外科學教學課件：腎上腺疾病的外科治療

腎上腺疾病的外科治療解剖組織學結構皮質：由外→內

1.球狀帶：鹽皮質激素(醛固酮,去氧皮質酮

)

2.束狀帶：糖皮質激素(皮質醇)

3.網(wǎng)狀帶：性激素(脫氫表雄酮,雄烯二酮)髓質：分泌兒茶酚胺。

1.髓質細胞(嗜鉻細胞):兒茶酚胺

(70%腎上腺素,30%去甲腎上腺素)

2.交感神經(jīng)節(jié)細胞

3.血竇,中央靜脈腎上腺皮質HE腎上腺HE上:腎上腺髓質HE下:腎上腺髓質特染分類皮質醇癥原發(fā)性醛固酮增多癥兒茶酚胺癥偶發(fā)性腎上腺瘤及腎上腺轉移癌

Cushing綜合征各種病因造成腎上腺分泌過多糖皮質激素所致病癥的總稱。Cushing綜合癥的病因分類：依賴ACTH的Cushing綜合癥：①Cushing??；②異位ACTH綜合癥。不依賴ACTH的Cushing綜合癥：由皮質腺瘤或腺癌分泌大量皮質醇所致。ACTHF垂體ACTH瘤引起的Cushing綜合征

臨床表現(xiàn)臨床類型：①典型病例：表現(xiàn)為向心型肥胖、滿月臉、水牛背，懸垂腹，頸短、四肢萎縮，相對消瘦。多血質、紫紋等，；②高血壓、糖尿病，性腺功能紊亂、③以并發(fā)癥就診者易被漏診：如心衰、腦梗塞、病理性骨折、精神癥狀、感染等。

臨床表現(xiàn)蛋白質代謝障礙蛋白質分解增強皮膚菲薄，易起淤斑、紫紋(striae)臨床表現(xiàn)向心性肥胖95.1％高血壓 88.9％多血質 80.4％多毛 77.9％月經(jīng)紊亂76.7％痤瘡 76.1％

紫紋73.2％色素沉著46.0％感染 35.5％浮腫 34.9％背痛 20.4％瑞金醫(yī)院內分泌科資料二、病因診斷Cushing綜合征的病因診斷較為重要。不同病因引起的Cushing綜合征鑒別見下表。Cushing綜合征的實驗鑒別診斷垂體性Cushing病腎上腺皮質腺瘤腎上腺皮質癌異位ACTH綜合征17羥、17酮中度增多正?；蛟龈呙黠@增高較腺癌更高血尿皮質醇輕中度升高輕中度升高重度升高較腺癌更高大劑量DX抑制試驗多被抑制少數(shù)不被抑制不能被抑制不能被抑制不能被抑制少數(shù)可抑制血ACTH測定清晨略高晚上不降降低降低明顯增高CRH興奮試驗正?；蜻^度反應無反應無反應無反應，少數(shù)有反應ACTH興奮試驗有反應，高于正常約半數(shù)無反應大多無反應有反應，少數(shù)無反應低鉀堿中毒嚴重者有無常有常有蝶鞍影像學少部分擴大不擴大不擴大不擴大腎上腺影像兩側增大瘤側增大瘤側增大兩側增大生化檢查尿游離皮質醇(UFC)最有用的最初檢查方法結果的判定正常：20－90ug/dlCushing>150ug/dl生化檢查尿游離皮質醇(UFC)多次UFC正常，不太可能是Cushing并非所有臨床情況下都是最好的方法UFC升高還可見于憂郁(40%)和PCOS(50％)生化檢查晝夜節(jié)律消失是Cushing綜合征的特征午夜(sleeping)血F更有意義血F>1.8ug/dl(50nmol/L)時，診斷敏感性100％正常人240008001600庫欣病患者240008001600正常人和庫欣患者的血F晝夜節(jié)律生化檢查午夜1mgDX抑制試驗(DST)最常用的排除性篩查方法血F3.6-7.2ug/dl(70－200nmol/L)正常<5ug/dlCushing>10ug/dl血F<1.8ug/dl(50nmol/L)可排除Cushing代價：假陽性率升高生化檢查小劑量DX(2mg)抑制試驗先留24小時尿和血F作為對照DX0.5mgq6h或0.75mgq8hX2天每天測24hUFC和血F正常：抑制率>50%庫欣：抑制率<50%生化檢查大劑量DX(8mg)抑制試驗先留24小時尿和血F作為對照DX2mgq6hX2天每天測24hUFC和血F垂體性：抑制率>50%腎上腺性和異位病變：抑制率<50%,05010015030070020001200

