食管癌的內(nèi)鏡治療從消融到切除的進展

食管癌的內(nèi)鏡治療：

從消融到切除的進展GI-1307-NE-0193

有效期到2014年7月8日

目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點肯定內(nèi)鏡在食管癌治療中的作用比較其優(yōu)勢與局限性內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法目標(biāo)目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點2010年4月(T1NxMx)至2012年1月(T3N1M1)未確診腫瘤20個月的進展情況Barrett食管與早期癌癥的進展目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點上皮層基底層固有層黏膜基層上皮層目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點淋巴結(jié)侵犯風(fēng)險的META分析黏膜與黏膜下早期上消化道腺癌手術(shù)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。只檢索了1995-2005年的關(guān)于黏膜下侵犯和淋巴結(jié)的文獻(檢索詞“早期癌”和“淋巴結(jié)”以及“胃”或者“食管”或者“Barrett”)。只有先前選中的文獻被納入分析。黏膜癌的結(jié)果如在文獻中有報道也列入其中。黏膜層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=3016），發(fā)生率為2%；黏膜下層淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（n=2053），發(fā)生率為2%；Sm1/<500μm發(fā)生率為9%，sm2,3/>500μm發(fā)生率為24%。ViethM,RoschT.Endoscopy2006;38:175目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點黏膜活檢僅有96%敏感性異常增生的判斷需要有經(jīng)驗的病理科醫(yī)生來病理診斷對可視病灶的鏡下切除可以導(dǎo)致病灶分期有意義的改變–~40%高度不典型增生的結(jié)節(jié)

將轉(zhuǎn)化為≥T1a的腫瘤。–95%一致同意EMR對其適應(yīng)癥范圍內(nèi)的病灶治療是必不可少的EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52診斷與分期目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法3目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)EMR治療Barrett食管和早期癌變EMR治療Barrett食管和胃食管結(jié)合部癌EMR優(yōu)勢與局限性目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點內(nèi)鏡使我們能切除胃腸道內(nèi)浸潤范圍明確的黏膜下或淺表腫瘤

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)內(nèi)鏡下能提供充足的組織樣本目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點巴黎分級法From:HoltBAandBourkeMJ.CLINICALGASTROENTEROLOGYANDHEPATOLOGYVol.10,No.9目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點EMR術(shù)后1月術(shù)后6年隨訪小段Barrett食管伴T1M0N0腫塊EMR治療Barrett食管和早期癌變目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點100名T1a期病變的患者平均36.7個月的隨訪期低風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)<20mm(l,lla,llb期)或<10mm(llc期)高或中等分化(G1/G2)缺少血管或淋巴管浸潤有風(fēng)險患者數(shù)：指在該時間點未發(fā)生事件，最終未完成隨訪的患者的數(shù)目EMR治療Barrett食管演變而來的早期食道腫瘤EllGastrointestEndosc2007;65:3-10目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點增厚的近端胃襞黏膜下鹽水注射EMR手術(shù)區(qū)EMR切除胃食管結(jié)合部腫瘤目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點長段Barrett食管伴大塊病變超聲內(nèi)鏡下此病變分期為T2N1Barrett食管癌及鄰近結(jié)構(gòu)目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點息肉樣標(biāo)本切片顯示腫瘤侵犯黏膜下層EMR下胃食管結(jié)合部腺癌病理切片目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點(+)

14()1711名復(fù)發(fā)1未知

1復(fù)發(fā)

3未知

31名患者陽性的癌旁組織能預(yù)測疾病復(fù)發(fā)?ShamiandWaxmanetal.DDW2003.Orlando,Florida目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點EMR優(yōu)勢切除的組織提供完全的病理分期組織分級浸潤深度血管或淋巴管侵犯適用于結(jié)節(jié)狀區(qū)域最小的不適感目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點EMR局限性出血≤10%內(nèi)鏡夾或止血鉗處理穿孔≤2%內(nèi)鏡或手術(shù)治療狹窄≤50%與先期治療和EMR切除量有關(guān)謹(jǐn)慎地擴張治療切除不完全或失敗先期治療遺留的狹窄、潰瘍或疤痕目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點Barrett食管早期癌大范圍EMR術(shù)后穿孔

