護(hù)理不良事件模板2023年7-13-16

XX護(hù)理單元2022年不良事件目錄序號(hào)發(fā)生日期患者姓名年齡性別住院號(hào)事件名稱典型案例12022.2.29張三25男XXXXXX糖尿病酮癥酸中毒昏迷病人骶尾部出現(xiàn)2期壓力性損傷√22022.4.8李四72女XXXXXX院外帶入骶尾部2期壓力性損傷32022.5.8王一一45男XXXXXX患者情緒改變，自行拔出胃管42022.6.25孫二78男XXXXXX跌倒√XX護(hù)理單元不良事件討論記錄事件題目發(fā)生時(shí)間（時(shí)間具體到分鐘）發(fā)生地點(diǎn)上報(bào)人系統(tǒng)上報(bào)時(shí)間（時(shí)間具體到分鐘）通知護(hù)士長人員及時(shí)間（時(shí)間具體到分鐘）患者基本信息（患者姓名、性別、年齡、主要診斷、入院/入科時(shí)間）討論時(shí)間（時(shí)間具體到分鐘）討論地點(diǎn)主持人事件經(jīng)過要求：1.需寫明患者的基本信息：包括患者姓名、性別、年齡，入院/入科日期、主要診斷、與本次事件發(fā)生有關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、陽性化驗(yàn)檢查結(jié)果等2.詳細(xì)描述事件發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生，，同時(shí)利用“敘事時(shí)間表”、“時(shí)間表”、“時(shí)間序列表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。利用“腦力激蕩法”、“書面腦力激蕩”、“名目團(tuán)體法”、“差異分析”等工具來確認(rèn)要討論的問題討論分析發(fā)言人（討論過程應(yīng)多人發(fā)言，職稱從低到高，并記錄發(fā)言人職稱，最后護(hù)士長針對(duì)大家的發(fā)言進(jìn)行總結(jié)或補(bǔ)充，包括對(duì)原因分析及整改措施進(jìn)行總結(jié)匯總，若一頁不夠，可以寫到下一頁。）知識(shí)拓展：案例分析需注意的要點(diǎn)主要有：（1）重視討論前案例的閱讀與思考（2）相關(guān)知識(shí)、文獻(xiàn)學(xué)習(xí)（3）圍繞案例的中心線索，切人主題（4）注意案例材料中深層次信息發(fā)掘（5）分析結(jié)論要有客觀依據(jù)（6）討論要有深度與廣度（7）注意記錄學(xué)習(xí)心得。追蹤記錄（包括科室護(hù)士長和片區(qū)護(hù)士長追蹤，追蹤次數(shù)視追蹤情況而定）追蹤時(shí)間追蹤人追蹤人職稱追蹤結(jié)果參加人員參加人員簽到表（護(hù)理人員）層級(jí)姓名簽名備注備注的內(nèi)容為討論人員的職稱，如護(hù)士長、總帶教、核心質(zhì)控員等，若為自學(xué)人員，請(qǐng)?jiān)趥渥⒆⒚髯詫W(xué)，并填寫自學(xué)的時(shí)間并簽名N1張三張三總帶教N(yùn)2李四產(chǎn)假N3張玲張玲護(hù)士長N3李芳值班2022.07.11自學(xué)李芳……參加人員簽到表（相關(guān)人員）科室姓名職稱簽名備注本科室李強(qiáng)主治醫(yī)師李強(qiáng)特檢科張三技師張三副主任藥學(xué)部李四主任藥師李四主任……XXXXXXX護(hù)理單元典型不良事件討論分析題目：XXXX不良事件分析一、事件經(jīng)過要求：1.需寫明患者的基本信息：包括患者姓名、性別、年齡、入院/入科日期、主要診斷、與本次事件發(fā)生有關(guān)的現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、陽性化驗(yàn)檢查結(jié)果等。2.