血ACTH(pg/ml)庫欣病腎上腺瘤異位ACTH正常范圍各種原因的庫欣綜合征的的血漿ACTH病因診斷垂體性(Cushing病)起病隱匿、發(fā)展慢可被大劑量DX抑制垂體CT、MRI提示病變雙側腎上腺輕度增生病因診斷腎上腺腺瘤腺瘤：癥狀逐漸出現(xiàn)，無色素沉著腺癌：發(fā)展快，雄激素過多癥狀明顯血ACTH偏低或降低皮質激素不被大劑量DX抑制CT和MRI結果病因診斷異位ACTH綜合征病情發(fā)展迅速，典型Cushing癥狀少，腫瘤本身癥狀多血ACTH更高皮質醇不被大劑量DX抑制影像學檢查影像學檢查B超：對腎上腺1cm以上者檢出率達90%以上。CT：對腎上腺腺瘤、癌和增生的診斷正確率達99%以上。MRI：有助于判斷有無相鄰器官和血管侵犯。腎上腺CT垂體MRI垂體MRIMRICushing腺瘤MRI表現(xiàn)鑒別診斷單純性肥胖類似點：體胖、輕度向心性肥胖、月經(jīng)紊亂、腹部條紋、痤瘡等UFC可升高鑒別點：皮質醇晝夜節(jié)律存在小劑量DX可以抑制鑒別診斷2型糖尿病類似點：高血壓、肥胖、糖耐量減退、尿皮質醇偏高鑒別點：無Cushing綜合征表現(xiàn)皮質激素晝夜節(jié)律正常鑒別診斷酗酒類似點：癥狀相似血、尿皮質醇升高小劑量DX不能抑制鑒別點：戒酒一周，生化異常消失鑒別診斷憂郁類似點：尿F升高不被小劑量DX抑制鑒別點：無Cushing綜合征臨床表現(xiàn)擬診庫欣24h尿F，血F晝夜節(jié)律，小劑量DX抑制試驗正常異常確診庫欣假庫欣憂郁、酗酒排除庫欣進一步檢查庫欣綜合征的診斷步驟確診庫欣垂體性腎上腺性異位性8mgDX抑制試驗垂體CT/MRI腎上腺CTACTH胸部CT/MRI

－/－/增生腺瘤－/增生腺瘤正常正常庫欣綜合征的診斷步驟XX正常正常異常治療垂體性Cushing病垂體手術垂體放療藥物治療腎上腺腺瘤、腺癌手術異位ACTH綜合征手術化療和放療藥物藥物皮質激素合成抑制劑OP’-DDD，雙氯苯三氯乙烷美替拉酮氨基導眠能酮康唑藥物神經(jīng)調節(jié)劑溴隱亭賽庚啶丙戊酸鈉奧曲肽原發(fā)性醛固酮增多癥簡稱原醛，腎上腺皮質增生或腫瘤，致醛固酮自主性的分泌增多，引起潴鈉排鉀，體液容量擴張而抑制了腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。臨床表現(xiàn)為高血壓和低血鉀綜合征群。占高血壓患者10%。

