不發(fā)生泄漏★在所有容器貼上醒目的標(biāo)簽，顯示其有毒特征第46頁(yè)/共157頁(yè)6抗腫瘤藥物外溢時(shí)按以下步驟進(jìn)行處理：★應(yīng)立即標(biāo)明污染范圍，粉劑藥物外溢應(yīng)使用濕紗布?jí)|擦拭，水劑藥物外濺應(yīng)使用吸水紗布?jí)|吸附，污染表面應(yīng)使用清水清洗?！锶缢幰翰簧鳛R在皮膚或眼睛內(nèi)應(yīng)立即用清水反復(fù)沖洗★記錄外溢藥物名稱(chēng)、時(shí)間、溢出量、處理過(guò)程以及受污染的人員抗腫瘤藥物防護(hù)第47頁(yè)/共157頁(yè)合理選擇血管①長(zhǎng)期化療的患者，注意保護(hù)大靜脈，常規(guī)采血和非化療藥物輸注選用小血管；非化療藥物一般由小靜脈到大靜脈，由遠(yuǎn)心端到近心端交替使用；②對(duì)于發(fā)泡性、刺激性藥物，一般選用前臂靜脈或遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)上下2—3cm處的血管交替給藥③嘔吐頻繁的患者使用靜脈留置針，能防止針頭滑出血管；第48頁(yè)/共157頁(yè)合理選擇血管④輸入發(fā)泡性、刺激性藥物前，必須對(duì)使用的血管進(jìn)行正確判斷，而且輸入發(fā)泡劑時(shí)，護(hù)士必須在床旁密切觀察至藥物完全輸入患者體內(nèi)；⑤腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后的患者應(yīng)避免在患側(cè)上肢進(jìn)行化療，上腔靜脈阻塞綜合征的患者應(yīng)避免在上肢進(jìn)行化療。因下肢靜脈血流速度較慢，易于發(fā)生栓塞，一般不宜采用下肢靜脈，但有上腔靜脈阻塞綜合征的患者化療必須選擇下肢第49頁(yè)/共157頁(yè)熟練穿刺技術(shù)①穿刺前熱敷血管，提高一次性靜脈穿刺成功率；②對(duì)脆性血管采用小力度、小角度，緩慢平行進(jìn)針，見(jiàn)回血后不再進(jìn)針的方法；③穿刺成功后正確固定針頭，拔出后準(zhǔn)確按壓針眼2—5min，避免藥液沿針眼外滲；④外周血管穿刺困難者，可行中心靜脈置管（CVC）或外周深靜脈（PICC）置管。第50頁(yè)/共157頁(yè)抗腫瘤藥物靜脈外滲后的處理原則立即停止藥物推注或輸注，保留注射針頭。回抽殘留的藥物，回抽的血及液體量以3—5ml為宜。在滲漏部位皮下環(huán)形注射相應(yīng)的解毒劑，然后拔掉針頭。抬高患肢24—48h，避免局部受壓回流減少局部組織腫脹。第51頁(yè)/共157頁(yè)抗腫瘤藥物靜脈外滲后的處理原則根據(jù)所用的化療藥物進(jìn)行熱敷或冷敷，或50%MgSO4濕敷。疼痛劇烈者可用2%利多卡因100mg或2%普魯卡因2ml+地塞米松5mg局部封閉。功能鍛煉，指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者進(jìn)行合理的屈肘、握拳、外展、內(nèi)旋運(yùn)動(dòng)，避免出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮嚴(yán)重后果。密切觀察：外滲損傷潰瘍一般3—10d發(fā)生，觀察時(shí)間不得少于10d。第52頁(yè)/共157頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與護(hù)理第53頁(yè)/共157頁(yè)三向瓣膜式PICC導(dǎo)管尖端開(kāi)口式PICC導(dǎo)管第54頁(yè)/共157頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管的維護(hù)與護(hù)理導(dǎo)管維護(hù)的重要性保證導(dǎo)管正常、安全的使用及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管在留置期間的并發(fā)癥積極、有效處理并發(fā)癥第55頁(yè)/共157頁(yè)A—Assess導(dǎo)管功能評(píng)估C—Clear沖管

