陳良華心房撲動的射頻消融3

心房撲動分類根據(jù)房撲大折返環(huán)路的緩慢傳導(dǎo)區(qū)是否位于三尖瓣環(huán)－下腔靜脈峽部，將房撲分為典型房撲（又稱峽部依賴性房撲）和非典型房撲（又稱非峽部依賴性房撲）典型房撲的消融成功率高（>90％），根據(jù)其折返環(huán)的運行方向，又可分為：右房逆鐘向大折返性房撲（即所謂I型房撲）：折返激動沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運行，左房被動激動，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)F波直立，頻率多在250～350bpm右房順鐘向大折返性房撲（即所謂II型房撲）：折返激動沿三尖瓣環(huán)逆鐘向方向運行，左房被動激動，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)F波直立，V1導(dǎo)聯(lián)F波倒置，頻率多在300～450bpm目前一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動分類不典型房撲無固定的折返環(huán)路，或折返環(huán)圍繞三尖瓣環(huán)之外的解剖或功能障礙區(qū)運行，其撲動波可呈多種形態(tài)。在常規(guī)標測系統(tǒng)下進行不典型房撲消融的成功率較低，常需要新型三維標測系統(tǒng)目前二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點三尖瓣環(huán)-下腔靜脈峽部邊界峽部是大折返性房撲折返環(huán)的必要組成部分，因此又稱為峽部依賴性房撲三尖瓣環(huán)、下腔靜脈口、冠狀靜脈竇口構(gòu)成峽部邊界三尖瓣環(huán)與下腔靜脈口之間的峽部最窄，是消融最重要的徑線目前三頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點消融方法消融靶點：三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的狹部線性消融，僅需消融該徑線即可實現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯LAO透視下以三尖瓣環(huán)最低點為起點（小A大V），RAO透視下逐點拖拉導(dǎo)管至下腔靜脈（無電位）自三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間每3-5mm為一個消融靶點，每一點消融30-60秒可在房撲發(fā)作或竇性心律下、低右房起搏或冠狀靜脈竇口內(nèi)起搏時放電，最好采用溫控消融消融至房撲中止或出現(xiàn)單向傳導(dǎo)阻滯后繼續(xù)鞏固放電60秒，然后驗證峽部的雙向傳導(dǎo)性目前四頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點操作技術(shù)及導(dǎo)管選擇Swartz鞘管增強支持消融電極的貼靠，對部分導(dǎo)管不穩(wěn)定的病例提高成功率有幫助RAO30°和LAO45°投照體位相結(jié)合，LAO45°主要意義是可準確判斷消融電極在三尖瓣環(huán)上的位置，判斷電極是否貼靠于間隔，RAO30°可精確指導(dǎo)移動消融電極，準確判斷每個消融點之間的距離消融電極長度為8mm的消融導(dǎo)管，單次放電的損傷范圍大，可能有助于提高消融效率冷鹽水灌注消融導(dǎo)管可增加損傷深度，對少部分困難病例提高成功率有幫助目前五頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點消融終點以消融中止房撲并且不能誘發(fā)為終點：復(fù)發(fā)率達30%，因此不能以此為消融終點以峽部雙向傳導(dǎo)阻滯為終點：復(fù)發(fā)率5%以下，應(yīng)以此為消融終點判斷峽部雙向阻滯的方法：起搏峽部兩側(cè)（低右房和冠狀靜脈竇近端）觀察心房激動順序，起搏低右房時激動順序在右心房側(cè)壁自下至上傳導(dǎo)，然后沿間隔部自上至下傳導(dǎo)；起搏冠狀靜脈竇時激動順序在房間隔自下至上傳導(dǎo)，然后在右房側(cè)壁自上至下傳導(dǎo)消融后在上述兩個部位起搏，消融徑線全程均可記錄到寬間期（≥100ms）的雙心房電位亦是有效終點區(qū)別非完全雙向阻滯與完全雙向阻滯：消融后峽部傳導(dǎo)速度可顯著減慢，但未完全阻滯，峽部傳導(dǎo)時間可以達200ms以上，在峽部兩側(cè)起搏時心房激動順序與完全雙向傳導(dǎo)阻滯時相似，但是峽部存在緩慢的傳導(dǎo)。區(qū)別的方法是分析起搏時峽部對側(cè)局部A波形態(tài)是否呈融合波，如果呈融合波形態(tài)，則提示峽部仍存在緩慢傳導(dǎo)，而不是完全雙向阻滯成功率：90％以上；復(fù)發(fā)率10%左右目前六頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點典型心房撲動右房內(nèi)激動傳導(dǎo)示意圖左圖為右房右前面觀，右圖為內(nèi)面觀?？梢娊玑盏慕馄式Y(jié)構(gòu)及右房大折返環(huán)激動順序，線性消融的常規(guī)方法是從三尖瓣環(huán)下緣至下腔靜脈開口，將峽部傳導(dǎo)阻斷。