詳細(xì)描述事件發(fā)生始末（包括人、時(shí)、地、如何發(fā)生，，同時(shí)利用“敘事時(shí)間表”、“時(shí)間表”、“時(shí)間序列表”等工具來確認(rèn)事件發(fā)生的先后順序。利用“腦力激蕩法”、“書面腦力激蕩”、“名目團(tuán)體法”、“差異分析”等工具來確認(rèn)要討論的問題。二、原因分析（一）分析方法選擇1.不良事件常用的分析模型：瑞士奶酪模型、Vicent患者安全因素框架、SHEL、EDIT等。2.不良事件常用的分析方法：根本原因分析法（RCA）、失效模式、效用分析等。3.不良事件常用的分析工具：五問法、魚骨圖、流程圖等。（二）要求：選擇合適的分析方法及工具進(jìn)行不良事件原因分析，將根本原因/主要原因進(jìn)行歸納小結(jié)。示例（一）采用五問法/魚骨圖法進(jìn)行原因分析附五問法流程圖或魚骨圖（二）原因分析小結(jié)三、整改措施采用PDCA方法針對(duì)根本原因/主要原因制定整改措施。示例采用PDCA方法制定整改措施P（計(jì)劃階段）1.……2……3……D（實(shí)施階段）1.……2……3……C（檢查）1.……2…….3…….A.（小結(jié)）1.……2…….3…….四、追蹤評(píng)價(jià)（一）總體要求1.追蹤評(píng)價(jià)內(nèi)容包括本次事件的影響；相關(guān)人員對(duì)此次事件的熟知情況；新修訂的制度、流程掌握及執(zhí)行情況以及修訂的背景；舉一反三，有無違反以“患者為中心”的服務(wù)理念事件。2.追蹤評(píng)價(jià)方法（1）病例個(gè)體追蹤：如患者追蹤，即通過患者個(gè)案追蹤地圖實(shí)現(xiàn)著重檢查。（2）系統(tǒng)追蹤：對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，如質(zhì)量指標(biāo)應(yīng)用。3.若不良事件給患者造成傷害，則采用病例個(gè)案追蹤法；如同時(shí)有制度、流程、標(biāo)準(zhǔn)等的修訂，則一并使用系統(tǒng)追蹤法。若未對(duì)患者造成傷害，則使用系統(tǒng)追蹤法。（二）護(hù)理單元追蹤建議各護(hù)理單元對(duì)本科室發(fā)生的所有不良事件進(jìn)行追蹤，建議第一次追蹤在不良事件發(fā)生后五天內(nèi)完成，若需要后續(xù)追蹤，則納入周計(jì)劃持續(xù)追蹤，月度內(nèi)完成全部追蹤落實(shí)，追蹤頻次視不良事件追蹤情況而定，要求追蹤率100%。（三）片區(qū)護(hù)士長追蹤片區(qū)護(hù)士長對(duì)所轄片區(qū)典型不良事件進(jìn)行追蹤檢查并記錄，建議第一次追蹤在不良事件發(fā)生后一周內(nèi)完成，若需要后續(xù)追蹤，則納入質(zhì)控計(jì)劃，季度內(nèi)完成全部追蹤落實(shí)，追蹤頻次視不良事件追蹤情況而定，要求追蹤率100%。1.查看病區(qū)不良事件管理檔案，了解不良事件管理記錄是否完善；各個(gè)環(huán)節(jié)的執(zhí)行情況；原因查找是否正確；改進(jìn)措施是否具體可行等。2.與相關(guān)人員進(jìn)行溝通：了解不良事件的管理過程。通過與護(hù)士交談，了解不良事件討論的實(shí)施情況；參與者意見是否如實(shí)反映；各項(xiàng)改進(jìn)措施是否實(shí)施等。通過與住院患者、家屬及陪護(hù)人員進(jìn)行交流，詢問患者的住院感受，從中了解系統(tǒng)改進(jìn)的執(zhí)行情況。3.與管理者進(jìn)行溝通：了解不良事件管理過程中需要幫助解決的問題，及時(shí)予以指導(dǎo)，對(duì)于理解上的偏差及時(shí)進(jìn)行糾正；詢問各項(xiàng)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況，并了解實(shí)施改進(jìn)措施后的效果。