2018年臨床急診影像學(xué)檢查與診斷

2018年臨床急診影像學(xué)檢查與診斷第一頁，共106頁。顱腦急診●創(chuàng)傷性顱腦急診●血管性顱腦急診

（一）第二頁，共106頁。

創(chuàng)傷性顱腦急診的應(yīng)用●首選CT檢查●CT在創(chuàng)傷性顱腦急診診斷中屬于常規(guī)和首選檢查方法，可以清楚顯示腦挫裂傷、急性顱內(nèi)血腫、硬膜下及硬膜外血腫、彌漫性軸索損傷、硬膜下積液、顱面部骨折、顱內(nèi)金屬異物影，比其他的檢查比較敏感?！馛T檢查獲得的診斷信息比X線更多，它可以同時(shí)顯示顱內(nèi)及顱外損傷情況，對(duì)臨床制定治療方案及爭取搶救時(shí)間輔助很大。第三頁，共106頁。第四頁，共106頁。圖示：雙側(cè)額葉局部腦挫傷第五頁，共106頁。腦挫裂傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血第六頁，共106頁。第七頁，共106頁。第八頁，共106頁。第九頁，共106頁。急性硬膜下血腫（高密度影為著）并大腦鐮下疝第十頁，共106頁。亞急性硬膜下血腫（等密度影為著）第十一頁，共106頁。慢性硬膜下血腫（低密度影為著）第十二頁，共106頁。

腦彌漫性軸索損傷●彌漫性軸索損傷（DAI）：是頭部受到瞬間旋轉(zhuǎn)暴力或彌漫施力所致的腦內(nèi)剪切傷，引起腦灰白質(zhì)、胼胝體、腦干及小腦神經(jīng)軸索腫脹、斷裂。點(diǎn)片狀出血和水腫，常合并其他腦損傷。臨床癥狀較為嚴(yán)重，常有持續(xù)性昏迷可達(dá)數(shù)周及數(shù)月。●CT表現(xiàn)雙側(cè)幕上半球多腦葉彌漫性腦水腫和腫脹，灰白質(zhì)分界不清，變現(xiàn)為廣泛低密度區(qū)，部分腦組織結(jié)構(gòu)不清，腦室、腦池受壓變小，腦池、腦溝界限模糊，大腦半球及小腦可見多發(fā)點(diǎn)狀15mm以下小出血灶。部分病例臨床癥狀嚴(yán)重，而頭顱CT未見明顯異?；蛘吒淖冚p微者，建議行MRI掃描，MRI對(duì)DAI診斷敏感性慢性優(yōu)于CT檢查。第十三頁，共106頁。第十四頁，共106頁。

T2

SWI第十五頁，共106頁。第十六頁，共106頁。第十七頁，共106頁。

硬膜下積液●又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)的腦脊液積聚，多見于嬰幼兒或少年，也見于老年人?！馛T表現(xiàn)為露骨內(nèi)板下與腦表面間新月形低密度影，密度略高于或等于腦脊液。第十八頁，共106頁。

顱骨骨折第十九頁，共106頁。圖示：左側(cè)眼眶內(nèi)異物下圖示：左側(cè)眼球內(nèi)異物第二十頁，共106頁。圖示：左側(cè)頜面部骨折并左側(cè)顳頜關(guān)節(jié)脫位第二十一頁，共106頁。創(chuàng)傷性顱腦急診有時(shí)候并不是單一病變存在，可能合并有多種損傷類型，比如說腦外傷可能同時(shí)存在硬膜下、外血腫及腦挫裂、皮下軟組織裂傷、血腫形成等顱內(nèi)、顱外多種并發(fā)征象。有時(shí)候可能會(huì)有創(chuàng)傷后腦疝形成。所以必須緊密結(jié)合臨床表現(xiàn)及其他相關(guān)檢查，做出明確的診斷。小結(jié)——?jiǎng)?chuàng)傷性顱腦急診第二十二頁，共106頁。右側(cè)顱內(nèi)血腫病大腦鐮下疝

枕骨大孔疝第二十三頁，共106頁。第二十四頁，共106頁。

腦梗死●腦梗死是一種缺血性腦血管疾病，其發(fā)病在腦血管疾病中占首位，常見的有腦動(dòng)脈閉塞性腦梗死和腔隙性腦梗死，臨床上引起相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性改變的癥狀，多見于50-60歲以上患動(dòng)脈硬化、高血脂等?！衲X動(dòng)脈閉塞性腦梗死是腦的大或中等管徑的動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化，繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致血管官腔狹窄，閉塞，以大腦中動(dòng)脈最為多見，影像學(xué)有時(shí)相應(yīng)表現(xiàn)為大面積腦梗死?！袂幌缎阅X梗死是腦穿支小動(dòng)脈閉塞引起的腦深部組織較小面積的缺血性壞死，主要病因是高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化，好發(fā)部位為基底節(jié)區(qū)、丘腦區(qū)及腦干等，腔隙直徑約為5-20mm。第二十五頁，共106頁。