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌的調節(jié)(＋)腎小球旁細胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)腎上腺醛固酮瘤65%～85%(aldosterone-producingadenoma,APA)特發(fā)性醛固酮增多癥15%～40%(idopathichyperaldosteronism,IHA)糖皮質激素可抑制性醛固酮增多癥

(glucocorticoid-remediablealdosteronism,GRA)原發(fā)性腎上腺皮質增生<1%(primaryadrenalhyperplasia,PAH)產(chǎn)生醛固酮的腎上腺癌<1%(aldosterone-secretingadrenocorticalcarcinoma)

產(chǎn)生醛固酮的異位腫瘤

(aldosterone-secretingectopictumor)原發(fā)性醛固酮增多癥的類型及發(fā)生率1、高血壓：主要的表現(xiàn),早期可出現(xiàn)。一般不呈惡性經(jīng)過。BP：170/100mmHg左右早期：高血壓、醛固酮增多、腎素-血管緊張素被抑制第二期：高血壓、輕度低鉀第三期：高血壓、嚴重低鉀肌麻痹臨床表現(xiàn)2、神經(jīng)肌肉功能障礙1）肌無力（典型者為周期性麻痹）誘因：勞累、久坐、利尿劑、嘔吐、腹瀉常見在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困難低鉀程度重、細胞內外鉀濃度差大者癥狀愈重2）肢端麻木、手足搐搦：游離鈣和血鎂（隨尿排出過多）減低。嚴重低鉀血癥時，神經(jīng)肌肉應激性降低，手足搐搦不明顯，補鉀后加重

3、腎臟表現(xiàn)：慢性失鉀腎小管上皮細胞空泡變性濃縮功能下降多尿、夜尿增加；尿蛋白增多(低鉀性)；常并發(fā)尿路感染4、心臟表現(xiàn)：1）心電圖為低血鉀表現(xiàn)：QT延長、T波增寬、減低、倒置，U波上升2）心律失常：期前收縮(室性早搏多見)、室上性心動過速5、IGT：低血鉀細胞釋放胰島素減少糖耐量減低1.低血鉀：多數(shù)為持續(xù)性低血鉀(2～3mmol/L)2.高血鈉：一般正常高限或略高于正常3.堿血癥：血pH值和CO2CP為正常高限或略高于正常4.24h尿鈉排泄量<攝入量或接近平衡5.尿液:pH值為中性或偏堿性；少量蛋白質；尿比重較固定(1.010～1.018)而減低實驗室和其他檢查6.尿鉀：正常：當血鉀<3.5mmol/L，尿鉀<25mmol/24h腎性失鉀:血鉀<3.5mmol/L，尿鉀>25mmol/24h;或者血鉀<3.0mmol/L，尿鉀<20mmol/24h7.醛固酮測定(注意受體位、鈉攝入量和血鉀水平影響)正常人（判斷結果時注意按照各個實驗室的標準）

尿醛固酮排出量：6.4～86nmol/24h臥位血漿醛固酮：50～250pmol/L立位血漿醛固酮：80～970pmol/L影響RAS系統(tǒng)的藥物和激素許多藥物可以影響RAS系統(tǒng)調節(jié),在測定血漿腎素和血管緊張素Ⅱ以及血漿醛固酮之前，應該停用以下藥物：停用6周:安體舒通（拮抗醛固酮作用)雌二醇(擬鹽皮質激素樣作用)停用2周:

噻嗪類利尿劑(引起低鉀而影響醛固酮合成)吲哚美辛,賽庚啶(阻斷血清素,干擾ACTH)停用1周:

ACEI及鈣拮抗劑(減少醛固酮合成,升高血鉀)擬交感神經(jīng)藥,腎上腺能阻滯劑(減少血漿腎素活性)B超:顯示直徑>1.3cm腺瘤CT:顯示直徑>1cm腺瘤放射性碘化膽固醇腎上腺掃描照相腎上腺血管造影:通過造影可測兩側腎上腺血管內醛固酮含量,對診斷價值較大