4.四查看相關(guān)資料：包括護(hù)理記錄、流程制度、護(hù)士學(xué)習(xí)筆記等，了解各項(xiàng)具體措施的實(shí)施情況。（四）護(hù)理部追蹤（督導(dǎo)檢查組：安全組）主要選擇典型案例、重大不良事件及對(duì)患者造成傷害的事件追蹤系統(tǒng)改進(jìn)情況及有效性，建議第一次追蹤在不良事件發(fā)生后一周內(nèi)完成，若需要后續(xù)追蹤，則納入質(zhì)控計(jì)劃，半年內(nèi)完成全部追蹤落實(shí)，追蹤頻次視不良事件追蹤情況而定。在追蹤過程中，檢者除查看資料外，還要與相關(guān)人員進(jìn)行交流，從多個(gè)視角考查各個(gè)環(huán)節(jié)的實(shí)施質(zhì)量。發(fā)現(xiàn)的問題當(dāng)面指出并予以指導(dǎo)，共性問題護(hù)理部進(jìn)行討論分析后在護(hù)土長例會(huì)上進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享。對(duì)追蹤檢査發(fā)現(xiàn)的問題納下一個(gè)月的檢查范疇，直至問題改善為止。五、附錄附錄：包括科室新修訂的制度、流程、人員培訓(xùn)照片、考核結(jié)果及分析XXXX年X月X日XXXX護(hù)理單元XXXX年季度/半年/全年護(hù)理不良事件分析一、總體情況舉例：XXXX年季度/半年/全年護(hù)理人員上報(bào)的護(hù)理相關(guān)不良事件共XX起，占前三位的主要不良事件為：XXXX事件（XX例，XX%），三類主要事件占全部護(hù)理不良事件的XX%。（建議采用柱狀圖/餅狀圖等形式分析）二、當(dāng)班護(hù)士工作年限統(tǒng)計(jì)舉例：通過統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)……（建議采用餅狀圖等形式分析）三、患者損傷結(jié)局舉例：XXXX年季度/半年/全年患者損傷等級(jí)為無傷害XX例（XX%），輕度XX例（XX%），中度XX例（XX%），無法判定傷害XX例（XX%），接近失誤XX例（XX%），其他XX例（XX%）。（建議采用柱狀圖/餅狀圖等形式分析）四、主要不良事件發(fā)生時(shí)段分布舉例：據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，占不良事件發(fā)生時(shí)間段前XX位的是：…….由此可見……（建議采用折線圖等形式分析）五、主要不良事件發(fā)生原因與整改措施舉例（一）導(dǎo)管相關(guān)不良事件1.總體情況XXXX年季度/半年/全年管路不良事件共XX件，其中……（建議采用柱狀圖等形式分析）2.導(dǎo)管類型分布XXXX年季度/半年/全年，導(dǎo)管脫離主要集中在……（建議采用餅狀圖等形式分析）3.導(dǎo)管事件發(fā)生的時(shí)間段分析顯示……（建議采用折線圖等形式分析）4.導(dǎo)管事件發(fā)生原因具體分析（建議采用魚骨圖/五問法等方法分析）5.整改措施（根據(jù)原因制定整改措施）XXXX年X月X日特殊案例疊加追蹤分析、整改措施落實(shí)情況XXXX護(hù)理單元近X年XXXX不良事件統(tǒng)計(jì)序號(hào)發(fā)生日期患者姓名年齡性別住院號(hào)事件名稱12018.2.29張三25男XXXXXX患者跌倒不良事件22018.4.8李四72女XXXXXX患者跌倒不良事件32019.7.8王一45男XXXXXX患者跌倒不良事件42020.7.25孫二78男XXXXXX患者跌倒不良事件題目：XXXX不良事件分析一、原因分析（一）分析方法選擇1.不良事件常用的分析模型：瑞士奶酪模型、Vicent患者安全因素框架、SHEL、EDIT等。2.不良事件常用的分析方法：根本原因分析法