L—Lock封管輸液治療前通過(guò)抽吸回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的，不能抽回血預(yù)示導(dǎo)管機(jī)能出現(xiàn)問(wèn)題A-C-L導(dǎo)管維護(hù)三部曲第56頁(yè)/共157頁(yè)導(dǎo)管堵塞的預(yù)防1、盡量減少穿刺時(shí)靜脈損傷2、采用正確沖封管技術(shù)3、注意藥物配伍禁忌4、輸注脂肪乳時(shí)定時(shí)沖管第57頁(yè)/共157頁(yè)沖管的定義沖一下，停一下使用脈沖式手法Clear正確的沖管第58頁(yè)/共157頁(yè)沖管的時(shí)機(jī)＊導(dǎo)管植入后立即＊間斷輸液治療時(shí)，每次輸液前和輸液后＊多劑靜脈給藥時(shí)不同藥物輸注間＊連續(xù)輸液治療改為間斷輸液治療時(shí)＊液體的輸液速度不正常＊經(jīng)導(dǎo)管抽血前后＊封管前第59頁(yè)/共157頁(yè)沖管的重要提示1、認(rèn)真做好導(dǎo)管的評(píng)估2、多腔導(dǎo)管沖管時(shí)必須沖洗所有管腔3、導(dǎo)管部分堵塞時(shí)用力沖管可導(dǎo)致導(dǎo)管爆裂，所以不要暴力沖管第60頁(yè)/共157頁(yè)Lock正確的封管封管的方法正壓封管第61頁(yè)/共157頁(yè)導(dǎo)管維護(hù)至少每七天維護(hù)一次1、更換接頭2、沖洗導(dǎo)管3、更換敷料第62頁(yè)/共157頁(yè)沖管準(zhǔn)備1、治療盤(pán)：PICC換藥包、正壓接頭、封管注射液2、洗手、戴口罩、核對(duì)維護(hù)記錄單；查對(duì)各項(xiàng)無(wú)菌物品完整性及有效期；查對(duì)床號(hào)、姓名，向病人解釋操作目的3、在穿刺肢體下鋪墊巾；用皮尺測(cè)量肘正中上方10cm處臂圍；揭開(kāi)固定輸液接頭膠布，用75%酒精消毒皮膚，去除膠痕第63頁(yè)/共157頁(yè)更換接頭卸下舊接頭酒精棉片消毒導(dǎo)管接頭切面及外壁，反復(fù)摩擦大于15秒第64頁(yè)/共157頁(yè)沖洗導(dǎo)管☆使用預(yù)沖注射器用脈沖方法（推一下，停一下）沖洗導(dǎo)管☆當(dāng)封管液剩余0.5~1ml時(shí)，推液的速度大于拔針的速度第65頁(yè)/共157頁(yè)更換透明敷料更換敷料注明名稱(chēng)時(shí)間貼新敷料消毒揭除敷料評(píng)估穿刺點(diǎn)戴無(wú)菌手套第66頁(yè)/共157頁(yè)更換透明敷料1、評(píng)估穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液，體外導(dǎo)管長(zhǎng)度有無(wú)變化2、手消毒3、打開(kāi)PICC換藥包，戴無(wú)菌手套4、左手持紗布覆蓋在輸液接頭上，提起導(dǎo)管，右手持酒精棉棒，避開(kāi)穿刺點(diǎn)直徑1cm處，順時(shí)針去脂、消毒；取第二根酒精棉棒逆時(shí)針去脂、消毒；取第三根酒精棉棒，消毒方法同第一根第67頁(yè)/共157頁(yè)更換透明敷料5、再取碘伏棉棒一根以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚、導(dǎo)管；取第二根碘伏棉棒逆時(shí)針消毒皮膚、導(dǎo)管，同時(shí)左手翻轉(zhuǎn)導(dǎo)管；取第三根棉棒順時(shí)針消毒皮膚導(dǎo)管至連接器翼型部分，消毒范圍大于貼膜6、調(diào)整導(dǎo)管位置，用第一條免縫膠帶粘貼白色固定翼，第二條免縫膠帶固定導(dǎo)管連接器翼型部分第68頁(yè)/共157頁(yè)更換透明敷料7、無(wú)張力放置透明敷料：透明敷料下緣對(duì)齊免縫膠帶下緣，放置后先捏牢導(dǎo)管邊緣，做好“塑形”，然后按壓整片透明敷料，邊壓邊去除紙質(zhì)邊框8、將第三條免縫膠帶打兩折，蝶形交叉固定導(dǎo)管與透明敷料第69頁(yè)/共157頁(yè)第70頁(yè)/共157頁(yè)第71頁(yè)/共157頁(yè)更換透明敷料9、在記錄膠帶上標(biāo)注導(dǎo)管類(lèi)型及換藥時(shí)間，貼與透明敷料下緣10、整理用物，脫無(wú)菌手套正確的護(hù)理，可以使導(dǎo)管保留至治療所需的時(shí)間第72頁(yè)/共157頁(yè)靜脈輸液治療質(zhì)量與安全管理第73頁(yè)/共157頁(yè)1、質(zhì)量管理與輸液安全2、材料選用與輸液安全3、技術(shù)操作與輸液安全4、并發(fā)癥防治與安全主要內(nèi)容第74頁(yè)/共157頁(yè)靜脈輸液護(hù)理的專(zhuān)業(yè)化發(fā)展※廣泛應(yīng)用：包括：腸外營(yíng)養(yǎng)、電解質(zhì)治療、抗感染治療、抗腫瘤治療、全血和血液成分輸注等※靜脈輸液工具：PICC、中等長(zhǎng)導(dǎo)管、隧道式導(dǎo)管、埋藏式輸液港※靜脈輸液技術(shù)：B超引導(dǎo)的PICC※設(shè)備的快速發(fā)展：輸液泵第75頁(yè)/共157頁(yè)我國(guó)輸液治療的現(xiàn)狀※輸液大國(guó)

＊工作量大

＊2009年我國(guó)醫(yī)療輸液104億瓶，相當(dāng)于13億人口每人輸了8瓶液體，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高過(guò)國(guó)際上2.5至3.3瓶

