外科學(xué)教學(xué)課件：第八版 椎間盤(pán)突出癥

腰椎間盤(pán)突出癥腰椎間盤(pán)突出癥是指腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性改變以后，在外力作用下，纖維環(huán)部分或全部破裂，單獨(dú)或者連同髓核、軟骨終板向外突出，刺激或壓迫竇椎神經(jīng)或者神經(jīng)根引起的以腰腿痛為主要癥狀的病變。病因椎間盤(pán)退行性改變是基本因素。隨著年齡的增長(zhǎng)纖維環(huán)和髓核內(nèi)的水份減少；失去彈性，容易碎裂。在退變的基礎(chǔ)上，勞損或者外力作用使椎間盤(pán)破裂，髓核向后突出壓迫神經(jīng)。損傷反復(fù)彎腰、扭轉(zhuǎn)動(dòng)作易椎間盤(pán)損傷。積累損傷是主因，急性扭傷是誘因。遺傳因素。妊娠發(fā)育異常腰椎間盤(pán)突出癥解剖要點(diǎn)：椎間盤(pán)的構(gòu)成：由上下軟骨板，中心的髓核和周?chē)睦w維環(huán)組成，位于上下椎體之間。脊髓在腰1椎管水平形成馬尾神經(jīng)。馬尾神經(jīng)出硬膜后稱(chēng)為腰神經(jīng)根，并且向下外走行出椎間孔。分型及病理

腰椎間盤(pán)的分型依據(jù)突出程度及CT或MRI圖象的表現(xiàn)。膨隆型突出型脫出型游離型

Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型臨床表現(xiàn)癥狀：

腰痛,表現(xiàn)為腰骶部的疼痛。下肢疼痛，根據(jù)椎間盤(pán)突出的間隙而定，

L2/3，L3/4椎間盤(pán)突出引起股神經(jīng)疼痛。大腿的前內(nèi)側(cè)及腹股溝區(qū)疼痛。

L4/5，L5/S1椎間盤(pán)突出表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)疼痛，由臀部經(jīng)股后外側(cè)及小腿的外側(cè)放射至足部。馬尾神經(jīng)損傷：大小便障礙，會(huì)陰區(qū)麻木。臨床表現(xiàn)癥狀；疼痛：早期或較輕時(shí)為劇烈疼痛，或痛覺(jué)過(guò)敏；較重時(shí)為麻木。疼痛自上而下。疼痛原因：

1椎間盤(pán)突出的局部發(fā)生炎癥反應(yīng)。

2突出的椎間盤(pán)組織直接對(duì)神經(jīng)根的壓迫，受壓神經(jīng)根的缺血。體征腰椎側(cè)凸：體征

腰部活動(dòng)受限：主要表現(xiàn)為前屈受限。壓痛及骶脊肌痙攣。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)：正常神經(jīng)根有約4MM的滑動(dòng)。患者直腿抬高60°以?xún)?nèi)，如果出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛或放射痛即為陽(yáng)性。再降低高度放射痛消失，背伸踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，即加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

體征神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：

L4L5S1感覺(jué)↓股前區(qū)及小腿外側(cè)小腿后側(cè)足背小腿內(nèi)側(cè)足背內(nèi)側(cè)外側(cè)足底

肌力股四頭肌↓拇趾背伸↓趾及踝跖屈↓

反射膝腱↓跟腱↓特殊檢查X線平片它不能直接反應(yīng)是否有椎間盤(pán)突出，但是能夠排除其他一些骨骼疾病。

CT和MRI能夠直接反應(yīng)椎間盤(pán)突出。電生理檢查能夠協(xié)助確定神經(jīng)根損傷的范圍及程度脊髓造影目前較少應(yīng)用

診斷和鑒別診斷診斷癥狀體征和影象檢查相結(jié)合。鑒別診斷：腰痛為主疾病的鑒別：腰肌勞損和棘間韌帶損傷腰三橫突綜合癥脊柱滑脫及椎弓根狹部不連脊柱腫瘤和脊柱結(jié)核

診斷和鑒別診斷鑒別診斷

與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病鑒別

神經(jīng)根及馬尾腫瘤緩慢進(jìn)行性加重

MRI及腦脊液檢查很重要椎管狹窄癥

診斷和鑒別診斷鑒別診斷與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)的疾病鑒別梨狀肌綜合癥：臀部和下肢痛為主要表現(xiàn)，活動(dòng)后加重。檢查見(jiàn)臀肌萎縮，臀部深壓痛及直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，神經(jīng)定位體征不明確。髖關(guān)節(jié)外展外旋抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性。

盆腔疾病：盆腔炎癥、腫瘤刺激神經(jīng)治療方法非手術(shù)治療絕對(duì)臥床休息持續(xù)牽引理療按摩硬膜外封閉髓核化學(xué)溶解治療方法手術(shù)治療經(jīng)皮內(nèi)鏡髓核切除術(shù)全椎板或半椎板切除髓核摘除術(shù)胸椎間盤(pán)突出癥病因：退變可能是主因最常見(jiàn)于胸腰段。機(jī)制：突出的椎間盤(pán)機(jī)械性壓迫脊髓，造成脊髓缺血性損害。解剖學(xué)基礎(chǔ)：胸椎管直徑最小，胸髓血供最差臨床表現(xiàn)：臨床特點(diǎn)是進(jìn)展性。發(fā)病順序是通常先背痛，后感覺(jué)障礙，繼而無(wú)力，最后大小便障礙。影像學(xué)檢查依賴(lài)CT和MRI診斷：癥狀查體及影像學(xué)檢查相互印證；鑒別：與胸背痛鑒別：帶狀孢疹等與脊髓病變鑒別：格林巴利等治療：休息、制動(dòng)、理療、藥物，直至手術(shù)治療，包括側(cè)前方入路髓核摘除術(shù)和胸腔鏡手術(shù)。頸椎間盤(pán)突出癥在頸椎間盤(pán)退變的基礎(chǔ)上，因輕微外力或無(wú)明確誘因?qū)е碌淖甸g盤(pán)突出而致脊髓和神經(jīng)根受壓的一組病癥。病因：退變基礎(chǔ)上，輕微外力使纖維環(huán)破裂，髓核向后突入椎管壓迫脊髓和神經(jīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)：C5/6及C4/5多見(jiàn)，根據(jù)受壓頸髓或神經(jīng)，其支配區(qū)出現(xiàn)頸肩痛及上肢放射痛，及感覺(jué)肌力障礙，上肢腱反射亢進(jìn)，病理征陽(yáng)性。影像學(xué)檢查：1頸椎正側(cè)位片及雙斜位片：（頸椎曲度及椎間孔）2頸椎間盤(pán)CT（后縱韌帶及黃韌帶的骨化）3頸椎MR（最重要）以