醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文(精選9篇)

第第頁醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文(精選9篇)醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書：醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）（一）醫(yī)方當事人基本情況醫(yī)方當事人單位名稱：XX地址：XXX法定代表人姓名：XX職務：XX電話：XXX委托代理人姓名：XX職務：XX電話：XXX二、申請調(diào)解的糾紛事實三、申請調(diào)解的爭議要點及理由四、申請調(diào)解的賠償金額特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委Y會予以調(diào)解。

申請人：申請日期：年月日醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書（患方）（一）患方當事人基本情況患者姓名：XX性別：X年齡：XX身份證號：XXX電話：XXX家庭住址：XXX委托代理人姓名：XX電話：XXX與患者關系：XX（二）申請調(diào)解的糾紛事實：（三）申請調(diào)解的爭議要點及理由：（四）申請調(diào)解的賠償金額：特申請XXX地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委Y會予以調(diào)解。申請人：申請日期：年月日。

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第2篇

首先是要寫明雙方的基本情況。

甲乙雙方就患者（身份證號碼）于xx年xx月xx日因xx在甲方門診發(fā)生的醫(yī)療糾紛，乙方認為甲方造成本人醫(yī)療傷害，現(xiàn)經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達成如下協(xié)議，以便共同遵守。第Y，甲方同意一次性補償乙方人民幣多少xx元；第二，全免乙方在我院某年某月某日的醫(yī)療費用；第三，甲方在協(xié)議書簽訂后十日內(nèi)，應當向乙方一次性支付補償款項共計人民幣多少元，要約定雙方的違約責任。

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第3篇

甲方：***醫(yī)院

乙方：***

鑒于患者***曾于200*年*月*日至200*年*月*日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

第Y條協(xié)議相關數(shù)據(jù)如下：

某市201*年度職工平均工資：***元。

某市201*年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：***元。

某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：***元。

第二條賠償項目及計算方法（略）

第三條甲方同意于本協(xié)議生效后*日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

第四條甲方依本協(xié)議約定支付全布款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已：支付的全布款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。

第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

甲方：

乙方：

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第4篇

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書(患方)

(一)醫(yī)方當事人基本情況

醫(yī)方當事人單位名稱：xx地址：xxx

法定代表人姓名：xx職務：xx電話：xxx

委托代理人姓名：xx職務：xx電話：xxx

1、申請調(diào)解的糾紛事實

2、申請調(diào)解的爭議要點及理由

3、申請調(diào)解的賠償金額

特申請xxx地區(qū)醫(yī)療糾紛調(diào)解委Y會予以調(diào)解。

申請人：申請日期：年月日

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第5篇

醫(yī)療糾紛調(diào)解申請書怎么寫有效：甲方（醫(yī)療機構(gòu)）：__________；地址：________________乙方（患者）：________；性別____；身份證號：____________；住址：____________乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。第Y條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟補償：￥________元（大寫：人民幣________元）第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全布款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權利，否則乙方應無條件返還甲方已支付的全布款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權利的依據(jù)。第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管布門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。第六條：協(xié)議地點________。甲方代表人（簽章）：________乙方代表人（簽章）：____________年____月____日_____年____月____日。

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第6篇

一、醫(yī)療糾紛調(diào)解書

甲方：______________醫(yī)院

乙方：______________（患者或患者近親屬）：

患者基本情況：

姓名：_______性別：_______年齡：_______住址：______________住院號：______________

經(jīng)過調(diào)解，醫(yī)院、患者雙方就該醫(yī)療糾紛自愿達成如下賠償協(xié)議：

一、甲乙雙方同意在不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下自行協(xié)商解決。

二、甲方自愿賠償乙方：

三、甲乙雙方放棄基于該醫(yī)療糾紛的一切訴訟權利。

四、違約責任：本協(xié)議對該醫(yī)療糾紛一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應向?qū)Ψ街Ц哆`約金_______元。

五、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式二份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

甲方：______________

乙方：______________

_____年_____月_____日

_______醫(yī)院

【莆田律師】/nantong

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第7篇

一、患者與醫(yī)院協(xié)商解決發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)患雙方進行溝通，雙方達成共識后，簽訂調(diào)解協(xié)議書，以此種方式解決醫(yī)療糾紛，通常稱之為“私了”。

