臨床藥師藥師在門診診療中的模式探討

臨床藥師藥師在門診診療中的模式探討目前一頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)血栓由于受到血流沖激，剝落，隨血液流動(dòng)，形成栓塞。血栓血栓形成的基礎(chǔ)知識(shí)目前二頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)血小板血流動(dòng)脈

TMPGI2血流血小板靜脈凝血系統(tǒng)血栓形成機(jī)制目前三頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)外源性凝血途徑XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑激活激活激活激活激活激活Xa因子與IIa因子是凝血系統(tǒng)的共同途徑VIIaDavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819–50832組織因子目前四頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)普通肝素1930s靜脈間接Xa抑制劑2002口服直接凝血酶抑制劑2004低分子量肝素1980s華法林1940s口服直接Xa抑制劑2008靜脈直接凝血酶抑制劑1990s抗凝藥物發(fā)展史磺達(dá)肝癸鈉達(dá)比加群酯如利伐沙班目前五頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)抗凝治療常見不良反應(yīng)抗凝不足栓塞抗凝過度出血目前六頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)抗凝治療藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)治療劑量的肝素需常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測：低抗凝水平APTT;高抗凝水平ACT；血小板計(jì)數(shù)。特殊人群如孕婦、兒童等應(yīng)用治療劑量的LWMH需常規(guī)監(jiān)測抗Ⅹa因子活性。華法林治療需常規(guī)監(jiān)測PT/INR。其余藥物尚無進(jìn)行常規(guī)治療監(jiān)測的證據(jù)和可指導(dǎo)臨床改變治療方案的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)。目前七頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的個(gè)體差異8體重

年齡

食物攝入

種族遺傳合并用藥

疾病狀態(tài)

個(gè)體差異其它目前八頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的INR監(jiān)測病人血樣促凝血酶原激酶試劑病人PT平均正常PT比值ISIINRA16121.33.22.6B18121.52.42.6C21131.62.02.6D24112.21.22.6E3814.52.61.02.6目前九頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)國

內(nèi)

抗

血

栓

治

療

現(xiàn)

狀中國內(nèi)地尚無抗凝治療的相關(guān)指南，各地區(qū)、各醫(yī)院、各醫(yī)師對抗凝的認(rèn)識(shí)和了解程度不一。接受抗凝治療的患者60%以上INR<1.8，而76%的患者抗凝治療在目標(biāo)范圍的時(shí)間<40%。在自然人群中，97%以上的房顫患者不服抗凝藥；在住院的房顫患者中，僅有61.6%～91.6%的患者應(yīng)用抗凝藥物。抗凝治療率低抗凝治療達(dá)標(biāo)率低抗凝治療不規(guī)范目前十頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)的基本流程充分了解信息，進(jìn)行正確評估。

方案設(shè)計(jì)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)。出院用藥教育、隨訪。治療前治療中治療后目前十一頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)心房顫動(dòng)——CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)因素評分充血性心力衰竭/LV功能障礙1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/短暫性缺血發(fā)作/血栓-栓塞2血管疾?。韧募」Ｋ馈⑼庵軇?dòng)脈疾病、主動(dòng)脈斑塊）1年齡65-74歲1性別分類[即女性]1目前十二頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)危險(xiǎn)因素評分Hypertension，高血壓病1AbnormalrenalfunctionandAbnormalliverfunction，腎和肝功能異常各1previousStroke，卒中史1Bleedinghistoryorpredisposition，有出血史或出血傾向1historyofLabileinternationalnormalizedratio(INR)，有過INR值不穩(wěn)定歷史1Age≥65Elderly，老年年齡≥65歲1concomitantaspirinornonsteroidalanti-inflammatoryDrugtherapy，合用阿司匹林或NSAIDs藥物1andsubstantialalcoholintake

