高位截癱病人的護(hù)理

高位截癱及氣管切開(kāi)病人的護(hù)理查房呼吸內(nèi)科趙玲玲目前一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào)輔助檢查護(hù)理診斷/措施疾病拓展知識(shí)了解（多重耐藥菌感染）查房流程目前二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)一、創(chuàng)傷性高位截癱:是指脊柱由于受外力而導(dǎo)致脊髓損傷部位以下的肢體發(fā)生癱瘓的病癥。高位截癱顧名思義，是指橫貫性病變發(fā)生在脊髓較高水平位上。中國(guó)骨與關(guān)節(jié)研究所的《中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志》中指出：醫(yī)學(xué)上一般將第二胸椎以上的脊髓橫貫性病變引起的截癱稱為高位截癱，第三胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱（低位截癱）。目前三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

脊髓橫貫性病變的基本體征為截癱或四肢癱、傳導(dǎo)束性感覺(jué)障礙、尿便障礙和反射改變等

。目前四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)分類：完全性截癱高位截癱一般都會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓，預(yù)后多不良，脊柱椎骨或附件骨折，移位的椎體或突入椎管的骨片，可能壓迫脊髓或馬尾神經(jīng)，受傷脊髓橫斷平面以下，肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、反射完全消失，膀胱、肛門括約肌功能完全喪失的，稱完全性截癱不完全性截癱脊髓損傷平面以下感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)或括約肌功能不完全喪失，脊髓最低位即骶段脊髓支配區(qū)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能部分保留，包括骶段感覺(jué)、肛門黏膜和皮膚連接處的感覺(jué)以及肛門外括約肌的自主收縮部分保留

目前五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)病因及常見(jiàn)疾病：1外傷型多由脊椎外傷、骨折和脊髓損傷而成。脊柱骨折或骨折脫位傷及脊髓或馬尾神經(jīng)，這是外傷導(dǎo)致的高位截癱，可見(jiàn)于頸部開(kāi)放性損傷。此外，椎管內(nèi)腫瘤所致的高位截癱，一般多見(jiàn)于椎體血管瘤、椎體巨細(xì)胞瘤。2.脊髓病變（1）脊髓壓迫型：骨質(zhì)壓迫所致有骨質(zhì)增生，椎管狹窄，椎間盤突出手術(shù)致傷等。（2）脊髓變性型：包括脊髓軟化、空洞、萎縮多由炎癥及壓迫型轉(zhuǎn)化所致。目前六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)病因及常見(jiàn)疾?。?.先天性疾病先天或早發(fā)性疾病同樣是導(dǎo)致高位截癱的原因之一。由于先天發(fā)育異常，隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸呈現(xiàn)脊髓的損害?；蛟谕鈧恼T發(fā)下而發(fā)生的急性脊髓損傷，最終導(dǎo)致截癱的發(fā)生。如腦癱、遺傳性痙攣性截癱、小兒遺傳性痙攣性截癱等。

目前七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)二、氣管切開(kāi)術(shù)系切開(kāi)頸段氣管，放入金屬氣管套管，氣管切開(kāi)術(shù)以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見(jiàn)手術(shù)。目前八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)氣管切開(kāi)的方法：①氣管切開(kāi)術(shù)；②經(jīng)皮氣管切開(kāi)術(shù)；③環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)；④微創(chuàng)氣管切開(kāi)術(shù)。

目的：保持呼吸道通暢，保證有效通氣。目前九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)目前十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)氣管切開(kāi)術(shù)的適應(yīng)癥

1.喉梗阻

2.下呼吸道分泌物堵塞

3.需要較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸者

4.預(yù)防性氣管切開(kāi)

5.其他：某些需要?dú)夤軆?nèi)麻醉手術(shù)而又不能經(jīng)口鼻插管者，呼吸道異物不能經(jīng)喉取出者目前十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)術(shù)中并發(fā)癥

1.出血

2.心跳呼吸停止：原因可能是迷走神經(jīng)反射，也可因不能迅速建立起通暢的氣道等

3.氣胸和縱隔氣腫：可由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過(guò)軟組織界面進(jìn)入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成術(shù)后并發(fā)癥