腦缺性病變的病理分期第二十六頁，共106頁。

不同的病理分期顯示不同的影像表現(xiàn)超早期：臨床癥狀明顯，但是CT顯示不清晰或不明顯，常規(guī)MRI序列特異性較低。而利用MRI的DWI及PWI不僅可以清晰顯示病灶，還可以顯示低灌注的缺血區(qū)。第二十七頁，共106頁。DWI:超急性期梗塞病灶PWI:低灌注缺血區(qū)第二十八頁，共106頁。

急性期腦梗死CT表現(xiàn)圖示：右側(cè)顳葉大面積腦梗死。CT掃描示腦組織密度較對(duì)側(cè)減低，腦溝變淺，灰白質(zhì)界限消失。第二十九頁，共106頁。圖示：左側(cè)大腦中動(dòng)脈征，及大腦中動(dòng)脈由于血栓所致顯示高密度影。CTA：左側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。第三十頁，共106頁。島帶征：島葉密度較對(duì)側(cè)減低、腫脹，提示，右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)梗死灶形成。豆?fàn)詈四：禾崾驹缙诖竽X中動(dòng)脈供血區(qū)梗死的常見征象之一。第三十一頁，共106頁。

急性期腦梗死MRI表現(xiàn)T1

T2FLAIRDWI第三十二頁，共106頁。出血性腦梗死

出血性腦梗死（也稱腦梗死后腦出血）是指在腦梗死期間，由于缺血區(qū)血管重新恢復(fù)血流灌注，導(dǎo)致的梗死區(qū)內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血，CT及MRI檢查顯示在原有的低密度區(qū)內(nèi)出現(xiàn)散在或局限性高密度影。發(fā)病以老年患者多見，一般發(fā)生出血性腦梗死時(shí)原有癥狀加重。第三十三頁，共106頁。第三十四頁，共106頁。對(duì)于超急性期及急性期腦梗死病灶，CT及MRI常規(guī)掃描序列，有時(shí)候顯示不是特別明顯，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師來說容易漏診，需CT多平面重建及細(xì)致對(duì)比觀片，MRI需增加DWI掃描序列及其他的掃描序列，來尋找病灶存在的蛛絲馬跡，結(jié)合臨床做出診斷。對(duì)于亞急性期、慢性期、軟化期腦梗死病灶，結(jié)合臨床表現(xiàn)及病史，CT及MRI常規(guī)掃描序列對(duì)于病灶都可以明顯顯示，并做出相應(yīng)的診斷及鑒別診斷。對(duì)于出血性腦梗死，不是特別明確診斷的前提下，需結(jié)合臨床表現(xiàn)與占位性病變合并出血及梗死相鑒別，必要時(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)或CTA/CTV掃描，來進(jìn)一步明確診斷。

腦梗死病變小結(jié)第三十五頁，共106頁。

顱內(nèi)出血

顱內(nèi)出血：主要包括高血壓腦出血、動(dòng)脈瘤破裂出血、腦血管畸形出血和腦梗死后出血等，出血可發(fā)生于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、腦室內(nèi)和蛛網(wǎng)膜下腔，也可以同時(shí)累積上述部位。年齡較大的兒童及青壯年以腦血管畸形多見，中年以動(dòng)脈瘤破裂出血多見，老年人以高血壓腦出血常見。顱內(nèi)出血起病急、病情進(jìn)展快，且有又發(fā)腦疝的危險(xiǎn)。診斷只要依靠影像學(xué)檢查。第三十六頁，共106頁。

顱內(nèi)出血影像學(xué)表現(xiàn)：根據(jù)血腫在不同的病理分期階段成分變化，可顯示為不同的密度或信號(hào)影。高血壓腦出血并破入腦室系統(tǒng)第三十七頁，共106頁。圖示;左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂出血，并破入蛛網(wǎng)膜下腔第三十八頁，共106頁。術(shù)后證實(shí)：左側(cè)額葉動(dòng)靜脈畸形并出血。第三十九頁，共106頁。急腹癥急腹癥：是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，若干腹部疾病的統(tǒng)稱，可歸納分為以下幾類：