酗酒1Yoursithere心房顫動(dòng)——HAS-BLED目前十三頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)目前十四頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)目前十五頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)國產(chǎn)2.5mg進(jìn)口1mg-10mg分類服用時(shí)間：每天一次，在相同時(shí)間。目前十六頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)少量出血嚴(yán)重出血刷牙時(shí)牙齦出血小便呈紅色或深褐色流鼻血大便呈紅色或黑色柏油狀容易瘀傷嘔血或咳血小傷口的出血增加嚴(yán)重頭痛或胃痛女性生理期延長不明瘀傷經(jīng)常流鼻血、牙齦出血或異常出血流血不止或大出血立即監(jiān)測INR，如果INR值異常需要拜訪?？普{(diào)整藥物劑量立即前往?？凭驮\目前十七頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)增強(qiáng)華法林作用減弱華法林作用常用西藥阿司匹林維生素K布洛芬雌激素對乙酰氨基酚導(dǎo)瀉藥奧美拉唑卡馬西平某些抗生素口服避孕藥中成藥紅花、丹參、當(dāng)歸三七、甘草……一些補(bǔ)品中所含的成分比較復(fù)雜，某些成份有可能會(huì)導(dǎo)致華法林的作用增強(qiáng)或減弱目前十八頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)接受任何手術(shù)或是牙科治療時(shí)需要告訴醫(yī)生自己正在抗凝治療。如果準(zhǔn)備懷孕告訴專科醫(yī)生。計(jì)劃旅行前應(yīng)先咨詢專科醫(yī)生并在旅行時(shí)攜帶足夠量的華法林。打針抽血的壓迫時(shí)間至少需10分鐘，小傷口需更長時(shí)間。目前十九頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)藥物運(yùn)動(dòng)&特殊狀況飲食INR監(jiān)測目前二十頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)INR監(jiān)測頻率建議臨床情況INR監(jiān)測頻率在INR達(dá)到治療范圍的2天內(nèi)1次/天之后的2周內(nèi)1次/2天如果INR值持續(xù)穩(wěn)定1次/2周或1次/4周需要調(diào)整劑量時(shí)重新密切監(jiān)測INR長期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差，華法林效應(yīng)可呈現(xiàn)以外波動(dòng)根據(jù)實(shí)際情況決定監(jiān)測頻率美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)華法林治療和管理指南（2008）目前二十一頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)編寫《華法林抗凝教育手冊》22目前二十二頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)拍攝抗凝知識(shí)短片23目前二十三頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)確定抗凝治療適應(yīng)癥特殊患者抗凝治療方案確定實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目根據(jù)檢查結(jié)果，決定抗凝用藥方案評估相互作用確定時(shí)間間隔華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)——抗凝門診提供抗凝治療管理目前二十四頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)人員及時(shí)間1名醫(yī)生和1名臨床藥師每周三上午半天工作分工醫(yī)生--疾病的診斷、治療方案的確定藥師--劑量調(diào)整、用藥教育、隨訪記錄

25華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)——抗凝門診目前二十五頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)抗凝門診人次目前二十六頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)抗凝門診患者抗凝達(dá)標(biāo)率BOUNDAGuy-Armel1,郝智慧1,葛衛(wèi)紅等.世界各地抗凝門診簡介及其對中國內(nèi)地抗凝管理的啟示[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2010,19(4):257-261.目前二十七頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)抗凝門診的其他效益提高患者滿意度—在我院第三方滿意度調(diào)查中，AC患者相比僅醫(yī)生管理患者的滿意度更高(99.67分vs86.67分)。提高患者復(fù)診率—使患者獲得更周到細(xì)致的藥學(xué)監(jiān)護(hù)積累大量的研究數(shù)據(jù)目前二十八頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林的藥學(xué)監(jiān)護(hù)——自我管理目前二十九頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)案例分享病例介紹患者，女，35歲，身高162cm，體重47Kg3年前因“風(fēng)濕性心臟病”行“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)”術(shù)后長期服用華法林3mg，INR控制在孕5周目前三十頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)華法林致胎兒畸形流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎胎兒鼻發(fā)育不良胎兒骨骺脫離胎兒視神經(jīng)萎縮胎兒腦小胎兒精神發(fā)育遲緩李濤,賴怡,等.機(jī)械瓣膜置換術(shù)后孕早期肝素替代抗凝治療對妊娠結(jié)局影響的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志.2008,8(1):42-48.目前三十一頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)因VTE接受治療的婦女考慮懷孕小結(jié)妊娠期推薦用UFH或LMWH替代VKA(證據(jù)1A級(jí))錢蘇寧,邊旭明.靜脈血栓栓塞、血栓形成傾向、抗栓治療與妊娠[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2009,25(5):321-323.GordonH.Guyatt,ElieA.Akl,MarkCrowther,etal.AntithromboticTherapyandPreventionofThrombosis,9thed:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines[J].Chest.2012,141(2)(suppl):7s-47s.推薦使用LMWH優(yōu)于VKA妊娠1-3個(gè)月（證據(jù)1A）妊娠3-6個(gè)月（證據(jù)1B）妊娠6-9個(gè)月（證據(jù)1B）臨近分娩的妊娠最后階段（證據(jù)1A）目前三十二頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)肝素或者低分子肝素VS華法林考慮懷孕哺乳期小結(jié)UFH或LMWH華法林王世杰,李斌,謝延坤.機(jī)械心臟瓣膜置換術(shù)后妊娠期抗凝治療臨床研究[J].中國婦幼保健.2012,27:2364-2366.分子量大，不能透過胎盤，理論上對胎兒安全。但肝素可能通過螯合作用間接引起胚胎或胎兒鈣離子缺乏，造成胚胎或胎兒損傷。肝素抗凝時(shí)母親的并發(fā)癥和病死率高于華法林分子量小，可以通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)引起母胎凝血功能障礙,特別是造成胎兒畸形。妊娠不良結(jié)局可能與華法林劑量有關(guān)。當(dāng)華法林每日劑量超過5mg時(shí)，妊娠并發(fā)癥增多。目前三十三頁\總數(shù)三十七頁\編于一點(diǎn)方案一妊娠全程使用肝素方案二肝素華法林肝素方案三妊娠全程