/lemma/ShowInnerLink.htm?lemmaId=7982777&ss_c=ssc.citiao.link皮下氣腫：最常見(jiàn)，與氣管前軟組織分離過(guò)多，氣管切口外短內(nèi)長(zhǎng)或皮膚切口縫合過(guò)緊有關(guān)

2.氣胸及縱膈氣腫

目前十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)3.出血

4.拔管困難：手術(shù)時(shí)，若節(jié)開(kāi)部位過(guò)高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄。氣管切口太小，置入氣管套管時(shí)將管壁壓入氣管；術(shù)后感染，肉芽組織增生均可造成氣管狹窄，造成拔管困難5.氣管食管瘺口：少見(jiàn)6.傷口感染：氣管切開(kāi)是一個(gè)相對(duì)污染的清潔切口。很快院內(nèi)菌株就會(huì)在傷口生長(zhǎng)，通常為假單胞菌和大腸桿菌。因?yàn)閭谑情_(kāi)放性的，有利于引流，所以一般不需要預(yù)防性使用抗生素。真正發(fā)生感染極少見(jiàn)，而且只需局部治療。只有當(dāng)出現(xiàn)傷口周圍蜂窩織炎時(shí)才需要抗生素治療。7.管插管移位：早期插管移位或過(guò)早更換插管有引起通氣障礙的危險(xiǎn)8.吞咽障礙：與氣管切開(kāi)有關(guān)的主要吞咽問(wèn)題是誤吸目前十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病相關(guān)知識(shí)并發(fā)癥一：消化道癥狀：如便秘、大便失禁、腸脹氣，腸梗阻等。二：深部靜脈血栓及肺栓塞：常發(fā)生在脊髓損傷后一個(gè)月內(nèi)。三、褥瘡：這是截癱病人的終身注意的問(wèn)題。四、尿路感染：脊髓損傷或脊髓橫斷時(shí)引起脊髓休克，運(yùn)動(dòng)反射受到抑制膀胱松弛，出現(xiàn)充盈性尿失禁。此期病人因排尿力不足，致大量殘留尿。而長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿也是造成膀胱上行感染的因素。目前十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)簡(jiǎn)要病史床號(hào)：22床姓名：李艷東性別：男年齡：39歲住院號(hào)：1809476診斷：1.頸椎骨折術(shù)后(c6/7)高位截癱

2.肺部感染

3.氣管切開(kāi)術(shù)后

4.多重耐藥菌感染5.泌尿系感染

目前十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病史介紹簡(jiǎn)要病史：患者因“發(fā)熱1月余”于2019.5.1417:00平車推入病房。