目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點EMR近側(cè)癌旁組織(E部分)可能是固有肌層目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)ESD的適應(yīng)證ESD的應(yīng)用EMRvsESD目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點非潰瘍性病變,無大小與形狀的限制潰瘍性病變,直徑小于3cm*所有病變，血管須未受侵犯目前ESD的適應(yīng)證黏膜病變:分化良好型黏膜下病變:病變直徑小于3cm,黏膜下侵犯小于500μm非潰瘍性病變直徑小于2cm未分化型目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點T深度淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ESD適應(yīng)癥T1aEP0%絕對適應(yīng)癥LPM0%MM9.3%

相對適應(yīng)癥T1b SM1(200μm<)19.6% SM2(>201μm)30-54%禁忌癥日本食管協(xié)會指南IndicationofEsophagealESD目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點ESD治療Barrett食管早期食管癌目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點ESD治療Barrett食管早期食管癌目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點ESD治療Barrett食管早期食管癌目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點ESD治療Barrett食管早期食管癌ESD的優(yōu)勢與劣勢病理評估的可信性減少癌旁組織腫瘤復(fù)發(fā)手術(shù)時間延長與EMR一樣可能有穿孔與出血風(fēng)險目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點ESD的應(yīng)用韓國與日本胃癌發(fā)病率高于正常十倍日本經(jīng)篩選后發(fā)現(xiàn)>50%的患者診斷于胃癌早期大約10,000例/年就診模式在韓國與日本70%的患者在大型學(xué)術(shù)醫(yī)院接受治療在美國80%的患者在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)接受治療（平均單所<20例/年）目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點EMRvsESDTajikaM,etal.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology2011,23:1042–1049Table3內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR)與內(nèi)靜黏膜下剝離術(shù)（ESD)的治療結(jié)果EMRESDPvalue病變數(shù)量10485手術(shù)時間（分鐘）29.4+26.1（3-115）87.2+49.7（19-256）<0.001延遲出血[n(%)]3（2.9）2（2.4）NS穿孔[n(%)]05（5.9）0.040復(fù)發(fā)[n(%)]16（15.4）1（1.2）0.002整塊切除數(shù)（%)50（48.1）71（83.5）<0.001隨訪時間（月）53.8+44.6（3-191）14.3+13.4（3-53）0.012目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點EMR(n=182) ESD(n=116)p腫瘤平均大小20mm30mm0.002整塊切除53.3%100%0.0009EMRv.s.ESDTakahashiH,GastrointestEndosc2010;72:255-64.目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點射頻消融術(shù)(RFA)RFA總體介紹EMR或RFA治療殘留Barrett食管RFA局限性目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點RFA-HALO360系統(tǒng)廣域圓周球狀消融消融區(qū)深度受控，減少狹窄率能量密度一致目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點殘余Barrett食管使用EMR根治術(shù)

或RFA治療?根治性或圓周狀的EMR治療有37%-86%的狹窄率EMR套扎比透明帽輔助EMR術(shù)受歡迎花費低、快速、不適感少相似的出血與穿孔率殘余扁平Barrett食管黏膜使用RFA治療的成功率優(yōu)于EMR根治術(shù)、PDT及其他消融方法ChennatAmJGastroenterol2009;104:2684-2692PouwGastroenterol2011;74:35-43SemlitschSurgEndosc2010;24:2935-2943目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點RFA局限性非常有限的傷害深度對結(jié)節(jié)區(qū)域治療不足限用于扁平黏膜

需要接觸黏膜在不規(guī)則組織腔會有遺漏目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(EMR)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)射頻消融術(shù)(RFA)冷凍療法目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點