影像學檢查

CT：左腎上腺圓形低密度腫塊（結合臨床符合醛固酮瘤）原醛左側腎上腺增生

高血壓及低血鉀（腎性失鉀）患者，伴有高醛固酮血癥、尿醛固酮排量增多，血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ降低，螺內酯可拮抗糾正低血鉀及電解質紊亂，降低高血壓診斷標準必備條件：1）低血鉀伴腎性失鉀2）血漿以及24h尿醛固酮水平增高且不能被抑制3）腎素活性及血管緊張素水平減低且不能被興奮(一)手術治療1.APA：手術摘除醛固酮瘤。術前低鹽飲食，螺內酯準備。血鉀在1周內恢復。大多數(shù)的血壓可以恢復正常；術后BP輕度升高，降壓藥可控制；無改善者，可能EH或因長期高血壓致腎損害以及動脈硬化。術前及后一周，氫化可的松100～300mg/d，一周后停藥2.原發(fā)性腎上腺增生者，腎上腺大部切除或單側腎上腺切除術治療(二)藥物治療（1）特發(fā)性增生型及不能手術的惡性腫瘤Amiloride或氨苯蝶啶，阻斷遠曲小管鈉通道，促進鈉氯排泄用法：50mgtid（2）安體舒通（Antisterene）為醛固酮拮抗劑，螺內酯可與腎小管細胞漿以及核內受體結合用法：120～240mg/24h,血鉀于1～2周、血壓4～8周內恢復正常副作用：阻斷睪酮合成（3）鈣離子阻斷劑：調節(jié)Ald作用最后環(huán)節(jié)，抑制Ald分泌以及平滑肌收縮（4）糖皮質激素：對GRA有效用法：DXM0.5～2mg/d。3～4周后有效（5）賽庚啶：針對IHA。對腺瘤無效。血清素和組織胺對醛固酮分泌有介導作用用法：20mgtid兒茶酚胺癥嗜鉻細胞瘤來源于腎上腺髓質及交感神經(jīng)的嗜鉻組織。約占腎上腺髓質增生癥的85%，90%為單側，90%為良性，10%為腎上腺外的嗜鉻細胞瘤。兒茶酚胺癥10%ofpheochromocytomasaremalignant10%arebilateral10%areextra-adrenal(ofwhich10%areextraabdominal)10%arenotassociatedwithhypertension10%arehereditary.

兒茶酚胺癥病理有完整的包膜，呈圓形或橢圓形，表面光滑，其旁可見腫瘤壓迫的扁平腎上腺組織切面呈紅棕色，富血管，質地堅實，可有出血灶以及壞死和囊性變。瘤組織由纖維條索分隔，細胞大小形態(tài)不一，胞漿豐富并含有較多顆粒。惡性變征象為有轉移和周圍組織侵犯，血管和淋巴管中有癌栓形成。兒茶酚胺癥病理腎上腺髓質增生癥表現(xiàn)為腺體的尾部和兩翼有髓質存在雙側腎上腺體積增大，可不對稱，有時可見結節(jié)樣改變。臨床癥狀高血壓：陣發(fā)性、持續(xù)性、持續(xù)性陣發(fā)性發(fā)作。頭痛、心悸、多汗三聯(lián)癥

頭痛多為炸裂樣疼痛，心悸常伴胸悶胸前區(qū)壓迫感。多汗常伴面色蒼白四肢發(fā)涼。其他癥狀：體位性低血壓、高血壓危象、代謝紊亂。其他系統(tǒng)癥狀輔助檢查24h尿內兒茶酚胺24h尿VMA（香草扁桃酸）測定：3次血兒茶酚胺測定BUSCT：可發(fā)現(xiàn)90-95%大于1cm的瘤體。MRI131I-MIBG腎上腺髓質顯像注意事項尿標本應新鮮如不能及時測定，應加入5-10ml濃鹽酸防腐測