＊藥物種類(lèi)繁多，治療復(fù)雜

＊中藥、西藥、靜脈推注等※實(shí)踐人員眾多，每個(gè)護(hù)士都做輸液治療※實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)缺失，輸液護(hù)理質(zhì)量參差不齊※職業(yè)環(huán)境欠佳第76頁(yè)/共157頁(yè)報(bào)道操作流程更規(guī)范靜脈選擇更合理穿刺成功率提高靜脈治療并發(fā)癥減少病人滿意度提高護(hù)理質(zhì)量提高靜療護(hù)士第77頁(yè)/共157頁(yè)我國(guó)靜脈輸液護(hù)理的專(zhuān)業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀1、我國(guó)起步較晚，目前國(guó)內(nèi)欠規(guī)范統(tǒng)一2、1999年，中華護(hù)理學(xué)會(huì)成立靜脈輸液專(zhuān)業(yè)委員會(huì)4、全國(guó)各地紛紛建立靜脈治療小組3、2009年組織編寫(xiě)了《靜脈治療輸液護(hù)理的實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》第78頁(yè)/共157頁(yè)＊全球用藥品種近30000種，靜脈藥物占1/3＊每年全球注射人次120億以上，占住院病人80%~90%＊我國(guó)輸液治療占住院病人90%~95%以上＊據(jù)WHO的調(diào)查，全球有1/7的人不是死于自然衰老及疾病，而是死于不合理用藥＊我國(guó)醫(yī)院的不合理用藥情況也相當(dāng)嚴(yán)重，不合理用藥占用藥者的19.57%~42.8%。我國(guó)每年由于藥物不良反應(yīng)死亡人數(shù)達(dá)50余萬(wàn)人。質(zhì)量管理——背景第79頁(yè)/共157頁(yè)據(jù)另一項(xiàng)調(diào)查顯示：中國(guó)住院病人抗生素使用率為56%，其中最高者接近99%，而國(guó)外的平均數(shù)字為30%。因此，衛(wèi)生部開(kāi)始規(guī)范抗生素合理使用細(xì)則第80頁(yè)/共157頁(yè)輸液安全WHO對(duì)輸液安全的定義:1、對(duì)接受治療者無(wú)害2、不使醫(yī)務(wù)人員意外傷害3、不讓廢棄物對(duì)他人構(gòu)成危害總之：安全——你、我、他第81頁(yè)/共157頁(yè)靜脈輸液的質(zhì)量/安全——保障＊建立專(zhuān)業(yè)管理隊(duì)伍（多學(xué)科）＊規(guī)范臨床路徑＊制定技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)＊建立質(zhì)量控制體系第82頁(yè)/共157頁(yè)各種型號(hào)的頭皮針第83頁(yè)/共157頁(yè)留置針類(lèi)型第84頁(yè)/共157頁(yè)P(yáng)ICC—經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管第85頁(yè)/共157頁(yè)第86頁(yè)/共157頁(yè)技術(shù)操作·皮膚消毒：范圍、消毒液的選擇·穿刺方法、技巧·固定·維護(hù)第87頁(yè)/共157頁(yè)Insertionbundles·導(dǎo)管插入核查表·手衛(wèi)生·穿刺點(diǎn)，避免股靜脈·最大屏障保護(hù)·洗必泰消毒皮膚Maintenancebundle·擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）·含洗必泰的貼膜·抗菌劑封管·洗必泰洗澡(ICU)第88頁(yè)/共157頁(yè)1、明確插管指征、正確操作和維護(hù)程序及正確感染控制措施。2、對(duì)進(jìn)行導(dǎo)管插入和維護(hù)的相關(guān)人員對(duì)指南知曉和遵從程度進(jìn)行周期性評(píng)估。3、只有接受過(guò)培訓(xùn)并證明有能力進(jìn)行周?chē)椭行撵o脈導(dǎo)管插入和維護(hù)的人員才能被指派本項(xiàng)操作。4、明確ICU適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員的水準(zhǔn)。觀察性研究表明沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或患護(hù)比例增加，與ICU中插管相關(guān)血液感染相關(guān)。教育、培訓(xùn)及人員配備第89頁(yè)/共157頁(yè)外周及中線導(dǎo)管1、對(duì)于成人，應(yīng)選擇上肢部位進(jìn)行插管。