液氮(LN)冷凍療法LN總體介紹LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管LN冷凍療法治療Barrrett食管高度異型增生和早期食管癌冷凍療法和鱗狀細胞癌LN冷凍療法的優(yōu)勢和局限性目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點液氮(LN)冷凍療法目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點LN冷凍療法消融殘余Barrrett食管目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點黏膜內(nèi)癌=5高度異型增生=26LN冷凍療法治療Barrrett食管高度不典型增生和早期食管癌無癌生存率DumotGastrointestEndosc2009;70:635-644目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點LN冷凍療法對不同分期食管癌的根除情況GhorbaniDDW2013100%75%50%25%0%Table2:癌癥根除率100%63%17%47%0%0%食管癌（n-=49)T0T1T2T3T4T未報告T0T1T2T3T4T未報告目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點冷凍療法和鱗狀細胞癌頸部食管腫塊PET-CT陽性第三位的頭頸部惡性腫瘤1次積極的冷凍療法可以達成5年的緩解目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點近端食管冷凍治療后出現(xiàn)致命的間隔遠端鱗狀細胞癌目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點BE高度異型增生在冷凍和PDT治療后出現(xiàn)致命的間隔遠端鱗狀細胞癌81歲老年男性伴有長段Barrett食管高度異型增生前期以PDT和冷凍療法治療復(fù)發(fā)1年時監(jiān)測發(fā)現(xiàn)遠端癌旁組織異時性SCCAllendeDisEsophagus2013;26:314-318目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點液氮冷凍療法優(yōu)勢非常好的患者耐受性能夠治療不平坦的表面和一些黏膜下病變在早期T1期癌中具有高降期率GreenwaldEndoscopy2008;40:1026-1032GreenwaldDisEsophagus2010;23:13-19目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點液氮冷凍療法局限性在狹窄區(qū)域難以使用必須給予積極減壓措施控制脹氣胃解剖結(jié)構(gòu)的改變和結(jié)締組織病可能是禁忌無法提供樣本給病理評估數(shù)據(jù)僅限于少量系列案例目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點總結(jié)

食管癌的內(nèi)鏡應(yīng)用內(nèi)鏡切除術(shù)總結(jié)思考問題目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點食管癌的內(nèi)鏡應(yīng)用推薦聯(lián)合使用超聲內(nèi)鏡(EUS）、細針抽吸及橫斷面成像技術(shù)不推薦使用電凝切除、高頻或者冷凍消融治療黏膜癌-急救內(nèi)鏡治療包含任何可用的能破壞病理組織的技術(shù)冷凍療法,高能氬離子體凝固和近距離放射療法EvansGastrointestEndosc2013;77:328-334BennettGastroenterol2012;143:336-346SpechlerGastroenerol2011;140:e18-e52目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點內(nèi)鏡切除術(shù)低風(fēng)險的淺表黏膜下癌(T1b)可以單用內(nèi)鏡切除治療未能達成共識cHGD以及N0和N1期的pHGD食管切除術(shù)后復(fù)發(fā)4人/124人死于食管癌(1名pTisN0M0,2名pG1T1N0M0和1名pG2T1N1M0)侵入粘膜下層<500μm；G1-G2期無淋巴管或血管侵犯的癌癥76%贊同/8%未決定/16%否定BennettGastroenterol2012;143:336-346MannerAmJGastroenterol2008;103:2589-2597RiceEurJCardiothoracicSurg2011;40:113-119目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點內(nèi)鏡切除術(shù)與基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科手術(shù)療效比較淋巴結(jié)侵犯幾率PohlGastrointestEndosc2009;70:623-631目前五十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點總結(jié)內(nèi)鏡切除術(shù)可提供準(zhǔn)確的病理分期和治療良好或中度分化，局限于黏膜、無血管侵犯的腫瘤ESD相比EMR可能改善預(yù)后冷凍療法擅于治療內(nèi)鏡切除或放化療后殘余區(qū)域的增生結(jié)節(jié)與腫瘤目前五十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點注意點內(nèi)鏡治療需要密切、長期的監(jiān)測隨診并且期間有可能會發(fā)生腫瘤知情同意書內(nèi)容應(yīng)包含失敗率，包括癌癥復(fù)發(fā)，和當(dāng)內(nèi)鏡與手術(shù)比較時，預(yù)期的干預(yù)措施數(shù)量早期食管癌食管切除術(shù)可能不再常用，因為內(nèi)鏡治療結(jié)果的長期數(shù)據(jù)已可得到目前五十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點耐信?針劑簡明處方資料[適應(yīng)癥]1.作為當(dāng)口服療法不適用時，胃食管反流病的替代療法。2.用于口服療法不適用的急性胃或十二指腸潰瘍出血的低?；颊撸ㄎ哥R下Forrest分級IIc-III）。[用法用量]1.對于不能口服用藥的胃食管反流病患者，推薦每日1次靜脈注射或靜脈滴注本品20~40mg。反流性食管炎患者應(yīng)使用40mg，每日1次；對于反流疾病的癥狀治療應(yīng)使用20mg，每日1次。本品通常應(yīng)短期用藥（不超過7天），一旦可能，就應(yīng)轉(zhuǎn)為口服治療。2.對于不能口服用藥的Forrest分級IIc-III的急性胃或十二指腸潰瘍出血患者，推薦靜脈滴注本品40mg，每12小時一次，用藥5天。給藥方法注射用藥：配制溶液的靜脈注射時間應(yīng)至少在3分鐘以上。滴注用藥：配制溶液的靜脈滴注時間應(yīng)在30分鐘內(nèi)。使用指導(dǎo):注射液的制備是通過加入5ml的0.9％氯化鈉溶液至本品小瓶中供靜脈注射使用。滴注液的制備是通過將本品1支溶解至0.9％氯化鈉溶液100ml，供靜脈滴注使用。配制后的注射用或滴注用液體均是無色至極微黃色的澄清溶液，應(yīng)在12小時內(nèi)使用，保存在30℃以下。從微生物學(xué)的角度考慮最好立即使用。