由于醫(yī)患雙方醫(yī)療糾紛本質(zhì)上是平等的醫(yī)患主體雙方的民事爭議，依據(jù)民法自治原則，醫(yī)患雙方可以通過協(xié)商來解決。需要注意的是，和解必須建立在雙方當事人完全自愿的基礎之上，任何一方或第三方均不得強迫另一方接受協(xié)商解決方式，同時，和解必須堅持合法性原則，即不得違反法律法規(guī)的有關規(guī)定，損害國家、集體或他人的合法權益，否則達成的協(xié)議將歸于無效。

據(jù)調(diào)查顯示，85%以上的醫(yī)患糾紛都是通過此種方式解決的。在醫(yī)療糾紛激增的今天，醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決方式仍然為有效，也是便捷地解決醫(yī)療糾紛的好方法。

優(yōu)點：首先，患者與醫(yī)院協(xié)商解決是以妥協(xié)而不是對抗方式解決糾紛，有利于維護社會穩(wěn)定，維持醫(yī)院正常的工作秩序；其次，當事人有更多機會自行參與糾紛的解決，不具有強制性；第三：有利于保護個人隱私；第四，經(jīng)當事人理性的協(xié)商和解決，能達到雙贏的結(jié)果。因此，總的來說，醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決糾紛，具有省時、省心、經(jīng)濟的特點，它因能快捷有效地化解矛盾，保護醫(yī)患雙方的合法權益，維護醫(yī)療秩序，保持社會穩(wěn)定，從而成為解決醫(yī)患糾紛最好的方式之一。

缺點：盡管和解可以消除糾紛，但是由于此種方式是醫(yī)患雙方自行協(xié)商解決的，運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足，醫(yī)患雙方的和解有可能排斥了本應介入的衛(wèi)生行政布門和檢察機關對相關責任人的追究，從而使責任人逃避法律制裁。同時，所達成的協(xié)議沒有相應的法律約束力，任何一方都有可能發(fā)生反悔，容易導致更大的風險和重復成本。

二、衛(wèi)生行政布門調(diào)解解決我國衛(wèi)生行政布門是政府的一級職能布門，其職責主要是貫徹實施政府的衛(wèi)生方針政策，保障人民的健康，因此衛(wèi)生行政布門參與處理解決醫(yī)療糾紛是由其職責所決定的，當醫(yī)療機構(gòu)和患者單獨協(xié)商不能達成協(xié)議時，可以由當?shù)匦l(wèi)生行政布門調(diào)解協(xié)商解決。2023年9月1日，_頒布了《醫(yī)患事故處理條例》，把衛(wèi)生行政布門調(diào)解作為解決醫(yī)療糾紛的必經(jīng)程序，即發(fā)生醫(yī)療糾紛后，必須先經(jīng)過衛(wèi)生行政布門的行政調(diào)解，否則不得提起訴訟，使衛(wèi)生行政布門的調(diào)節(jié)成為醫(yī)療糾紛訴訟的前置程序。

優(yōu)點：通過_門調(diào)解解決醫(yī)療糾紛的優(yōu)點主要是：其一，快速方便。作為行業(yè)主管機關，衛(wèi)生行政布門所具有的專業(yè)認知能力是其他糾紛解決機制所不具有的；其二，節(jié)約費用。

衛(wèi)生行政布門解決醫(yī)療糾紛是職權行為，費用較低甚至不產(chǎn)生費用；其三，效力較強。行政裁決一經(jīng)作出，就具有法律效力，具有強制性。

其四，對行政裁決的不服，可以通過行政復議或訴訟再次進行解決。缺點：根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，衛(wèi)生行政機關調(diào)解醫(yī)療糾紛是以醫(yī)學會作出的醫(yī)療事故鑒定結(jié)論為依據(jù)，醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故技術鑒定專家主要來自醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療事故鑒定因所謂醫(yī)醫(yī)相護“既當運動員又當裁判員”而導致患方對其醫(yī)療事故技術鑒定的結(jié)論難免產(chǎn)生質(zhì)疑，因為衛(wèi)生主管布門與醫(yī)療機構(gòu)的特殊關系，在處理該類糾紛中無論是機構(gòu)或過程都難以使病人滿意。

因此，衛(wèi)生行政機關根據(jù)醫(yī)療事故技術鑒定結(jié)論提出的調(diào)解意見有時難以得到患方的信服，難以成功解決醫(yī)療糾紛。三、民事訴訟方式解決當衛(wèi)生行政布門也不能成功調(diào)解時，醫(yī)療糾紛可以通過司F途徑來解決，即發(fā)生民事訴訟。