2、對(duì)于兒童，可選擇上肢、下肢或頭皮（新生兒或小嬰兒）部位進(jìn)行插管。3、根據(jù)插管目的、維持時(shí)間、了解相關(guān)感染和非感染并發(fā)癥、插管操作者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)等因素，選擇導(dǎo)管種類(lèi)。4、避免在給藥或輸液時(shí)使用鋼針，以防液體外滲時(shí)發(fā)生組織壞死。第90頁(yè)/共157頁(yè)外周及中線導(dǎo)管5、當(dāng)靜脈輸液治療可能要超過(guò)6天時(shí)，應(yīng)使用中線導(dǎo)管或經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管(PICC)。6、對(duì)于使用透明敷料者，通過(guò)敷料外觸診辨別是否有疼痛和肉眼觀察，每天評(píng)估插管部位情況。對(duì)于使用紗布或不透明敷料，除非患者有感染跡象如局部壓痛或其他可能CRBSI跡象，否則不應(yīng)揭除。7、當(dāng)患者出現(xiàn)靜脈炎（熱、痛、紅或觸感靜脈索）、感染或?qū)Ч芄收蠒r(shí)，及時(shí)拔除外周靜脈置管。第91頁(yè)/共157頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1、在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機(jī)械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動(dòng)脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯(cuò)位）的風(fēng)險(xiǎn)。2、對(duì)于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點(diǎn)。3、當(dāng)對(duì)成人進(jìn)行非隧道式中心靜脈置管操作時(shí)，應(yīng)選擇鎖骨下靜脈而非頸靜脈或股靜脈，以減少感染風(fēng)險(xiǎn)。第92頁(yè)/共157頁(yè)中心靜脈導(dǎo)管（CVC）4、對(duì)于隧道式CVC放置部位，尚無(wú)適宜推薦意見(jiàn)5、對(duì)于血液透析或終末期腎病患者，應(yīng)避免選擇鎖骨下靜脈部位，以防鎖骨下靜脈狹窄。第93頁(yè)/共157頁(yè)6、對(duì)于須接受長(zhǎng)期透析的慢性腎功能衰竭患者，應(yīng)采用造痿或植入等方式而非CVC。7、使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行中心靜脈置管（如果這項(xiàng)技術(shù)可用的話），以減少反復(fù)插管試探次數(shù)和機(jī)械并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)技術(shù)僅供接受過(guò)全面培訓(xùn)的人員使用。8、使用能滿足病人處理的最少數(shù)量端口或腔道的CVC。中心靜脈導(dǎo)管（CVC）第94頁(yè)/共157頁(yè)9、關(guān)于胃腸外營(yíng)養(yǎng)置管，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。10、當(dāng)無(wú)必要時(shí)，應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。11、當(dāng)遵守?zé)o菌技術(shù)不能得到保證情況下（如急診放置導(dǎo)管），48小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡快更換導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管（CVC）第95頁(yè)/共157頁(yè)手衛(wèi)生和無(wú)菌操作1、在觸摸插管部位前、后，以及插入、重置、觸碰、維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料前、后時(shí)，均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生程序，可以是傳統(tǒng)的皂液和水，或者用酒精擦手液。在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)再觸摸該部位，除非采用無(wú)菌操作。2、在進(jìn)行插管和維護(hù)操作時(shí)須無(wú)菌操作。