死亡賠償訴求書范文(必備3篇)

第第頁死亡賠償訴求書范文(必備3篇)原告XXX的原配偶XXX因交通事故已于2023年1月19_亡。XX保險公司（XX支公司）向受害人近親屬理賠賠償款元。因XXX，XXX，XXX之間對于共有死亡賠償款一直未協(xié)商一致，該賠償款一直不能領(lǐng)取。死亡賠償金分割在同一順序中原則上應(yīng)按照與受害人共同生活的親密程度、依賴程度，生活來源、賠償權(quán)利人的生活狀況等因素進行合理分割，確定各自的份額。原告XXX與受害人共同生活，對受害人形成生活依賴；相互扶持共同度過晚年。在失去配偶XXX后，因XXX已是73歲的老人，不具有勞動能力，且沒有固定生活來源，特向貴院具狀起訴，請求貴院依法判如所訴。

XX縣人民法院

具狀人：

年月日

死亡賠償訴求書范文第2篇

甲方：

乙方：（身份證號碼：），系死者之妻

（身份證號碼：），系死者之女

（身份證號碼：），系死者之子

（身份證號碼：），系死者之

（身份證號碼：），系死者之

鑒于：于年月日分時分在前往甲方積家御景項目上班途中突發(fā)心肌梗塞，經(jīng)搶救無效死亡?，F(xiàn)代表死者工作單位的甲方和代表死者親屬的乙方（系死者的配偶、父母、成年子女）就死亡待遇等問題的處理達成如下協(xié)議：

一、乙方屬于非因工死亡，甲方根據(jù)有關(guān)規(guī)定以及自愿原則向乙方支付一次性撫恤金、一次性困難補助費以及死者喪葬費等其他全布費用。上述費用共計人民幣萬元（大寫：萬元），甲方在20xx年月日前一次性支付。乙方應(yīng)提供相關(guān)資料、證件并積極配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)，涉及的`賠付費用已包含在上述費用總額中。

二、本協(xié)議系甲、乙雙方真實意思表示，屬于雙方就死亡事件終結(jié)性處理方案，乙方自愿放棄申請工傷、仲裁、訴訟及其他權(quán)利。乙方收到上述款項后，乙方承諾不再以任何理由和方式向甲方以及甲方的分包單位主張任何權(quán)利和法律責(zé)任。同時，本協(xié)議履行后雙方也不存在任何其他有關(guān)死者勞動關(guān)系的爭議或其他未了事項。

三、此協(xié)議一式兩份，雙方簽字或蓋章后生效，并具有同等法律效力。

甲方：

乙方：

見證人：

死亡賠償訴求書范文第3篇

你好，對于你提出的工傷死亡賠償金起訴狀可以參考下面的內(nèi)容，甲方：×xxx公司法定代表人：×，職務(wù)：×乙方：1、×，×之妻。身份證號碼：?。2、×，×之子，身份證號碼：?。3、×，×之父。身份證號碼：?。4、×，×之母。身份證號碼：?。乙方×之夫×系甲方工人，因工作原因于xxxx年x月x日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于xxxx年x月xx_亡。Xx，性別，歲，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxx，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：XX，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；母親：XX，年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；配偶：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；子女：年齡：xx歲，出生日期：xxx年xx月xx日，家庭住址：；為妥善解決×死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《_勞動法》、《工傷保險條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照《工傷保險條例》甲方應(yīng)依法支付的全布費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項權(quán)利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于xxx工傷死亡所產(chǎn)生的各項權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府布門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全布款項。二、付款方式和期限：甲方于xxxx年x月xx日前支付乙方全布賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，xxx人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。三、違約責(zé)任：1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通費、通訊費、律師費等。3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認(rèn)其為xxx的全布直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。四、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。甲方(簽章)：乙方簽字：年月日年月日

以上關(guān)于工傷