患者于日不慎從高處摔下致多根頸椎椎體骨折，4.13開(kāi)始出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃,于安徽省立醫(yī)院就診，4.17在全麻下行頸椎前路C6/7經(jīng)間隙減壓、C5椎體次全切除+椎間融合+鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后仍有持續(xù)發(fā)熱，予以抗感染、化痰、霧化等對(duì)癥治療，并輔以氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸，后予以氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助通氣，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)康復(fù)科繼續(xù)康復(fù)治療，但仍有發(fā)熱，較前有所改善，家屬要求回當(dāng)?shù)乩^續(xù)治療，故于我院就診。目前十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病史介紹患者來(lái)時(shí)生命體征T：36.5℃；P：80次/min；R：20次/min；Bp：110/70mmHg。神志清楚，表情自如，查雙上肢肌力3級(jí)，雙手握力0級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，T2以下皮膚感覺(jué)喪失，足趾血運(yùn)正?；颊邅?lái)時(shí)氣管切開(kāi)，保留導(dǎo)尿通暢，引流出淡黃色尿液目前十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病史介紹患者枕部外院帶入壓瘡3×4cm,局部紅腫熱痛有硬結(jié)，左側(cè)背部可見(jiàn)5×6cm淤紅，頸部可見(jiàn)氣管套管勒痕呈條索狀A(yù)DL評(píng)分10分，braden皮膚壓瘡評(píng)分10分，管道滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)分7分，NRS評(píng)分0分目前十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)輔助檢查5.16查血檢查提示：中性粒細(xì)胞百分比80.4﹪（H）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.74×1012/L（L）、血紅蛋白測(cè)定（HCG）111g/L（L）總蛋白63.4g/L（L）白蛋白34.9g/L（L）總膽紅素30.1umol/L（H）直接膽紅素14.8umol/L（H）肌酐、尿酸、總膽固醇均下降5.5安徽省立醫(yī)院胸部CT提示兩下肺感染、少量胸腔積液目前十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病情進(jìn)展5.161：42突發(fā)胸悶氣喘，予以吸痰，未吸出痰液，醫(yī)囑予以甲強(qiáng)龍靜推。5.16患者最高體溫38.5℃5.17康復(fù)科會(huì)診后予以床邊針灸、截癱肢體綜合訓(xùn)練等。5.20患者最高體溫39℃，痰多，白粘痰，間斷予以氣管套管吸痰護(hù)理。5.20醫(yī)囑予以輸血漿200ml，B型RH（+）輸血過(guò)程順利，體溫℃目前二十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)病情進(jìn)展5.17痰培養(yǎng)出產(chǎn)氣腸桿菌藥敏實(shí)驗(yàn)示：頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢西丁等多重耐藥菌，敏感藥物有：亞胺培南、厄他培南、美羅培南、替加環(huán)素。等5.20至5.24，患者體溫持續(xù)波動(dòng)在38--39℃之間5.2620:00患者呼吸費(fèi)力、急促，醫(yī)囑予以心電監(jiān)護(hù)：P：58次/分R：28次/分BP：96/59mmhgSaO2:96﹪5.27家屬自行要求出院目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)主要治療1.抗真菌、抗感染：亞胺培南、氟康唑、替加環(huán)素等2.化痰、補(bǔ)液、護(hù)胃、保肝、等對(duì)癥支持治療3.持續(xù)氣管套管吸氧4.針對(duì)多重耐藥菌感染：醫(yī)囑予以床邊隔離、專人專具、專人護(hù)理、減少家屬探視，醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題

目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)

一.清理呼吸道無(wú)效---與患者氣管切開(kāi)、痰液增多粘稠咳痰無(wú)力有關(guān)

1.備吸痰器于床旁，及時(shí)吸痰，痰熱郁肺、痰液粘稠時(shí)加強(qiáng)氣道濕化，吸痰時(shí)要嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意痰液的顏色，性質(zhì)，量。2.保持病室溫度20～22℃，濕度60％～70％、空氣新鮮，每日病室內(nèi)開(kāi)窗通風(fēng)3～4次／d，30min／次，避免對(duì)流風(fēng)。3.體位保持頸部伸展位，保證氣管套管在氣管內(nèi)的居中位置，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息O目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)4.氣道濕化：充分濕化：保持呼吸道有效濕化有間歇濕化和持續(xù)濕化兩種方式，間歇濕化：為每次吸痰前用注射器往氣管內(nèi)注入2～5ml生理鹽水，要注意注射器乳頭及針?biāo)☉?yīng)緊密連接，緩慢滴藥，嚴(yán)防針頭脫落入氣管。

持續(xù)濕化：以輸液的方式將濕化液通過(guò)延長(zhǎng)管緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在4～6滴／分鐘，每天不少于200ml。目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)二、呼吸形態(tài)的改變---與患者氣管切開(kāi)有關(guān)

1.妥善固定氣管套管，氣管套管固定松緊適宜，以能容納1指為宜，防止套管脫出，尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位2.注意保持氣道通暢。氣管口用雙重濕紗布覆蓋，以防止呼吸道干燥3.密切觀察傷口有無(wú)滲血，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥。4.傷口每天更換敷料1—2次5.觀察傷口周圍有無(wú)皮下氣腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥.目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)三、

自理缺陷——與高位截癱不能活動(dòng)、氣血虛脫有關(guān)1.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理工作：晨晚間護(hù)理一日一次，口腔護(hù)理Tid、會(huì)陰擦洗Bid，頭面部清潔、全身擦浴每日一次，每周洗頭一次，每周更換尿袋。2.q2h翻身、拍背，按摩受壓部位，加強(qiáng)肢體功能鍛煉，保持肢體功能位。3.及時(shí)清理口腔分泌物，保持氣道通暢4.失禁護(hù)理：留置導(dǎo)尿，及時(shí)清理患者大便，加強(qiáng)皮膚護(hù)理目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)四、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量---與進(jìn)食量少、感染機(jī)體高消耗有關(guān)