3、進(jìn)行周?chē)o脈置管時(shí)，若對(duì)插管部位進(jìn)行皮膚消毒后不再碰觸該部位，則佩戴清潔手套即可。第96頁(yè)/共157頁(yè)手衛(wèi)生和無(wú)菌操作4、進(jìn)行動(dòng)脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管及中線導(dǎo)管置管時(shí)，必須佩戴無(wú)菌手套。5、更換導(dǎo)絲操作時(shí)，在接觸新的導(dǎo)管前，更換無(wú)菌手套。6、更換敷料時(shí)，佩戴清潔或無(wú)菌手套。第97頁(yè)/共157頁(yè)無(wú)菌操作前準(zhǔn)備·手衛(wèi)生、無(wú)菌手套、口罩。·帽子、無(wú)菌手術(shù)衣第98頁(yè)/共157頁(yè)最大無(wú)菌屏障措施1、在放置CVC、PICC或更換導(dǎo)絲時(shí)，應(yīng)進(jìn)行最大無(wú)菌屏障措施，包括佩戴帽子、外科口罩、無(wú)菌手套，穿無(wú)菌手術(shù)衣，患者全身覆蓋的無(wú)菌布。2、肺動(dòng)脈插管時(shí)，應(yīng)使用無(wú)菌套管進(jìn)行保護(hù)。第99頁(yè)/共157頁(yè)最大無(wú)菌屏障第100頁(yè)/共157頁(yè)插管部位皮膚準(zhǔn)備1、在進(jìn)行周?chē)o脈置管前，采用消毒劑（70%酒精、碘酒、聚維酮碘或葡萄糖酸氯已定）進(jìn)行清潔皮膚。2、在進(jìn)行中心靜脈置管、周?chē)鷦?dòng)脈置管和更換敷料前、應(yīng)用含氯已定濃度超過(guò)0.5%的酒精溶液進(jìn)行皮膚消毒。若患者禁忌使用氯已定，則可選用碘酒、聚維酮碘或75%酒精。3、尚無(wú)研究比較酒精+氯已定和酒精+聚維酮碘皮膚消毒作用差異。4、關(guān)于氯已定在<2月嬰兒中的應(yīng)用安全性和有效性尚未推薦意見(jiàn)。5、根據(jù)生產(chǎn)商的規(guī)定，應(yīng)保證在進(jìn)行插管時(shí)皮膚表面的消毒劑已干燥。第101頁(yè)/共157頁(yè)插管部位敷料應(yīng)用1、使用無(wú)菌紗布或無(wú)菌的透明、半透明敷料覆蓋插管部位。2、若患者易出汗或插管部位有血液或組織液滲出，應(yīng)選用紗布覆蓋，直至本問(wèn)題解決。3、當(dāng)敷料潮濕、松弛或明顯臟時(shí)，應(yīng)更換。4、除透析導(dǎo)管外，不要在插管部位使用抗菌膏或油脂，因其易導(dǎo)致真菌生長(zhǎng)及抗菌藥耐藥。第102頁(yè)/共157頁(yè)插管部位敷料應(yīng)用5、不要使導(dǎo)管及插管部位侵入水中。在做好防護(hù)措施后（例如導(dǎo)管與接口用防透水覆蓋），可進(jìn)行淋浴。6、對(duì)于短期CVC置管部位，每2天更換紗布敷料。7、對(duì)于使用透明敷料的短期CVC置管，至少應(yīng)每7天更換敷料。8、覆蓋于隧道式或植入式CVC部位的透明敷料更換不應(yīng)頻于每周一次（除非敷料變臟或松弛），直至插入部位愈合。第103頁(yè)/共157頁(yè)插管部位敷料應(yīng)用9、對(duì)于已愈合的長(zhǎng)期隧道CVC置管部位出口處，覆蓋敷料的必要性，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。10、保證插管部位護(hù)理與插管材料相匹配。11、所有肺動(dòng)脈插管均應(yīng)使用無(wú)菌套管。12、對(duì)于>2個(gè)月的患者使用暫時(shí)性短期導(dǎo)管，在采用基礎(chǔ)預(yù)防措施后，若導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）率仍較高，則可使用浸有氯已定的海綿敷料。第104頁(yè)/共157頁(yè)插管部位敷料應(yīng)用13、更換敷料時(shí)，肉眼觀察插管部位或在敷料外進(jìn)行觸診。若患者有壓痛感，不明原因發(fā)熱或其他表現(xiàn)提示局部或血流感染，應(yīng)立即揭開(kāi)敷料檢查插管部位。14、鼓勵(lì)患者及時(shí)報(bào)告插管部位任何變化或任何新的不適。第105頁(yè)/共157頁(yè)導(dǎo)管固定裝置·使用免縫合裝置固定裝置降低感染率。第106頁(yè)/共157頁(yè)沖管裝置的選擇·推薦獨(dú)立包裝容器-獨(dú)立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水-預(yù)沖式注射裝置第107頁(yè)/共157頁(yè)更換外周及中線導(dǎo)管1、對(duì)于成人不需要短于72-96小時(shí)更換外周置管來(lái)減少感染和靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)。