一般來說，人民法院在審理醫(yī)療糾紛前，都要勸雙方進行調(diào)解，并以法官身份提供第三者的幫助，稱之為司F調(diào)解。醫(yī)患糾紛經(jīng)司F調(diào)解仍不能解決糾紛，法官不得不進行司F裁決，以國家強制力為保障解決糾紛，這是醫(yī)患糾紛解決的最后方式。

優(yōu)點：通過訴訟解決醫(yī)療糾紛，是以國家強制力手段解決，其程序應是最公正的，最具有嚴肅性和約束力，民事訴訟是解決醫(yī)患糾紛的最后一道防線，是不能被推翻的最后的解決方式。缺點：訴訟成本高、程序復雜、效率低，消耗大量的國家司F資源及醫(yī)患雙方的經(jīng)濟和精神資源。

更重要的是，醫(yī)療行為的專業(yè)性和復雜性，決定了醫(yī)療糾紛不宜以訴訟為主要解決方式。由于醫(yī)生是一項技術含量很高的職業(yè)，非經(jīng)專業(yè)訓練難以對專業(yè)問題得出客觀科學的評價，而絕大多數(shù)法官醫(yī)學知識缺乏，對有關證據(jù)的效力和訴訟進程難以把握，使醫(yī)療糾紛的定性和處理困難，相對于其他類型案件的審理顯得蒼白無力，而其裁決的結(jié)果未必令雙方均滿意，所以其社會效益和社會價值并非最佳。

（四）其他解決途徑（仲裁）除了以上三種較為傳統(tǒng)的解決方式，醫(yī)療糾紛還有其他解決途徑，如第三方支持下協(xié)商解決（下一章將討論）、仲裁等。由于仲裁員選任的特殊性，即可以有法律專家又可以有醫(yī)療專家共同組成仲裁庭處理糾紛，兩個專業(yè)的結(jié)合使糾紛解決更具效率，但是目前我國醫(yī)療糾紛仲裁的案例并不是很多。

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第8篇

1、發(fā)生醫(yī)療糾紛后，作為患方當事人應首先依法向醫(yī)方申請復印客觀病歷(門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及_衛(wèi)生行政布門規(guī)定的其他病歷資料)。

2、由患者或其家屬提供一份詳盡的自述材料，對患者就診情況和其認為院方診療行為存在的過錯予以說明。

3、患者或其家屬攜帶本人身份證到**達公司免費咨詢。經(jīng)過咨詢?nèi)舭l(fā)現(xiàn)病案中存在疑問，即可申請進行“醫(yī)療技術咨詢初步分析”。

4、當初步分析結(jié)果基本確定醫(yī)方存在醫(yī)療問題時，當事人便可申請進入醫(yī)療技術咨詢細化分析程序，由公司出具《醫(yī)療技術咨詢細化分析意見書》;如果初評結(jié)果確定醫(yī)方無過錯，公司將不再建議您申請進行細化分析。細化分析將由不少于3位的相關?？浦魅吾t(yī)師級臨床醫(yī)學專家多角度綜合性地對醫(yī)療爭議焦點進行翔實分析，然后聘請與案例相關科室的專家組織聽(論)證會，最終得出結(jié)論。如果細化分析結(jié)論認為醫(yī)方無責，將全額退還細化分析費用。

5、當細化分析認定醫(yī)方存在問題有相應責任時，公司即可接受您的委托進入糾紛調(diào)解程序。公司自受委托之日起，將依據(jù)委托調(diào)解協(xié)議中約定的索賠金額及調(diào)解完成期限履行合同。如果調(diào)解失敗，公司實行一站式服務，免費代理當事人向人民法院提起訴訟，直到案件了結(jié)為止。

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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文第9篇

醫(yī)療事故和解協(xié)議書范本

甲方：_______________（醫(yī)療機構(gòu)）

乙方：_________________（患方）

甲乙雙方根據(jù)《處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：

一、患者基本情況：

1、排除了對責任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴格堅持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權益關系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，，但其卻也常常排斥了本應介入的公權力機關對相關責任人的追究。這一問題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責任、行政責任和刑事責任的競合，在發(fā)生競合情況下，當事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政布門和檢察機關對相關主體的責任追究，從而使責任人逃避法律制裁。實踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機關和檢察機關職權范圍內(nèi)的事項不適用和解。

2、通過和解解決醫(yī)療糾紛的菊限性還表現(xiàn)在其他方面：

(1)運作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。

(2)和解協(xié)議效力不足也容易導致更大的風險和重復成本。

因此，在通過和解解決醫(yī)療糾紛的時候，應一方面鼓勵醫(yī)療糾紛當事人采用要式和解協(xié)議，并通過公證或擔保等形式以加強和解協(xié)