●穿孔性與梗阻性急腹癥

●創(chuàng)傷性急腹癥

●感染性急腹癥

（二）第四十頁，共106頁。

穿孔性與梗阻性急腹癥第四十一頁，共106頁。

腹部空腔臟器穿孔：是涉及多臟器、多系統(tǒng)、多種病因，病情復(fù)雜，腹腔內(nèi)有游離氣體存在，臨床表現(xiàn)主要為彌漫性腹膜炎、腹脹，部分患者可發(fā)生全身感染。

影像學(xué)主要表現(xiàn)為：X線示膈下新月形游離氣體影存在，CT掃描示，前腹壁下及腸間隙游離氣體影存在。有時(shí)候X線片所示膈下游離氣體影不明顯或不明確時(shí)，需進(jìn)一步建議行CT掃描。第四十二頁，共106頁。十二指腸球部潰瘍并穿孔第四十三頁，共106頁。外傷所致腸穿孔，皮下軟組織腫脹、積氣，腹腔內(nèi)脂肪密度增高。第四十四頁，共106頁。梗阻性急腹癥：當(dāng)腸內(nèi)容物通過和運(yùn)行受阻時(shí)，則可產(chǎn)生腹脹、腹痛、惡心嘔吐等一系列癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腸壁血供障礙，繼而發(fā)生腸壞死。是臨床常見急腹癥之一。第四十五頁，共106頁。

腸梗阻分類總表第四十六頁，共106頁。影像學(xué)檢查的目的●是否有腸梗阻●梗阻的部位●梗阻的原因●梗阻的程度影像學(xué)主要表現(xiàn)：X線及CT可見梗阻以上部位腸腔明顯擴(kuò)張、積液、積氣及多發(fā)氣液平面，梗阻以后腸管塌陷。第四十七頁，共106頁。急性機(jī)械性小腸梗阻：最常見的一種，發(fā)病原因，腸粘連，粘連系帶牽拉或壓迫、小腸炎性狹窄、腸腔內(nèi)腫瘤、異物阻塞等。十二指腸梗阻（高位梗阻）：雙泡征，胃及十二指腸顯示較大的氣液平面。第四十八頁，共106頁。

空腸梗阻第四十九頁，共106頁?？漳c梗阻CT表現(xiàn)第五十頁，共106頁。

絞窄性腸梗阻影像學(xué)表現(xiàn)：除單純性小腸梗阻征象之外，還可以表現(xiàn)假腫瘤征、咖啡豆征、空回腸換位征等，若懷疑有血運(yùn)障礙或受累，需做增強(qiáng)CT掃描。絞窄性腸梗阻：由于腸系膜血管發(fā)生狹窄，致使血液循環(huán)發(fā)生障礙，引起小腸壞死，常見的原因包括，小腸扭轉(zhuǎn)、粘連帶壓迫、內(nèi)疝等。腸系膜過長，腸功能紊亂及腸內(nèi)容物增加均易造成小腸扭轉(zhuǎn)。第五十一頁，共106頁?？Х榷拐鳎撼溆袣怏w而又折疊的2個(gè)卵圓型封閉腸曲。第五十二頁，共106頁?？栈啬c換位征：盆腔及右側(cè)腹部小腸粘膜較做上腹部明顯第五十三頁，共106頁。假腫瘤征：周圍充氣腸曲的襯托下似軟組織塊。第五十四頁，共106頁。漩渦征：梗阻中心周圍腸管管壁、腸系膜增厚、水腫，呈螺旋狀排列。第五十五頁，共106頁。麻痹性腸梗阻：常見于腹部手術(shù)后、腹部炎癥、腹部外傷及感染等，影像學(xué)主要以胃、小腸、結(jié)腸擴(kuò)張、積氣，以結(jié)腸擴(kuò)張較為顯著。第五十六頁，共106頁。

麻痹性腸梗阻第五十七頁，共106頁。急性胃扭轉(zhuǎn)：胃大、小彎位置倒置。第五十八頁，共106頁。腸套疊：圖示為回腸末端套入結(jié)腸，X線主要為回盲部見氣液平面，以上部位腸管梗阻，造影劑通過受阻，CT表現(xiàn)為各層腸壁套疊呈靶型腫塊。腸套疊以小孩多見。第五十九頁，共106頁。