2、在成人，關(guān)于更換外周導(dǎo)管的臨床指征，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。3、在兒童，僅在有臨床指征時(shí)更換外周導(dǎo)管。4、僅在有特別指征時(shí)才更換中線置管。第108頁(yè)/共157頁(yè)更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管·不要常規(guī)更換CVC、PICC、血透導(dǎo)管或肺動(dòng)脈導(dǎo)管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。·不要僅因發(fā)熱而拔出CVC或PICC。應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)綜合評(píng)估。·對(duì)于非隧道式導(dǎo)管，不要常規(guī)通過(guò)導(dǎo)絲更換導(dǎo)管來(lái)預(yù)防感染?！?duì)于非隧道式導(dǎo)管可疑感染者，不要通過(guò)導(dǎo)絲更換。第109頁(yè)/共157頁(yè)更換CVC、PICC及血透導(dǎo)管當(dāng)沒(méi)有明顯感染證據(jù)時(shí)，可通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換有故障的非隧道式導(dǎo)管。在通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)更換導(dǎo)管時(shí)，在對(duì)新導(dǎo)管進(jìn)行操作前，須重新更換無(wú)菌手套。第110頁(yè)/共157頁(yè)成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力檢測(cè)裝置1、對(duì)于成人，選擇橈、肱、足背動(dòng)靜脈股動(dòng)靜脈或腋窩更有利于預(yù)防感染。2、對(duì)于兒童，不應(yīng)使用肱動(dòng).靜.脈，選用背部及脛骨后血管較股部或腋窩部血管更有利于預(yù)防感染3、在外周動(dòng)脈穿刺操作時(shí)，最少佩戴帽子、口罩和無(wú)菌手套，并使用小的無(wú)菌布。第111頁(yè)/共157頁(yè)成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力檢測(cè)裝置4、在進(jìn)行腋窩或股動(dòng)脈置管時(shí)，應(yīng)采用最大無(wú)菌屏障措施。5、僅在有臨床指征時(shí)才更換動(dòng)脈導(dǎo)管。6、不再需要時(shí)盡早移除導(dǎo)管。7、盡可能使用一次性轉(zhuǎn)導(dǎo)裝置。第112頁(yè)/共157頁(yè)16、成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力檢測(cè)裝置8、不要常規(guī)更換動(dòng)脈置管來(lái)預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。9、一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換，同事更換系統(tǒng)其他部件（包括連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。10、保持壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)所有部件（包括校準(zhǔn)設(shè)備和沖洗液）無(wú)菌。第113頁(yè)/共157頁(yè)11、盡量減少對(duì)壓力監(jiān)測(cè)裝置的操作。應(yīng)用封閉沖洗系統(tǒng)（即連續(xù)沖洗），而不是開(kāi)放系統(tǒng)（即使用注射器和三通閥），來(lái)保持壓力監(jiān)測(cè)導(dǎo)管通暢12、若壓力監(jiān)測(cè)裝置不是通過(guò)三通閥而是隔膜，使用前選擇合適的消毒劑擦拭隔膜。13、不可通過(guò)壓力監(jiān)測(cè)裝置輸注含葡萄糖或胃腸外營(yíng)養(yǎng)液體。14、若不能使用一次性壓力換能器，可重復(fù)使用的換能器應(yīng)根據(jù)廠家說(shuō)明書(shū)建議的方法進(jìn)行滅菌。成人和兒童患者外周動(dòng)脈導(dǎo)管及壓力檢測(cè)裝置第114頁(yè)/共157頁(yè)更換給藥裝置1、對(duì)于不輸注血液及制品或脂肪乳的患者，不必再96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次。