動靜監(jiān)測及術后鎮(zhèn)

動脈及中心靜脈監(jiān)測編輯課件

監(jiān)測是指醫(yī)護人員通過自己的望、觸、叩、聽等觀察及使用監(jiān)護儀器收集病人的生命體征（生理、病理、病理生理等）變化的信息，為臨床診斷和治療提供依據(jù)。編輯課件一、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（直接動脈壓監(jiān)測）1、指征：①各類危重病人，循環(huán)功能不全，體外循環(huán)下心內直視手術，大血管外科及顱腦外科。②嚴重低血壓，休克。③用間接法測壓有困難及脈壓差狹窄。④循環(huán)波動大，使用血管收縮藥及擴張藥的病人，如嗜鉻細胞瘤。⑤術中控制性降壓及需做血液稀釋的病人。⑥反復采取動脈血作血氣分析的病人。

編輯課件直接動脈壓監(jiān)測方法簡單，效果確切。雖有并發(fā)癥和創(chuàng)傷，但注意技術規(guī)范，減少損傷，控制污染，總的來說利大于弊！編輯課件2、穿刺途徑的選擇：基本要求：周圍淺表動脈只要內徑夠大，可捫到搏動。原則上選不容易引發(fā)局部血管阻塞或阻塞后不易引起嚴重并發(fā)癥的動脈。編輯課件①、橈動脈部位：腕部橈骨莖突內側，表淺，固定，穿刺成功率高，因為橈A和尺A在掌部組成掌淺、深動脈弓。所以必須了解尺動脈的供血情況。編輯課件方法：Allen試驗＜6″→正常7″~15″→可疑＞15″→尺A供血障礙編輯課件

極少數(shù)患者出現(xiàn)手掌壞死，老年周圍血管硬化患者可能更多發(fā)生，還與穿刺技術、沖洗，留管時間，穿刺針大小，動脈粗細等有關。編輯課件②、股動脈位于腹股溝韌帶中點下方：NAV優(yōu)點：壓力準確，血管粗，血栓可能小，穿刺容易，血腫時易壓迫。缺點：近會陰、易污染，進針點過高時易傷髂外A，有傷及乙狀結腸的可能。編輯課件③足背動脈脛前動脈與脛后動脈在足背部形成動脈弓，需了解脛后動脈的血運情況。方法：壓迫足背A后，壓拇指指甲數(shù)秒，松開后觀察其變色情況，編輯課件外周循環(huán)收縮時足背A率先收縮，有時測壓結果不準確。腦外科測壓可用之，擴血管時測壓可用之。編輯課件④尺動脈：可用。⑤肱動脈：大個子成人可用，沒有側支循環(huán)，偶有前臂壞死的報道。⑥腋動脈。⑦臍動脈。⑧顳淺動脈。編輯課件3、動脈穿刺置管的方法①方法：患者體位，消毒、鋪巾、局麻、破皮，左手觸摸定位，右手握針穿刺，針干與皮肢夾角15°~30°。編輯課件有穿透法和非穿透法。如穿刺失?。嚎蓳Q人操作，請示上級醫(yī)生，切開直視下穿刺等。編輯課件②注意事項：A、良好的局麻B、手法輕，不可硬進，外套管尖端一旦變形受損，則很難送入血管。C、動脈穿破，穿刺失敗后應壓迫5分鐘以上。編輯課件4、測壓方法①彈簧表測壓法：只能測平均動脈壓，易血栓，污染等。②換能器測壓：范圍-50mm+300mmHg，連接管道多為直徑2~3mm，長約60cm的硬質管。編輯課件沖洗的問題：1、加壓沖洗裝置，300mmHg的壓力2、內含2~4u/ml肝素鈉的生理鹽水3、換能器內有微滲透膜，以每小時2ml左右的速度持續(xù)沖洗。4、可大大減少遠端肢體的并發(fā)癥。編輯課件5、測壓時注意事項：①不同部位的壓差：距心臟越遠，則收縮壓越高，舒張壓越低。②零點和換能器的位置。③導管口方向。④直接測壓與間接測壓的比較和校驗。編輯課件6、并發(fā)癥及預防：①血栓：A、穿刺針外套管與動脈內徑之比有關，20G、22G、24G。B、保留時間。C、反復穿刺、損傷動脈。D、撥導管時，壓住近心端，邊回抽邊撥，減少血栓栓塞的發(fā)生。E、大多數(shù)此類血管栓塞可以再通。編輯課件②栓塞：導管尖端的血栓、空氣等。③出血：難免，應有正確的壓迫止血。④感染：無菌操作，留管時管過長（＞6天）時更多見。編輯課件二、中心靜脈壓（CVP）監(jiān)測