創(chuàng)傷性急腹癥第六十頁，共106頁。肝挫裂傷：肝實(shí)質(zhì)密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫形成，肝包膜可見弧形高低混雜密度影環(huán)繞。第六十一頁，共106頁。脾挫裂傷：脾臟體積大，密度不均勻，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見斑片狀高低混雜密度影，周圍脂肪間隙模糊。第六十二頁，共106頁。右腎挫裂傷：右腎實(shí)質(zhì)密度混雜，包膜撕裂，包膜下可見高低混雜滲出影，腎周脂肪密度增高。部分患者增強(qiáng)以后可見造影劑外滲影。第六十三頁，共106頁。胰腺挫裂傷:(也稱方向盤傷)，胰腺位置深在，胰腺挫裂傷臨床上少見，易并發(fā)創(chuàng)傷性胰腺炎。圖示為胰腺包膜完整，頸部可見斑點(diǎn)狀高低混雜密度影。有時(shí)候CT顯示不明顯，需結(jié)合臨床及B超檢查。第六十四頁，共106頁。膀胱破裂：圖示造影劑、尿液進(jìn)入腹腔。第六十五頁，共106頁。

感染性急腹癥

這類急診主要包括肝、膽、胰、脾及雙側(cè)腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器的感染性病變，臨床上一般起病急、病情重，需要準(zhǔn)確而及時(shí)地作出診斷和治療，影像學(xué)上檢查，主要以B超結(jié)合CT掃描為主，X平片檢查特異性不明顯。有時(shí)候CT平掃對(duì)一些早期的感染性病變，顯示不明顯（早期急性胰腺炎），需結(jié)合臨床、化驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步增強(qiáng)掃描。第六十六頁，共106頁。急性胰腺炎：平掃示胰腺體積飽滿，周圍脂肪密度增高，增強(qiáng)以后示，隨診胰腺實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步強(qiáng)化，胰腺周圍滲出性改變更加明顯。第六十七頁，共106頁。急性闌尾炎：圖示闌尾內(nèi)徑增寬（大于6mm），邊緣欠光整、毛糙。第六十八頁，共106頁。闌尾炎合并穿孔：闌尾增粗、毛糙，周圍脂肪間隙模糊、密度增高，可見滲出性改變。第六十九頁，共106頁。闌尾糞石伴闌尾炎：闌尾頸部可見可見高密度糞石影，闌尾增粗、邊緣毛糙。第七十頁，共106頁。膽囊結(jié)石伴膽囊炎：膽囊頸部結(jié)石影，膽囊體積大、壁厚、水腫，膽囊窩內(nèi)可見積液影。第七十一頁，共106頁。第七十二頁，共106頁。腸系膜淋巴結(jié)炎：是指由于上呼吸道感染引起的回腸，大腸區(qū)急性腸系膜淋巴結(jié)炎。兒童較成人多見，若是發(fā)生在闌尾區(qū)臨床上易誤診為闌尾炎。影像學(xué)主要表現(xiàn)為，正常組織間隙，有多發(fā)腫大的、邊緣毛糙的腸系膜淋巴結(jié)。第七十三頁，共106頁。腸脂垂：是附屬于大網(wǎng)膜的突出在漿膜層表面額的脂肪結(jié)節(jié)影。臨床因腸脂垂扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)炎癥而引起局限性疼痛。影像學(xué)主要表現(xiàn)為:結(jié)腸旁的脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包繞，如左圖所示：第七十四頁，共106頁。憩室炎：指的是消化道粘膜中的一種腔室所發(fā)生的炎癥，多發(fā)生在消化道系統(tǒng)的從上到下。但在食物或糞便潴留引起炎癥時(shí)有局部疼痛，壓疼和發(fā)熱等表現(xiàn)。影像學(xué)表現(xiàn)：消化道管壁呈囊袋狀突出影，并管壁增厚、毛糙或水腫，周圍脂肪密度增高。如右圖所示乙狀結(jié)腸憩室炎。第七十五頁，共106頁。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)：常見的婦科急腹癥。好發(fā)于瘤蒂長、活動(dòng)度良好、重心偏于一側(cè)的腫瘤。常在患者突然改變體位時(shí)，或妊娠期、產(chǎn)褥期子宮大小，位置改變時(shí)發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)。影像學(xué)表現(xiàn)：附件區(qū)包塊經(jīng)一條軟組織密度影與子宮相連，可見“漩渦征”，子宮偏向扭轉(zhuǎn)一側(cè)。如圖所示：第七十六頁，共106頁。大網(wǎng)膜梗死：是一種少見的外科急腹癥，通常發(fā)生在右側(cè)網(wǎng)膜的游離緣，好發(fā)于20-30左右肥胖的男性。影像學(xué)表現(xiàn)：大網(wǎng)膜區(qū)域脂肪的炎性改變，比腸脂垂炎范圍大，周圍腸管結(jié)構(gòu)正常。第七十七頁，共106頁。泌尿系結(jié)石，大部分為高密度影結(jié)石，CT薄層重建均可明確診斷。第七十八頁，共106頁。圖示：腎結(jié)石伴腎盂積水第七十九頁，共106頁。胸部急癥