[不良反應(yīng)]常見不良反應(yīng)為腹痛、便秘、腹瀉、腹脹、惡心嘔吐、頭痛等（詳見說明書。)[禁忌]已知對埃索美拉唑、其它苯并咪唑類化合物或本品的任何其他成份過敏者禁用。本品禁止與奈非那韋（nelfinavir）聯(lián)合使用；不推薦與阿扎那韋（atazanavir）、沙奎那韋聯(lián)合使用（見【藥物相互作用】）。[注意事項]1.當(dāng)病人被懷疑患有胃潰瘍或已患有胃潰瘍時，如果出現(xiàn)異常癥狀(如明顯的非有意識的體重減輕、反復(fù)嘔吐、吞咽困難、嘔血或黑便)，應(yīng)排除惡性腫瘤的可能。因為使用本品治療可減輕癥狀，延誤診斷。2.腎功能損害的患者無需調(diào)整劑量。由于嚴(yán)重腎功能不全的患者使用本品的經(jīng)驗有限，治療時應(yīng)慎重(見【藥代動力學(xué)】)。3.輕到中度肝功能損害的患者無需調(diào)整劑量。嚴(yán)重肝功能損害的患者每日劑量不應(yīng)超過20mg(見【藥代動力學(xué)】)。4.對駕駛和使用機器能力的影響：尚未觀察到這方面的影響。1.耐信?針劑產(chǎn)品說明書（僅供醫(yī)藥專業(yè)人士參考

詳細資料備索)目前五十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二十三點洛賽克?針劑（靜脈滴注）&(靜脈注射）簡明處方信息[適應(yīng)癥]主要用于：①消化性潰瘍出血、吻合口潰瘍出血；②應(yīng)激狀態(tài)時并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷；③預(yù)防重癥疾病(如腦出血、嚴(yán)重創(chuàng)傷等)應(yīng)激狀態(tài)及胃手術(shù)后引起的上消化道出血等；④全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；⑤作為當(dāng)口服療法不適用時下列病癥的替代療法：十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎及Zollinger-Ellison綜合征。[用法用量]（靜脈滴注）本品應(yīng)溶于100ml0.9%氯化鈉注射液或10