目前七頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點起搏冠狀靜脈竇時心房激動順序左圖為消融前起搏冠狀靜脈竇，可見低右房部位（H1-2）記錄的心房激動較早（局部S－A間期＝78ms），是激動經(jīng)峽部沿順鐘向方向傳導(dǎo)所致，H9-10記錄的A波形態(tài)與右圖不同，是順鐘向和逆鐘向傳導(dǎo)的融合波；中圖為峽部非完全傳導(dǎo)阻滯，峽部傳導(dǎo)速度減慢（S-A間期＝134ms），激動順序介于左圖和右圖之間；右圖為峽部完全阻滯目前八頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點起搏低右房時心房激動順序左圖為消融前起搏低右房，冠狀靜脈竇近端（PCS）記錄的心房激動較早（局部S－A間期＝68ms），是激動經(jīng)峽部沿逆鐘向方向傳導(dǎo)所致；右圖為峽部完全傳導(dǎo)阻滯，冠狀靜脈竇記錄的S-A間期＝142ms，激動在右房側(cè)壁自下至上傳導(dǎo)，然后經(jīng)間隔自上至下傳導(dǎo)目前九頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點峽部單向阻滯左圖為以600ms周長起搏冠狀靜脈竇記錄，右心房激動順序是在間隔自下至上、然后沿游離壁自上至下傳導(dǎo)，消融電極（dAB）在峽部記錄呈雙電位（A1、A2），A1-A2間期＝180ms，A2為激動沿右心房逆鐘向傳導(dǎo)至峽部對側(cè)引起心房激動所致（該記錄不能100%排除起搏冠狀靜脈竇時峽部沿順鐘向有極緩慢的傳導(dǎo)）；右圖為以800ms周長起搏低右房，H9-10記錄的心房激動最晚，證明峽部逆鐘向方向未阻滯，消融電極（dAB）在峽部記錄呈雙電位（A1、A2），A1-A2間期＝90ms，A2為激動經(jīng)峽部逆鐘向傳導(dǎo)至峽部對側(cè)引起心房激動所致。目前十頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點消融并發(fā)癥房撲消融發(fā)生III°AVB并發(fā)癥的主要原因是在間隔部位消融間隔部位消融見于兩種情況，一種是非主動在間隔部消融，RAO30°透視時誤把貼靠于間隔部位的消融電極認為是貼靠于三尖瓣環(huán)6～7點，左前斜位透視易鑒別之；另一種原因是主動消融冠狀靜脈竇口與下腔靜脈口之間的徑線，該徑線消融和消融改良房室結(jié)一樣有導(dǎo)致III°AVB的風險。事實上，僅消融三尖瓣環(huán)至下腔靜脈口之間的徑線即可實現(xiàn)峽部雙向傳導(dǎo)阻滯，而自冠狀靜脈竇口至三尖瓣環(huán)之間（所謂間隔峽部）的徑線消融因有導(dǎo)致III°AVB的風險而不宜輕易選擇。因此不在冠狀靜脈竇口之上間隔（間隔峽部）部位消融目前十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點房撲線性消融三尖瓣環(huán)靶點不同體位圖A：RAO300；圖B：LAO450三尖瓣環(huán)六點；圖C：LAO450三尖瓣環(huán)7點；圖D：LAO450三尖瓣環(huán)5點，與間隔貼靠,這種情況下，如患者的房室結(jié)位置低則可能導(dǎo)致III0AVB目前十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)A男，16歲。5個月前使用普通溫控導(dǎo)管消融，放電1200s后仍未成功，改用鹽水灌注消融導(dǎo)管后成功，峽部雙向阻滯，局部心房波雙電位，雙電位間期為107ms，三個月后復(fù)發(fā)。A、第一次消融前體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖呈典型心房撲動，負向鋸齒狀F波。目前十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)BB、心房撲動時心內(nèi)Halo電極記錄顯示右房激動呈逆向大折返順序。目前十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)CC、竇性心律起搏消融前心內(nèi)電圖在程序刺激終止心房撲動后，在冠狀靜脈竇內(nèi)（CS）心房起搏下消融，從Halo電極記錄顯示右房激動為順時針和逆時針雙向傳導(dǎo)，最晚激動點為H9-10。目前十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)DD、鹽水灌注消融導(dǎo)管三尖瓣峽部線性消融心內(nèi)電圖使用鹽水灌注消融導(dǎo)管在三尖瓣峽部線性消融，消融中峽部順時針方向心房傳導(dǎo)延遲，H1-2至H7-8較消融前延遲，Halo5-6晚于H9-10為最晚激動，消融導(dǎo)管記錄的A波變成雙A波，A－A間期為36ms。目前十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)EE、峽部消融成功后心內(nèi)電圖消融至峽部順時針方向傳導(dǎo)完全阻斷，消融導(dǎo)管記錄的雙A波間期達100ms，Halo1-2和消融導(dǎo)管第二個A波最晚激動。目前十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)FF、順向性AFL，F(xiàn)波正向，多為2：1下傳，部分3：1下傳。目前十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)GG、AFL發(fā)作為順鐘向折返。目前十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點H心房撲動的射頻消融實踐(1)H、竇性心律下Halo電極心內(nèi)記錄。目前二十頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點I心房撲動的射頻消融實踐(1)I、消融前冠狀靜脈竇內(nèi)起搏記錄。