（三）●在胸部急診中，常規(guī)檢查首選X線，其次是CT檢查。CT在胸部急診檢查中已廣泛應(yīng)用，特別是多排螺旋CT進(jìn)一步應(yīng)用與臨床檢查，使得對(duì)胸部病變成像更快、更清晰，對(duì)病變?cè)\斷及鑒別診斷更加明確。

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適用范圍主要包括：氣胸、氣管異物、急性心包積液、急性主動(dòng)脈夾層，急性肺動(dòng)脈栓塞、創(chuàng)傷性濕肺與血腫、創(chuàng)傷性支氣管斷裂、創(chuàng)傷性膈疝、縱膈及皮下氣腫等尤其是三維重建技術(shù)對(duì)于肋骨骨折可有很大的幫助。

第八十頁，共106頁。氣胸：分為自發(fā)性氣胸及創(chuàng)傷性氣胸，氣體通過胸壁、橫膈、縱隔胸膜進(jìn)入胸膜腔，壓迫正常肺組織，引起病人胸痛，胸悶及呼吸困難等。影像學(xué)表現(xiàn)：肺壓縮，壓縮輕微的肺組織呈均勻含氣組織，肺內(nèi)無高密度改變，壓縮明顯的肺組織，可見肺組織萎陷并肺血管收縮聚攏，肺葉呈均勻性密度增高，類似磨玻璃樣改變。第八十一頁，共106頁。

圖示：氣胸，周圍可見被壓縮的肺組織邊緣第八十二頁，共106頁。

圖示：外傷性血?dú)庑夭⒂曳蜗氯~局部挫傷、右側(cè)肋骨骨折。第八十三頁，共106頁。上圖示，右側(cè)主支氣管異物影第八十四頁，共106頁。氣管與支氣管斷裂：可因挫傷或穿通傷造成大氣管的完全性斷裂或不完全斷裂。第八十五頁，共106頁。CT表現(xiàn)為：氣體于胸壁肌內(nèi)、筋膜間沿肌纖維彌散，顯示；在縱膈中顯示主動(dòng)脈、氣管旁和心緣旁薄層氣帶。皮下與縱膈氣腫第八十六頁，共106頁。

圖示CT表現(xiàn)為：右肺及左肺下葉片狀、斑片狀高或稍高密度滲出影，邊界模糊。外傷后肺挫傷第八十七頁，共106頁。心臟外傷：可分為鈍挫傷和穿透傷，在鈍挫傷中較為常見的為心包損傷引起的出血、心包積液、積氣，若是量大可引起心包填塞，進(jìn)而急性循環(huán)衰竭，心臟驟停。第八十八頁，共106頁。外傷性膈疝：直接和間接傷引起膈肌破裂，網(wǎng)膜，胃腸道，脾臟和腎臟等入胸腔；以左膈多見。第八十九頁，共106頁。肺動(dòng)脈栓塞●肺動(dòng)脈栓塞：指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，引起病人胸痛，呼吸困難、暈厥等。●影像學(xué)表現(xiàn)：常規(guī)X線片診斷特異性較低，CT平掃一般表現(xiàn)為肺野局部肺紋理稀疏、肺動(dòng)脈高壓、下腔積液、肺實(shí)質(zhì)內(nèi)梗死灶等，CTA可明顯顯示肺動(dòng)脈主干及其分支完全或不完全充盈缺損影。第九十頁，共106頁。CT表現(xiàn)：右肺動(dòng)脈主干及其大分支栓塞，右下肺局部梗塞。第九十一頁，共106頁。

主動(dòng)脈夾層●主動(dòng)脈夾層：是心血管疾病中的一種高危重癥，發(fā)病機(jī)為動(dòng)脈中層彈性纖維有局部斷裂或壞死，基質(zhì)有粘液樣和囊腫形成，在高壓或血流動(dòng)力學(xué)變化促發(fā)下出現(xiàn)裂隙，在主動(dòng)脈腔及中膜間發(fā)生交通，形成真、假兩個(gè)腔隙。根據(jù)夾層波及的范圍，可見有不同的臨床表現(xiàn)?！裼跋駥W(xué)表現(xiàn)：CT平掃可見撕裂的內(nèi)膜瓣及內(nèi)膜的鈣化內(nèi)移，CTA可見破口的顯示，真、假腔的顯示，受累分支及范圍，主動(dòng)脈夾層滲漏或破裂等。第九十二頁，共106頁。CTA:主動(dòng)脈夾層破口及真