2、關(guān)于間斷給藥裝置的更換，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。3、關(guān)于更換給藥的時(shí)間間隔，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。4、輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開(kāi)始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管。5、關(guān)于給藥留置針針留置時(shí)間，尚無(wú)推薦意見(jiàn)。第115頁(yè)/共157頁(yè)無(wú)針導(dǎo)管系統(tǒng)1、無(wú)針裝置至少應(yīng)與輸液裝置同時(shí)更換。頻于每72小時(shí)更換，不能帶來(lái)額外溢出。2、無(wú)針裝置接口更換頻率不應(yīng)頻于每72小時(shí)更換或根據(jù)制造廠家的建議更換，以減少感染率。

保證系統(tǒng)各成分匹配，以減少滲漏或破裂。3、使用合適的消毒劑（氯已定、聚維酮碘、碘劑或75%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)。4、使用無(wú)針系統(tǒng)連接靜脈輸液管。

在使用無(wú)針裝置時(shí)，劈裂式活瓣可能優(yōu)于其他機(jī)械瓣，因?yàn)楹笳邫C(jī)械瓣可增加感染風(fēng)險(xiǎn)。第116頁(yè)/共157頁(yè)·三通連接緊密：保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢后殘留血跡時(shí)，及時(shí)更換第117頁(yè)/共157頁(yè)規(guī)范安全采血有效杜絕針刺傷第118頁(yè)/共157頁(yè)什么是成功的血標(biāo)本采集當(dāng)采集血標(biāo)本時(shí)你工作最重要的兩個(gè)內(nèi)容是什么？安全您個(gè)人的安全，病人的安全及您同事的安全標(biāo)本的質(zhì)量獲取真正反映病人血液狀態(tài)的標(biāo)本將為實(shí)驗(yàn)室創(chuàng)造最大限度的生產(chǎn)出最精確的檢驗(yàn)結(jié)果第119頁(yè)/共157頁(yè)什么是成功的血標(biāo)本采集？所以，成功獲取血標(biāo)本并非只是在采血（本身）這一步驟成功成功在于我們對(duì)病人用最安全、最舒適適的方法獲得高質(zhì)量的血標(biāo)本才能夠真實(shí)反映出患者采血時(shí)的臨床狀態(tài)第120頁(yè)/共157頁(yè)成功血液標(biāo)本的定義標(biāo)本質(zhì)量的保證醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)安全保護(hù)病人的安全和舒適成功第121頁(yè)/共157頁(yè)對(duì)檢驗(yàn)的需求檢驗(yàn)申請(qǐng)患者準(zhǔn)備標(biāo)本獲取標(biāo)本加工標(biāo)本分析報(bào)告生成報(bào)告修改報(bào)告解讀分析前階段分析階段分析后階段第122頁(yè)/共157頁(yè)無(wú)法控制生理因素飲食、活動(dòng)量、壓力用藥史內(nèi)源性干擾物質(zhì)乳糜血、黃疸血分析前誤差產(chǎn)生的原因第123頁(yè)/共157頁(yè)禁食和特殊飲食要求：要求禁食的標(biāo)本應(yīng)在前一次飯后8-12小時(shí)采集采血者應(yīng)負(fù)責(zé)確認(rèn)患者在禁食期間確實(shí)沒(méi)有任何飲食茶、咖啡和其它含咖啡因的飲料可造成血糖變化，因此禁食期間不得飲用如果禁食期間吃飯或飲用飲料，在申請(qǐng)單上記錄未禁食在禁食14小時(shí)以后采血會(huì)影響結(jié)果，注意記錄禁食開(kāi)始時(shí)間脫水造成的血液濃縮可顯著影響檢測(cè)結(jié)果，也可造成采血困難飲食第124頁(yè)/共157頁(yè)運(yùn)動(dòng)情況·中等或大量的運(yùn)動(dòng)可改變呼吸狀電解質(zhì)水平、酸度，引起血液濃縮和分析項(xiàng)目的變異·短時(shí)間的運(yùn)動(dòng)增加蛋白質(zhì)水平、肌肉中的酶量以及全血中血細(xì)胞、鈣、磷、尿酸、激素和脂肪酸的水平