CVP是衡量右心排出回心血量能力的指標，也是判斷有效循環(huán)血容量的指標。測量部位：胸腔內的上、下腔靜脈或右心房。編輯課件適應癥：1、嚴重創(chuàng)傷、休克、循環(huán)功能衰竭的危重病人。2、全胃腸外的營養(yǎng)治療。3、需快速大量補血、補液的病人，CVP即是輸液通道又是監(jiān)測手段。4、心功能不全的病人。編輯課件穿刺途徑：1、頸內靜脈編輯課件①解剖：頸部頸內靜脈全程由胸鎖乳突肌覆蓋，上部頸內靜脈位于胸鎖乳突肌前緣內側，中部位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面，頸總動脈的前外方，在胸鎖關節(jié)外與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈編輯課件②進路：前路、中路、后路編輯課件2、鎖骨下靜脈編輯課件解剖：前面：鎖骨內側緣下面：第1肋骨后面：前斜角肌編輯課件穿刺徑路：鎖骨上入路，鎖骨下入路。編輯課件3、頸外靜脈。4、其他靜脈：股靜脈、大隱靜脈、貴要靜脈。編輯課件穿刺技術：1、頭低體位、墊肩、頸部伸展。2、消毒、鋪巾、局麻。3、正確地選點，正確的進針方向，適宜的深度，合理的皮膚夾角。編輯課件4、可用小針試探穿刺。5、多掌握幾種穿刺入路。6、注意解剖的變異。編輯課件測壓方法：1、水柱測壓法：簡單、方便、實用，但不能連續(xù)測壓。編輯課件2、換能器測壓，注意壓力的換算。汞的比重為13.6g/cm3，為水的13.6倍。因此：1mmHg=13.6mmH2O=1.36cmH2O編輯課件影響中心靜脈的因素1，導管尖端的位置：理想的位置位于上腔靜脈右房入口處。合理的置管深度經驗公式：成人：身高(cm)／10–2兒童：身高(cm)／10--1編輯課件2、對零點仰臥時：第四肋間腋中線側臥時：胸骨右緣第四肋間3、胸內壓：正常時負壓，開胸后胸內負壓消失，機械通氣時為正壓，PEEP時更高。編輯課件并發(fā)癥：心包填塞：可在穿刺后即時發(fā)生，也可在數(shù)小時或數(shù)日后發(fā)生，多由心臟穿孔引起，半數(shù)以上致死(?)。編輯課件緊急處理：A、中斷輸液B、回吸心包積液（血）C、心包穿刺減壓D、開胸處置編輯課件預防措施：A、柔軟的導管；B、插管不應太深；C、良好的固定；D、經常檢查CVP數(shù)值，波形，回抽血液是否通暢等。編輯課件氣胸、血胸、液胸編輯課件空氣栓塞：大多數(shù)正壓通氣和頭低位時CVP壓力高于大氣壓，管道及穿刺針不會進氣。但在血容量不足，頭高位，特別是患者深吸氣時，CVP可能為負壓，1秒鐘內能進入上100ml氣體，可致死，一定要用防氣栓的裝置。編輯課件血腫：凝