非瓣膜病房顫華法林抗凝要點(diǎn)講訴

非瓣膜病房顫華法林抗凝要點(diǎn)講訴第1頁(yè)/共14頁(yè)非瓣膜病房顫華法林

抗凝治療要點(diǎn)第2頁(yè)/共14頁(yè)心房顫動(dòng)（AF）是臨床最常見的心律失常之一，血栓栓塞性并發(fā)癥是其致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見的表現(xiàn)類型，因此預(yù)防卒中應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。越來越多的研究證實(shí)，對(duì)卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，合理應(yīng)用以維生素K拮抗劑——華法林為代表的抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率。第3頁(yè)/共14頁(yè)

美國(guó)胸科醫(yī)生協(xié)會(huì)（ACCP）更新頒布的第9版抗栓治療與血栓預(yù)防指南（ACCP9）。對(duì)我國(guó)房顫患者的卒中預(yù)防具有重要參考價(jià)值。其中，CHADS2評(píng)分是確定房顫患者抗凝治療策略的主要依據(jù)。第4頁(yè)/共14頁(yè)

危險(xiǎn)因素計(jì)分

C（Congestiveheartfailure）充血性心衰1分

H（Hypertension）高血壓1分

A（Age）年齡大于75歲1分

D（DiabetesMellitus）糖尿病1分

S2（PriorStrokeorTIA）卒中或TIA病史2分

CHADS2得分最大可能分為6分：0-1分低危，2-3分中危，4-6分高危

CHADS2評(píng)分第5頁(yè)/共14頁(yè)

在臨床實(shí)踐中，應(yīng)對(duì)每例房顫患者進(jìn)行血栓栓塞事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并制定相應(yīng)的抗凝治療方案:

CHADS2評(píng)分為0分：無需抗凝

CHADS2評(píng)分為1分：建議口服華法林或阿司匹林（75~325mg/d），但首選華法林

CHADS2評(píng)分為≥2分：若無禁忌，均應(yīng)接受華法林抗凝治療。不適于抗凝者，建議聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷第6頁(yè)/共14頁(yè)

華法林是臨床應(yīng)用最為廣泛的口服抗凝劑，其用藥劑量應(yīng)根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）調(diào)整。對(duì)于房顫患者，應(yīng)將INR控制在2.0~3.0，此抗凝強(qiáng)度可以有效降低卒中發(fā)生率但不會(huì)顯著增加出血性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。但目前可能由于臨床醫(yī)生對(duì)血栓栓塞性并發(fā)癥危害性認(rèn)識(shí)不足以及對(duì)華法林的出血風(fēng)險(xiǎn)的過度擔(dān)憂，導(dǎo)致我國(guó)大多數(shù)房顫患者并未應(yīng)用抗凝藥物，或即使應(yīng)用華法林，但未監(jiān)測(cè)INR，使INR保持在無效低水平。根據(jù)指南原則正確掌握掌握適應(yīng)證并按要求監(jiān)測(cè)凝血功能，獲益遠(yuǎn)超過其抗凝治療并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

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由于種族及體重差異，對(duì)于適于華法林治療且無出血高危因素者，我國(guó)人群達(dá)到INR目標(biāo)劑量應(yīng)從1.5mg/d~3.0mg/d開始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d~1.5mg/d逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直到達(dá)標(biāo)。

特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量起始。第8頁(yè)/共14頁(yè)

房顫持續(xù)時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，在擇期行心臟電復(fù)律前需進(jìn)行至少3周的充分抗凝治療，復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行≥4周的抗凝治療。房顫發(fā)生＞48h且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療（4周或終生）。第9頁(yè)/共14頁(yè)

正在接受華法林治療等房顫患者在進(jìn)行外科手術(shù)治療前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5d左右停用華法林。若術(shù)中止血充分，應(yīng)于術(shù)后12~24h恢復(fù)華法林治療。

注：在華法林治療過程中進(jìn)行外科手術(shù)或介入性治療可能增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)及止血難度，故需暫時(shí)停藥，使INR降低至1.5以下。若INR＞1.5，但患者需要及時(shí)手術(shù)，可予口服小劑量（1~2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。第10頁(yè)/共14頁(yè)

急性卒中患者需在病情發(fā)作1~2周后再開始抗凝治療。啟動(dòng)抗凝藥物治療的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者具體情況確定：

若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低（如梗死灶較小且影像學(xué)檢查無顱內(nèi)出血表現(xiàn)）可在發(fā)病1周后開始抗凝治療若出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如梗死灶較大且影像學(xué)檢查顯示有出血征象）則需延遲至2周以后開始抗凝治療第11頁(yè)/共14頁(yè)

謝謝聆聽！第12頁(yè)/共14頁(yè)人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀書，廣泛閱讀，古人說“書中自有黃金屋?！蓖ㄟ^閱讀科技書籍，我們能豐富知識(shí)，培養(yǎng)邏輯思維能力；通過閱讀文學(xué)作品，