·長(zhǎng)期鍛煉會(huì)提高性激素和醛縮酶水平停止運(yùn)動(dòng)1小時(shí)以后再采血，或記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)間和種類(lèi)第125頁(yè)/共157頁(yè)生活方式因素吸煙·患者吸煙量、種類(lèi)、吸煙方式、年齡和性別不同而產(chǎn)生不同影響·尼古丁影響部分血液檢測(cè)的結(jié)果連續(xù)吸幾支煙后1小時(shí)內(nèi)兒茶酚胺、皮質(zhì)醇激素、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白以及脂蛋白、酶、激素、維生素、腫瘤標(biāo)記物、重金屬、IgE、胃液分泌增加·降低血?dú)庵袆?dòng)脈血氧分壓、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶、血清維生素B2、免疫球蛋白、二氧化碳濃度和嗜酸粒細(xì)胞以及胰液分泌第126頁(yè)/共157頁(yè)生物鐘造成的變異·許多血液成分在一天之內(nèi)會(huì)隨著人體自然節(jié)奏發(fā)生變化，如吃飯、日光、黑夜、清醒或睡眠·生物鐘造成的部分血液成分的變異可能十分顯著，皮質(zhì)醇或鐵水平在早晨和傍晚的差異可達(dá)50%·最佳方法是在清晨采血，或保持每天同一時(shí)刻采血·如果必須在另外的時(shí)間采血，在申請(qǐng)單上記錄采血時(shí)間和患者報(bào)告，保證正確地判斷結(jié)果第127頁(yè)/共157頁(yè)用藥與治療史用藥：·部分藥物可成為生物、化學(xué)或物理干擾因素，使分析項(xiàng)目結(jié)果假性增高·已知干擾檢測(cè)的藥物應(yīng)在采血前4小時(shí)至24小時(shí)停用，采集尿樣前最好停用48小時(shí)至72小時(shí)·靜脈點(diǎn)滴或注射會(huì)干擾實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果·采血者可以通過(guò)記錄給藥時(shí)間幫助對(duì)藥物水平的判讀·成癮性藥物，如嗎啡、海洛因、安非他明、大麻或可卡因也會(huì)影響檢測(cè)結(jié)果第128頁(yè)/共157頁(yè)靜脈采血步驟1、洗手戴手套2、自我介紹

3、病人識(shí)別4、病人位置安置

5、采血部位選擇6、使用壓脈帶7、消毒穿刺區(qū)域8、穿刺9、采集

10、拔出針頭11、廢棄針頭

12、采血管的標(biāo)記13、采血管的運(yùn)輸?shù)?29頁(yè)/共157頁(yè)規(guī)范安全的靜脈采血流程·采血者接觸完每名患者后應(yīng)洗手、戴手套·有滑石粉的手套中含鈣，可能污染血樣，造成鈣離子水平假性增高1·洗手戴手套第130頁(yè)/共157頁(yè)戴手套的優(yōu)點(diǎn)·減少病原體遷移到手上或從手上遷移出來(lái)的最好方法·如果規(guī)范地戴手套及更換，成本效果好·降低病原體雙向傳播的危險(xiǎn)·明顯減少被針頭刺破皮膚的幾率，保護(hù)不受血液性傳染的感染第131頁(yè)/共157頁(yè)規(guī)范安全的靜脈采血流程2、患者身份識(shí)別正確確認(rèn)患者是樣本采集中最重要的環(huán)節(jié)·要求患者提供全名、性別、年齡/或出生日期?！づc檢測(cè)申請(qǐng)單上的信息進(jìn)行比較。·住院患者要求同樣的信息，并與檢測(cè)申請(qǐng)單上的信息和患者必須佩帶的腕帶上的信息進(jìn)行比較·任何不符合的地方都要報(bào)告第132頁(yè)/共157頁(yè)規(guī)范安全的靜脈采血流程3、患者體位安置·臥位、坐位、立位不同姿勢(shì)采集的標(biāo)本，檢測(cè)結(jié)果不同·正常人立位血漿總量比臥位減少12%左右，引起Hb、WBC、RBC、HCT、脂類(lèi)、蛋白等值變化·建議門(mén)診患者統(tǒng)一坐位采血，住院患者統(tǒng)一仰臥位采血第133頁(yè)/共157頁(yè)規(guī)范安全的靜脈采血流程·手臂需要很好的固定支撐，向下伸展使肩到手腕成一條直線·采血時(shí)患者口中不得有任何事物或其他任何物品（如玻璃體溫計(jì)）第134頁(yè)/共157頁(yè)規(guī)范安全的靜脈采血流程4、令靜脈充盈的方法·手垂低伸直·血壓計(jì)袖帶作為壓脈帶袖帶膨脹時(shí)壓力不得超過(guò)40mmHg·輕握拳不要反復(fù)握拳，反復(fù)握拳會(huì)改變血液中某些成份的濃度·綁扎壓脈帶第135頁(yè)/共157頁(yè)壓脈帶的使用增加靜脈壓力，易于靜脈選擇、觸摸和穿刺·位置在穿刺上7.5-10cm使用壓脈帶·方式半結(jié)，游離端不要指向采血部位·時(shí)間不超過(guò)1分鐘當(dāng)?shù)谝恢д婵展苡醒毫魅?，就松開(kāi)壓脈帶。

如果壓脈帶在一個(gè)位置使用超過(guò)一分鐘，應(yīng)松開(kāi)壓脈帶，等待2分鐘后重新綁扎。·力度不能太緊或者太松第136頁(yè)/共157