1.應(yīng)注意防止病人營(yíng)養(yǎng)不良，給予高蛋白、高維生素流質(zhì)飲食，保證每天熱量供應(yīng)。2.定時(shí)監(jiān)測(cè)患者白蛋白、血紅蛋白的水平，每天遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。

3.注意飲食調(diào)攝，做到飲食有節(jié)，進(jìn)食清淡營(yíng)養(yǎng)易消化之食物，忌食肥甘油膩生冷之品。4.提供良好就餐環(huán)境，做好心理支持，鼓勵(lì)進(jìn)食目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)五、

睡眠形態(tài)紊亂—與病房環(huán)境、焦慮有關(guān)1.保持病室環(huán)境安靜，安全，每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，保持空氣新鮮2.調(diào)暢情志，囑患者勿焦慮，保持心情舒暢3.夜間在條件允許的情況下可關(guān)閉部分燈開(kāi)關(guān)，避免燈光刺激。休息時(shí)減少與病人的溝通。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)六、排便形態(tài)的改變—與全身癱瘓排便機(jī)能失調(diào)有關(guān)1.次數(shù)減少，常數(shù)日不排便造成便秘或大便失禁，應(yīng)調(diào)節(jié)飲食、按摩，順結(jié)腸走向由右下向上向左下進(jìn)行按摩。2.使用潤(rùn)腸緩瀉藥物，如開(kāi)塞露等3.大便失禁時(shí)糞便浸泡肛門周圍，容易引起皮膚糜爛。此時(shí)應(yīng)及時(shí)處理，用清水將肛周皮膚洗凈并涂油。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)七、肌肉萎縮——長(zhǎng)期臥床及全身癱瘓肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)無(wú)力有關(guān)1.加強(qiáng)功能鍛煉，包括已癱瘓與未癱瘓的肌肉和關(guān)節(jié)的活動(dòng)，特別加強(qiáng)未癱瘓部分的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。2.對(duì)不能活動(dòng)的下肢需行被動(dòng)鍛煉，給予肌肉按摩，下肢功能康復(fù)鍛煉等。3.用軟枕墊雙足，使足背伸置于功能位，預(yù)防足下垂。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)八、潛在并發(fā)癥——感染（氣管切開(kāi)處的傷口及機(jī)體抵抗力下降）有關(guān)1.頸椎骨折合并高位截癱后，易發(fā)生肺炎或支氣管肺炎，因此監(jiān)測(cè)病人傷口有無(wú)感染的癥狀和體溫變化等。2.嚴(yán)格無(wú)菌操作，每天氣管切開(kāi)處及時(shí)換藥及每天消毒管切開(kāi)處的傷口一次，及時(shí)吸出導(dǎo)管內(nèi)分泌物，做好氣切護(hù)理。如是金屬氣管套管，氣管內(nèi)套管每天取出清潔煮沸消毒3次3.疑感染發(fā)生時(shí)，應(yīng)做痰培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)?zāi)壳叭?yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)氣管切開(kāi)內(nèi)套管的消毒清洗消毒內(nèi)套管，每6-8小時(shí)1次。分泌物稠厚又多時(shí)，可隨時(shí)清洗消毒內(nèi)套管。內(nèi)管取出刷洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次不超過(guò)30min，否則外管分泌物干結(jié)。目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)九、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)--與長(zhǎng)期臥床、不能自主翻身有關(guān)

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.評(píng)估患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況，給予氣墊床應(yīng)用。2.每2小時(shí)翻身拍背一次，班班檢查皮膚情況，注意保持皮膚和床單位清潔干燥3.翻身時(shí)，避免拖拉，動(dòng)作輕柔方法正確。避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓，經(jīng)常按摩易受壓處，促進(jìn)局部血液循環(huán)4.及時(shí)清理排泄物及分泌物，減少不良刺激，大便后及時(shí)做好肛門及會(huì)陰部清潔。目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)疾病拓展知識(shí)了解多重耐藥菌感染目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十三頁(yè)\編于二十二點(diǎn)什么是多重耐藥菌？

多重耐藥菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）：主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