目前二十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點J心房撲動的射頻消融實踐(1)J、消融術(shù)中冠狀靜脈竇內(nèi)起搏電圖可見，Halo電極遠端（H1-2）心房激動較消融前明顯延遲，但仍早于高位右房，表明冠狀竇近端向低位右房方向的順鐘向傳導(dǎo)呈部分阻滯。目前二十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點K心房撲動的射頻消融實踐(1)K、消融成功后冠狀靜脈竇內(nèi)起搏顯示，順鐘向傳導(dǎo)完全阻滯。目前二十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(1)LL、消融后低位右房起搏顯示，逆鐘向傳導(dǎo)完全阻滯。目前二十四頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點Mab心房撲動的射頻消融實踐(1)M、本次從三尖瓣環(huán)開始線性消融，以SRO鞘管支持下，使用7FrWebster中彎大頭導(dǎo)管，65oC（7～20W）放電，第1次200s即達到狹部雙向阻滯。圖a、b為消融導(dǎo)管頂端電極位于右房和下腔靜脈交界點時的X線影像。目前二十五頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(2)A不使用Halo電極亦能判斷峽部雙向阻滯A、消融前冠狀靜脈竇口（CSO）起搏心內(nèi)電圖由上至下依次為aVF、低位右房（LRA）、高位右房遠端和近端（HRA12、HRA34）（HRA為四極標測電極，頭端成彎曲向下）、希氏束（HIS）和CSO，ABL置于LRA記錄。最晚激動為HRA34，LRA早于HRA12和HRA34。目前二十六頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(2)BB、消融前LRA起搏心內(nèi)電圖（將ABL放置于LRA處，以ABL12起搏，ABL34記錄代表LRA電位），最晚激動為HRA34，CSO和HIS早于HRA34。目前二十七頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(2)CC、消融成功峽部傳導(dǎo)雙向阻滯后CSO起搏心內(nèi)電圖HRA12和LRA明顯延遲，LRA最晚激動，說明峽部由CSO向LRA方向傳導(dǎo)完全阻滯。目前二十八頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(2)DD、消融成功后LRA起搏心內(nèi)電圖

HIS和CSO明顯延遲，CSO最晚激動，說明由LRA向CSO方向傳導(dǎo)完全阻滯，圖C與圖D說明消融后峽部完全性雙向傳導(dǎo)阻滯。心房撲動消融時應(yīng)用Halo電極的意義在于判斷心房激動順序，尤其在判斷狹部傳導(dǎo)是否已達完全傳導(dǎo)阻滯時較為及時細致，但并非心房撲動消融所必須！目前二十九頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(3)A男，32歲，持續(xù)性心房撲動5年，本次在心房撲動持續(xù)發(fā)作時射頻消融治療，累計放電至660s時心房撲動終止，狹部逆鐘向傳導(dǎo)完全阻滯，順鐘向未完阻滯，3個月后心房撲動復(fù)發(fā)。A、典型心房撲動體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖心房撲動周長200ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF負向鋸齒波，屬大折返逆鐘向心房撲動。目前三十頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(3)BB、單向阻滯不等于雙向阻滯應(yīng)用20極Halo電極記錄，TA1-2位于低右房、TA9-10位于高右房、TA19-20位于房間隔中下部，自三尖瓣環(huán)6點至下腔靜脈線形消融后心房撲動終止，并補充線形消融點。左圖為低位右房（三尖瓣環(huán)7：00心房側(cè)）以400ms周長刺激時峽部逆向完全阻滯，激動自右房側(cè)壁單方向上傳，順鐘向激動心房，冠狀靜脈竇口（CSp）激動晚；右圖在冠狀靜脈竇口近端以400ms周長起搏，低右房記錄的心房激動（TA1-2）稍早于相對高位右房（TA5-6），是因峽部順鐘向傳導(dǎo)未完全阻滯所致，未達到雙向完全阻滯。紙速200mm/s目前三十一頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(3)心房撲動消融應(yīng)實現(xiàn)狹部傳導(dǎo)的雙向阻滯，以降低復(fù)發(fā)率。目前三十二頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(4)AA、心房撲動導(dǎo)致房顫Halo電極自右房間隔部（H19-20）、高右房、低位右心房（H1-2）的雙極心內(nèi)記錄。左側(cè)2個心房激動為順向性大折返環(huán)性心房撲動，第3個心房提前激動后發(fā)作房顫。紙速100mm/s目前三十三頁\總數(shù)三十六頁\編于十八點心房撲動的射頻消融實踐(4)BB、逆鐘向大折返性心房撲動12導(dǎo)聯(lián)心電圖

II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)負向鋸齒波，V1導(dǎo)聯(lián)撲動波正向，2：1房室傳導(dǎo)。紙速25mm/s目前三十